DIURÉTICOS

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FISIOLOGIA RENAL:

substâncias excretadas na urina são:

resultantes de uma filtração glomerular

reabsorção incompleta tubelurar

secreção tubular de ácidos e bases orgânicos

urina = (filtrado - reabsorvido) + secretado

parênquima renal= córtex + medula (do rim)

medula tem os túbulos renais

córtex tem os glomérulos

Glomérulo: cápsula de Bowman + vasos sanguíneos

arteríola aferente --> capilar --> arteríola eferente (normalmente é arteríola--> capilar --> vênula)

para manter um nível de pressão (PEF) no glomérulo para ocorrer a filtração glomerular

funcionam pela vasoconstrição e vasodilatação:

maior pressão: abre a entrada (vasodilatação da arteríola aferente) e fecha a saída (vasoconstrição da arteríola eferente)

menor pressão: fecha a entrada ( vasoconstrição da arteríola aferente) e abre a saída (vasodilatação da arteríola eferente)

SNA simpático e SRAA intrarrenal --> vasoconstrição

Óxido nítrico e prostaglandinas GE2 e GI2 --> vasodilatação

o que diminui a pressão: hipovolemia, sepse, hipotensão

o que aumenta a pressão: hipervolemia, hipertensão

diminui a pressão --> diminui a filtração --> insuficiência renal aguda

chega com pressão 55 --> filtra 15 e tem reação contrária das proteínas 30 (pressão coloidosmótica) --> sobra 10

tubulo contorcido proximal --> alça de henle --> tubulo contorcido distal --> ducto coletor

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FUNÇÕES DOS RINS:

- todos os componentes do plasma são filtrados, exceto as proteínas

Por que proteínas não são filtradas?

para manter a pressão colidosmótica

macromoléculas e têm carga elétrica

- 98% do filtrado glomerular é reabsorvido

- reabsorção fisiolótica de Na+ e K+ é realizado pela bomba Na+/K+ na membrana luminal basolateral

- participa da regulação do pH dos líquidos corporais (pode excretar urina ácida ou alcalina)

- fisiologicamente a urina é ácida devido a produção metabólica de CO2

- ajuda no equilíbrio ácido básico através da enzima anidrase carbônica:

CO2 + H2O --> H2CO3 --> H+ + HCO3-

age no ácido carbônico(H2CO3) --> bicarbonato (fica retido e participa do sistema tampão) + H+ (liberado na urina)

se excesso de bicarbonato (alcalose metabólica)= 2CO3--> H+ (é retido na corrente sanguínea) + bicarbonato (eliminado pela urina)

- controle da concentração de K+ (regulada pela excreção renal):

o K+ secretado para o túbulo renal sofre reabsorção tubular na alça de Henle e túbulo proximal

reação se dá pelo transportador Na+/K+ATPase

- moléculas orgânicas não aparecem no filtrado glomerular devido sua ligação à proteínas plasmáticas

- são secretadas para entro do túbulo contorcido proximal

- transporte se dá através de difusão passiva mediada por transportadores ou gradientes eletro-químicos

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FILTRAÇÃO GLOMERULAR:

- funcionalmente os glomérulos são semelhantes a outros leitos capilares

- diferenças:

o vaso eferente é uma arteríola e não uma vênula

a parte do transudato capilar, não reabsorvida pelos túbulos é eliminada do organismo

principal força determinante é a pressão hidrostática do leito capilar

a FG cessa quando a PAM é < 40mmHg

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REABSORÇÃO TUBULAR:

- FG média em adultos é de 100-120ml/min e o volume urinário médio é de 1,5L/dia

- reabsorção tubular depende de transporte ativo de:

eletrólitos e outros solutos

METABÓLITOS DO AC ARAQUIDÔNICO E A FUNÇÃO RENAL

fosfolipídeos ---> (fosfolipase As) ac. aracdônico --> :

5-lipoxig: leucotrienos

COX1: PGE2, PGI2 --> forma muco protetor gástrico, fluxo sanguíneo renal

COX2: PG, TX, FAP --> mediadores pró inflamatórios e coagulação/ agregação plaquetária

