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Medwave 2012 Jun;12(5):e5429 doi: 10.5867/medwave.2012.05.5429

High risk pregnancyBernardita Donoso Bernales, Enrique Oyarzún Ebensperger

Se llama “de alto riesgo” al embarazo en el cual el pronóstico materno y/o fetal es potencialmente subóptimo en comparación a un embarazo normal.

Identificar al subgrupo de mujeres embarazadas que requiere de una mayor vigilancia y cuidado a consecuencia de presentar factores de riesgo claramente identificables, sea antes o durante el embarazo.

Control prenatal: Conjunto de acciones sistemáticas y periódicas destinadas a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbilidad o mortalidad materna o perinatal.

Consejo preconcepcional:

Es importante optimizar la salud materna antes de la concepción para mejorar el resultado perinatal. Esto es especialmente importante en algunos grupos de mujeres, como aquellas con enfermedades pregestacionales (por ejemplo diabetes, fenilcetonuria), deficiencias nutricionales (folatos) y exposición a teratógenos (alcohol, warfarina), en las cuales el cuidado preconcepcional ha mostrado reducir la morbimortalidad neonatal.

Evaluación del riesgo gestacional Valoración médica (historia general)

Edad materna

Antecedentes médicos

Diabetes mellitus

Hipertensión arterial crónica

Asma bronquial

Enfermedad tiroídea

Enfermedad tromboembólica

Antecedentes familiares

Enfermedades infecciosas

Rubeola

Toxoplasma

Hepatitis B

VIH

Estado inmunitario

Historia gineco-obstétrica

Valoración psicosocial

Hábitos nutricionales

Ejercicio

Tabaquismo

Abuso de alcohol

Entorno familiar y drogas

Riesgo laboral

MedicamentoEfecto teratogénicoMetotrexateMalformaciones del SNC y extremidadesIECAFalla renal, déficit de osificación del cráneoAnticolinérgicosIleo meconial neonatalDrogas antitiroídeas(propiltiuracilo y metamizol)Hipotiroidismo y gota fetal y neonatal, aplasia cutis (metamizol)CarbamazepinaDefectos del tubo neuralCiclofosfamidaMalformaciones del SNC y cáncer secundarioDanazolMasculinización del feto femeninoDietilbestrolCarcinoma vaginal, malformaciones del tracto genitourinario femenino y masculinoHipoglicemiantesHipoglicemia neonatalLitioAnomalía de EbsteinMisoprostolSecuencia de MoebiusAinesCierre ductus arterioso, enterocolitis necrotizanteParametadionaMalformaciones del SNC y facialesFenitoínaRCIU, déficits del SNCDrogas psicoactivasSíndrome de deprivación neonatalRetinoides sistémicosMalformaciones SNC, craneofaciales y cardiovascularesTetraciclinaAnomalías de huesos y dientesTrimetadionaMalformaciones del SNC y facialesTalidomidaDefectos en extremidades y otros órganosÁcido valproicoDefectos del tubo neuralWarfarinaMalformaciones del SNC y esqueléticas, síndrome de Dandy-Walker

1. Parámetros analíticos a las mujeres con deseo gestacional

Hemoglobina y hematocrito

Grupo sanguíneo y factor Rh

Glicemia

Sedimento de orina

Serología

Rubéola

Sífilis

Varicela

Toxoplasma (no hay acuerdo)

Citología

2. En mujeres de riesgo

Virus hepatitis B

VIH

Urocultivo

Cariotipo de los padres

Pesquisa de enfermedades genéticas

1. Diabetes: Complicaciones como

aborto espontáneo.

Malformaciones congénitas

Preeclampsia

Parto prematuro.

Con respecto a la medicación, el uso de hipoglicemiantes orales es controversial, siendo la recomendación vigente cambiarlos por insulina.

2. Hipertensión arterial:

El objetivo es normalizar la presión arterial antes de la concepción.

IECAS se deben cambiar por fármacos de seguridad establecida (ej. metildopa)

3. Asma:

El embarazo puede modificar la evolución del asma, sobre todo en pacientes con asma moderada o severa que podrían ver empeorados sus síntomas, particularmente en el último trimestre de gestación. Si es necesario se puede iniciar tratamiento con corticoides sistémicos (inhalatorios u orales), ya que su uso durante el embarazo es bastante seguro, especialmente al comparar con el daño que pueden causar al feto la hipoxemia o trastornos ácido-básico maternos.

