Erisipela

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Es una dermoepidermitis infecciosa de tipo agudo, causada generalmente por estreptococos, que afecta la dermis superficial y los vasos linfáticos subyacentes.

Clínicamente se distingue por una placa eritematosa, caliente, dolorosa y con un borde de progresión bien delimitado.

Mundial, con mayor incidencia en climas templados y húmedos.

Presenta una distribución bimodal: niños pequeños y adultos mayores (60-80 años).

En el pasado era más común en la cara; actualmente, el 80-90% de los casos ocurren en las extremidades inferiores.

Ligero predominio en mujeres.

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Clasificación

Aunque es una entidad única, se puede clasificar según su morfología o recurrencia:

Erisipela clásica (Eritematosa):

La forma más común.

Erisipela ampollosa o flictenular:

Presenta ampollas por el intenso edema dérmico.

Erisipela gangrenosa:

Evolución hacia la necrosis (raro, asociado a inmunocompromiso).

Erisipela recurrente:

Aparición de episodios en el mismo sitio (común en linfedema crónico).

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Etiopatogenia

El agente principal es el Streptococcus pyogenes (Estreptococo betahemolítico del grupo A). Otros agentes incluyen los grupos C, G y, con menor frecuencia, Staphylococcus aureus.

Puerta de Entrada:

El patógeno ingresa a través de una solución de continuidad (tiña pedis, úlceras, picaduras, heridas quirúrgicas).

Invasión Linfática:

A diferencia de la celulitis, la bacteria se propaga rápidamente por los vasos linfáticos de la dermis papilar.

Inflamación Aguda:

La liberación de exotoxinas bacterianas provoca una respuesta inflamatoria masiva, vasodilatación y edema marcado (que da el aspecto de "piel de naranja").

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Factores de riesgo

Linfedema:

Es el factor predisponente más fuerte (altera el aclaramiento bacteriano).

Insuficiencia Venosa Crónica:

Favorece el edema y la estasis.

Tiña Pedis:

Especialmente el intertrigo interdigital, que sirve como reservorio estreptocócico.

Comorbilidades:

Obesidad, diabetes mellitus, alcoholismo.

Cortes y heridas simples.

Eczemas.

Impétigo.

Varicela u otras erupciones cutáneas.

Acné.

Picaduras de mosquito.

Uña encarnada o cualquier otra lesión en la uña.

Micosis de la uña.

Uso de drogas intravenosas.

Quemaduras.

Mordeduras de animales.

Implantación de piercings

Además de las lesiones cutáneas, también hay otros factores asociados a un mayor riesgo de erisipela. Estos son:

Uso de corticoides.

Inmunosupresión.

Pacientes con edema crónico en las extremidades inferiores.

Mala circulación arterial en las extremidades inferiores.

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Cuadro Clínico

Morfología:

Placa eritematosa, edematosa, caliente, dolorosa y brillante. La piel está tensa.

Es casi siempre unilateral.

Se descama la región afectada sin dejar cicatriz.

Las lesiones inician su involución en 10 o 12 días.

Topografía:

Las extremidades inferiores se ven afectadas en el 70 80 % de los casos.

Los brazos y la cara son otros posibles focos de infección.

Bordes:

Nítidos y elevados, que permiten diferenciarla claramente de la piel sana circundante (Signo del escalón).

Color:

Rojo encendido (eritematoso).

Capa afectada:

Epidermis y dermis superficial.

La lesión aumenta de tamaño y pueden aparecer ampollas y no pocas veces, hay ulceraciones.

Signos y Síntomas

Pródromo: Inicio súbito con fiebre (>38.5°C), escalofríos, astenia, cefalea y vómitos (aparece horas antes de la lesión cutánea).

Dolor: Sensación de quemazón o ardor intenso.

Piel de naranja: Punteado cutáneo debido al edema que acentúa los orificios de los folículos pilosebáceos.

Adenopatía: Linfangitis y adenopatía regional dolorosa.

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Diagnóstico

El diagnóstico es 100% clínico.

La tríada diagnóstica es:

Fiebre de inicio súbito + Placa eritematosa + Bordes bien definidos.

Los cultivos de piel tienen un rendimiento bajísimo (<5%).

Los hemocultivos solo son positivos en el 5% de los casos.

Leucocitosis con neutrofilia.

Elevación de reactantes de fase aguda:

Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) y Proteína C Reactiva (PCR).

Ultrasonido Doppler:

Para descartar Trombosis Venosa Profunda (TVP), que es el principal diagnóstico diferencial.

Clasificación de Severidad (Escala de Eron)

Clase I: Sin signos de toxicidad sistémica ni comorbilidades descontroladas (Manejo ambulatorio).

Clase II: Paciente sistémicamente enfermo o con comorbilidades (Requiere observación o ingreso).

Clase III: Signos de sepsis o compromiso extenso (Ingreso hospitalario).

Clase IV: Síndrome de shock tóxico o fascitis necrotizante (Cuidados intensivos).

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Tratamiento

Medidas Locales

Reposo absoluto de la extremidad afectada.

Elevación del miembro: Por encima del nivel del corazón para reducir el edema.

Compresas húmedas: Con solución salina o solución de Burow para aliviar el dolor.

Tratamiento de la puerta de entrada: Curar la tiña pedis o úlceras es vital para evitar recurrencias.

Antibioticoterapia Sistémica

Casos Leves (Vía Oral)

Penicilina V 500 mg cada 6 horas por 10 - 14 días.

Cefalexina 500 mg cada 6 horas por 7-10 días.

Dicloxacilina 500 mg cada 6 horas por 7 - 10 días.

Amoxicilina 875 mg cada 12 horas

Cefadroxilo en dosis de 500 mg cada 12 horas o 1 g una vez al día.

Casos Moderados/Graves (IV)

Penicilina G Sódica 2-4 millones UI cada 4-6h. Hasta mejoría clínica.

Ceftriaxona 1-2 g cada 24 horas por 7 - 10 días.

Cefazolina 1 a 2 g IV cada 8 horas.

Alergia a Penicilinas: Eritromicina (500 mg c/6h) o Clindamicina (300 mg c/8h).

Corticoides:

Generalmente no indicados en la fase aguda, excepto en casos muy específicos para reducir el edema post-infeccioso.

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Complicaciones

Abscesos y Gangrena:

Por sobreinfección o retardo en el tratamiento.

Linfedema Secundario:

La erisipela destruye los vasos linfáticos, lo que predispone a nuevos episodios (círculo vicioso).

Linfangitis

Septicemia:

Diseminación hematógena.

Glomerulonefritis Posestreptocócica:

Complicación renal rara post-infección.

Celulitis

Cuando se trata de brotes repetitivos de erisipelas, la afección de los vasos linfáticos que al fibrosarse, originan estados elefantiásicos conocidos como elefantiasis nostra.

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Pronóstico

La fiebre suele ceder en 24-48 horas tras iniciar antibióticos.

Las lesiones cutáneas pueden tardar semanas en resolver por completo.

Recurrencia:

Hasta el 20% de los pacientes recaen.

En casos de más de 3 episodios al año, se indica profilaxis con Penicilina Benzatínica (1.2 millones UI cada 4 semanas por tiempo prolongado).