*COX 1 e 2: são inibidas por AINE's

aumento do fluxo sanguíneo

aumento da natriurese (contra indica o uso de AINE's

utilização de MAINE's

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DIURÉTICOS:

AÇÕES:

- ações diretas sobre as células do néfron modificando o conteúdo glomerular

- fora de uso:

xantinas: teofilina, cafeína

osmóticos: uréia

CLASSES:

inibidores da anidrase carbônica

diuréticos de alça

tiazídicos

poupadores de potássio

osmóticos

antagonistas da vasopressina

APLICAÇÕES TERAPEUTICAS:

anti-hipertensivo (hipertensão arterial sistêmica)

insuficiência cardíaca congestiva

acidente vascular encefálico (AVC)

insuficiência renal (para evitar como profilaxia mas a longo prazo pode desencadear insuficiência renal)

insuficiência hepática

hiperaldosteronismo

diabetes insípido

intoxicação por lítio (tem índice terapêutico pequeno/ pouco seguro)

edema

glaucoma

alcalose metabólica (reter potássio é como reter hidrogênio ajudando a compensar a alcalose)

CLASSIFICAÇÃO:

- Estrutura química: muito diversa

- Local de ação:

túbulo contorcido proximal: fracos

osmótios --> mannitol

inibidores da anidrase carbônica --> acetazolamide

segmento espesso ascendente da alça de henle:

diuréticos de alça

túbulo contorcidos distal final e ducto coletor:

tiazidicos

metolazona

*mecanismo de ação de todos: impede a reabsorção de algum

- Potência (FENa/fração de excreção de sódio):

alta eficácia (>15%)

Benzoatos sulfamídicos:

furosemida (lasix) (via endovenosa ou oral) (diurético de alça)

bumetanida (não tem no brasil)

média eficácia (5-10%)

Benzotiadazinas:

clortiazida

benzodiazida

hidroclorotiazida (anti-hipertensivo) (2x ao dia)

Heterocíclicos relacionados:

clotalidona (1x ao dia)

metolazona

indapamida

baixa eficácia (<5%)

Xantinas --> aminofilina

osmóticos --> manitol

polpadores de potássio --> espironolactona, amilorida

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DIURÉTICOS DE ALÇA:

Local: alça ascendente espessa de Henle

Ação:

inibe a bomba NA/K-2CL (assim não há a reabsorção de cloreto de sódio nem reciclagem do potássio)

inibindo parte do mecanismo de contra-corrente urinário

consequências: lúmen menos positivo --> favorece a excreção de magnésio e cálcio --> diminui volume sanguíneo (hipovolemia)

Fármacos:

flurosemida (lasix)

indicações terapêuticas:

edema agudo de pulmão (duplo mecanismo) (hiperidrata o paciente para aumentar a diurese//aumenta a pressão plasmática)

insuficiência cardíaca congestiva

hipertensão arterial sistêmica

edema na síndrome nefrótica

intoxicação/orvedose de drogas (associado a hiperidratação)

hiponatremia (associado a hidratação hipertônica) (aumento na carga de sódio + diurético = para o próprio organismo ajustar os níveis de sódio)

IRA oligúrica (controverso)

USOS:

aumento de sais e água

edema pulmonar agudo

ICC

cirrose hepática com complicação por ascite

insuficiência renal

EFEITOS COLATERAIS:

hipocalemia

alcalose metabólica

depleção de Ca++ e Mg+

hipovolemia

hipotensão

insuficiência renal (longo prazo)

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:

Digitálicos (digoxina, aumenta a força de contração mas diminui a frequência) (diminuição do nível de potássio potencializa os digitálicos)

antibióticos aminoglicosídeos (ototoxico) (potencializa os efeitos tóxicos sobre a audição --> surdez temporária ou zunidos)

cefalosporinas (aumento da nefrotoxidade)