4. Fenilcetonuria:

Las mujeres afectadas de fenilcetonuria deben iniciar, desde el período preconcepcional y durante la gestación, una dieta estricta exenta de fenilalanina para prevenir abortos espontáneos, malformaciones cardiacas congénitas, bajo peso al nacimiento, microcefalia y retraso mental en la descendencia.

5. Enfermedad tiroidea:

Tanto el hiper como el hipotiroidismo pueden afectar el resultado de la gestación. En particular, puede haber alteraciones del desarrollo neurológico fetal.

Las pacientes que sufren de enfermedad tiroidea deben monitorizar frecuentemente su función hormonal, ya que las dosis de medicamentos generalmente deben ser ajustadas durante el embarazo.

6. Epilepsia:

Tanto la enfermedad por sí sola, como los fármacos utilizados para su control son teratógenos comprobados, aunque parece que para la evolución del embarazo es más negativa la presencia de crisis epilépticas que los efectos adversos asociados a los medicamentos. No obstante, se debe mantener la dosis de medicación mínima que controle el riesgo de crisis epiléptica. Incluso algunos autores recomiendan retirar la medicación si en los dos o tres años previos no se han presentado crisis.

7. Enfermedad tromboembólica: Riesgo tromboembólico se incrementa durante el embarazo y el puerperio. Es de especial importancia retirar la medicación con anticoagulantes cumarínicos, por su potencial riesgo teratógeno e iniciar el tratamiento con heparina subcutánea antes de la concepción.

5. Estado inmunitario: la consulta preconcepcional es una buena oportunidad para revisar el estado inmunitario de la paciente y proceder a la vacunación que se precise.

VacunasIndicacionesVacunas de virus atenuados:

sarampión, rubeola, parotiditis, varicela, cólera oralEvitar gestación en los 3 meses siguientes a la vacunación.

Contraindicadas durante la gestación.Vacuna antitetánica y antidiftéricaSe puede indicar vacunación en consulta preconcepcional si corresponde.

Si existe gestación, vacunación en el segundo trimestre.Vacuna anti-influenzaEn período de campaña de vacunación o en período epidémicoVacunas de virus muertosNo contraindicada.

Peso:

Disminución de la fertilidad

Diabetes gestacional

Preeclampsia

Anomalías congénitas.

Cafeína:

>250 mg/día (3 tazas): Riesgo de infertilidad

>500 mg/día: Riesgo de aborto espontáneo

Consumo excesivo de café (más de 4 tazas diarias): Óbito fetal + disminución de peso al nacimiento

- Abuso de alcohol: el consumo excesivo de alcohol (28 a 56 g)

Síndrome alcohólico fetal

Muerte intrauterina

Retraso del crecimiento pre y postnatal

Bajo peso al nacer

Alteraciones del sistema nervioso central

Alteraciones conductuales.

- Tabaquismo:

Bajo peso al nacer

Parto pretérmino

Desprendimiento placentario

Muerte fetal

Abortos espontáneos

Infecciones del tracto respiratorio en el RN

-Cocaína:

Malformaciones génito-urinarias

Alteraciones cardiacas

Anomalías del Sistema Nervioso Central,

Alteraciones oftalmológicas

Alteraciones en las extremidades.

DOSIS Ácido fólico

0,4-0,8 mg/día en mujeres de bajo riesgo.

4 mg/día en mujeres de alto riesgo.

Identificación de los factores de riesgo materno-perinatal

Antecedentes obstétricosPrimípara precoz (<17 años)2Primípara tardía (>35 años)2Obesidad1Mayor de 40 años1Historia obstétricaInfertilidad2Aborto provocado2Aborto habitual3Mortalidad perinatal3Malformaciones congénitas2Bajo peso de nacimiento3SocioeconómicasExtrema pobreza2Analfabetismo1Consumo de alcohol, tabaco y drogas2Actividad laboral inadecuada1Ruralidad1NutricionalesDesnutrición materna3Obesidad2Patología pélvico-genitalCicatriz uterina previa2Pelvis estrecha2Patología genital3Patología médico-obstétricaSíndrome hipertensivo3Colestasia intrahepática3Rh negativa sensibilizada3Hemorragia 1ª mitad del embarazo2Hemorragia 2a mitad del embarazo3Edad gestacional dudosa2Embarazo prolongado3Rotura de membranas ovulares3Embarazo gemelar2Macrosomía fetal2Diabetes3Cardiopatías3Anemia2Amenaza parto prematuro3Enfermedades neuropsiquiátricas2