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DIURETICOS QUE AGEM NO TUBULO DISTAL INICIAL: TIAZÍDICOS

tiazídicos (hidroclorotiazida, ciclopentazida) --> moderados

ação diurética moderadamente poderosa

agem inibindo o co transportador

absorção no TGI

excretados por secreção tubular

depleção de K+

ação diurética moderadamente poderosa diminui a excreção de ácido úrico/Ca++ (leva a um quadro de gota úrica, articular ou dermatológicoa) (tem um tropismo químico pelo líquido sinovial --> leva a um quadro inflamatório na articulação) --> contra-indicado para quem tem artrite

retenção de Ca++ (pode ocasionar cálculos renais)

aumentam a excreção de Mg++

AÇÃO:

inibir transportador de sódio/cloro no túbulo contorcido distal --> impede a reabsorção de cloreto de sódio --> diminui volume sanguíneo

FÁRMACOS:

Hidroclorotiazida (clorana)

Clortalidona (higroton)

Indapamida (natrilix)

USOS:

na hipertensão

insuficiência cardíaca (moderada)

edema grave (associado a diuréticos de alça)

EFEITOS INDESEJADOS:

diminuição do K+ plasmático

alcalose metabólica (pois elimina k+ e H+ vai junto)

aumento do ácido úrico plasmático (hiperurecemia)

hiperglicemia (reduz o potássio)

impotência sexual masculina

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:

reduz a ação dos hipoglicemiantes orais (aumento da glicemia)

digitálicos (usados no tratamento de arritimias e insuficiência cardíaca)

anfotericina B (mais efeitos hipocalemicos)

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POUPADORES DE POTÁSSIO:

Ação: antagonizam a aldosterona bloqueando canais de sódio no túbulo coletor

ESPIRONOLACTONA:

antagonista dos receptores da aldosterona --> bloqueia a ação da aldosterona que retém sódio --> sódio é mais excretado (levando a H20 junto) --> organismo em resposta retém potássio

ação diurética limitada

inibe a retenção de sódio pela aldosterona no túbulo distal

absorção no TGI

poupador de K+

pouco utilizado

o quanto os diuréticos de alça/tiazídico jogam fora é maior do que os poupadores (espironolactona) consegue conter --> não consegue converter a hipocalemia mas minimiza

LOCAL: bloqueia o receptor da aldosterona

TRIANTERENO E AMILORIDA:

eficácia diurética limitada

age nos túbulos e túbulos coletores

diminui a reabsorção de sódio

diminui excreção de K+

bloqueiam canais de sódio da aldosterona

poupadores de K+

moduretic= amilorida + hidroclorotiazida (moderado depletor de K)

LOCAL: canais de sódio da aldosterona

EFEITOS INDESEJADOS:

hipercalemia (alta K+)

acidose metabólica (quando o K + é retido o H+ também é retido)

erupções cutâneas

distúrbios gastrointestinais

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OSMÓTICOS:

Ação: aumenta a osmolaridade do ultrafiltrado (física)

Local: túbulo proximal e alça de Henle

Fármacos:

Manitol: administração via endovenosa (diurético fraco), via oral (como laxante)

farmacologicamente inertes (não são absorvidas, nem metabolizadas, quando eliminadas leva junto a água --> organismo retém sódio para tentar reter água)

Efeitos indesejados:

náuseas

vômitos

cefaléia

hipernatremia (pois perde H2O e diminui a excressão de sódio)

Usos:

profilaxia e tratamento da insuficiência renal aguda

diminuição da pressão intracraniana e do líq céfalorraquidiano

INIBIDORES DA VASOPRESSINA:

Ação: antagonizar receptores de vasopressina V1A e V2 (ADH)

Fármaco:

Tolvaptan (samsca) --> não utilizado no Brasil

Efeitos indesejados:

sede

poliúria

hipernatremia (alta de Na)

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INIBIDORES DA ANIDRASE CARBONICA:

fármacos: acetazolamida, diclorfenamida

local: túbulo proximal

acarretam aumento na excreção de bicarbonato acompanhado por Na+/K+ e H20

Usos:

redução da formação do humor aquoso (no tratamento de glaucoma)

tipos incomuns de epilepsia (pouco uso)

MEDICAMENTOS QUE ALTERAM O PH URINARIO:

alcalinizar o pH urinário facilita a excreção de drogas ácidas: aspirina, salicilatos, barbitúricos, citrato de Na+ ou K+

acidificar o pH urinário facilita a excreção de drogas alcalinas: cloreto de amônio