Tuberculosis cutánea

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Es una enfermedad infecciosa, crónica, granulomatosa que afecta la piel de forma primaria (inoculación externa) o secundaria (diseminación interna).

Es una manifestación extrapulmonar de la infección por Mycobacterium tuberculosis (o más raramente, M. bovis).

La mayoría de los casos son secundarios a una diseminación hematógena, linfática o por inoculación directa.

Ha tenido un repunte global debido a la pandemia de VIH/SIDA, la aparición de cepas multirresistentes (MDR) y la pobreza.

Más frecuente en países en desarrollo.

En México, el tipo más frecuente es la Escrofulodermia.

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Etiología

El agente principal es Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch).

Con menor frecuencia se observa M. bovis (por ingestión de leche contaminada) y, en casos excepcionales, por la vacunación con BCG.

Bacilo ácido-alcohol resistente (BAAR), aerobio estricto, de crecimiento lento.

Afecta cualquier órgano o tejido del cuerpo los más invadidos son:

Pulmones

Ganglios regionales

Pleura, bronquios

Laringe

Resistiendo a la invasión el

Miocardio

Músculo esquelético

Estómago.

Los demás tejidos tienen una susceptibilidad intermedia, entre ellos la piel

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Factores de Riesgo

Inmunosupresión (VIH, desnutrición, corticoterapia, uso de biológicos anti-TNF).

Hacinamiento y pobreza.

Diabetes Mellitus.

Profesiones de riesgo (médicos, veterinarios, carniceros).

Contacto estrecho con pacientes bacilíferos.

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Clasificación

La clasificación más aceptada se basa en la vía de llegada del bacilo y el estado inmunológico del huésped.

Tuberculosis Verdadera (Bacilo presente en la lesión)

Inoculación Primaria (Chancro tuberculoso): Exógena, en pacientes no infectados previamente.

Inoculación Secundaria (Reinfección):

Exógena (inoculación directa): Tuberculosis verrugosa.

Endógena (Extensión directa): Escrofulodermia y Tuberculosis orificial.

Endógena (Hematógena): Lupus vulgar y Tuberculosis miliar.

Tuberculosis debido a vacunación por BCG

Tuberculides (Reacción de hipersensitivity, bacilo ausente)

Liquen escrofulosorum (Tuberculide micronodular).

Tuberculide papulonecrótica.

Eritema indurado de Bazin (Tuberculide nodular profunda).

Tuberculides facultativas

Vasculitis nodular

Eritema nodoso

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Fisiopatología

La clave de la TBC cutánea es la interacción entre la carga bacteriana y la inmunidad mediada por células (linfocitos T):

Respuesta Th1 fuerte:

Pocos bacilos en la lesión (Paucibacilar), como en el Lupus Vulgar o la TBC Verrugosa.

Respuesta Th1 débil/Th2:

Muchos bacilos (Multibacilar), como en la TBC Miliar o la Escrofulodermia.

Hipersensibilidad:

Las tuberculides representan una respuesta inmunológica exagerada a antígenos distantes de un foco tuberculoso interno.

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Chancro Tuberculoso (Primoinfección)

Morfología:

Una pápula que se convierte en una úlcera de bordes socavados e indurados.

Topografía:

Zonas expuestas (cara, manos, rodillas).

Signo acompañante:

Complejo primario cutáneo (Úlcera + Linfangitis + Adenopatía regional).

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Escrofulodermia/TB colicuativa

Es conocida también como escrofulosis.

Es la forma más común en México.

Se presenta sobre todo en niños y jóvenes, y predomina en las áreas de población más desprotegida

Es tuberculosis secundaria a de ganglios, huesos y articulaciones, aunque en ocasiones el bacilo puede llegar por vía sistémica o linfática a la piel.

Morfología:

Nódulos profundos (gomas) que se torna eritematosa e infiltrada, que se reblandecen y se ulceran, dejando salir un material purulento espeso (caseum).

Cuando esto sucede ya otras lesiones semejantes han iniciado su evolución, y pronto toda la región se convierte en un plastrón endurecido, con los orificios fistulosos, nódulos, gomas, abscesos, fríos (sin dolor ni calor).

Forman fístulas y dejan cicatrices retráctiles ("en puente"), deformantes que impiden los movimientos según la topografía de la lesión. Cicatrización espontánea.

Ganglios infartados, no dolorosos, móviles.

Topografía:

Región cervical, axilar, supraclavicular e inguinal (sobre ganglios linfáticos afectados).

Unilateral o bilateral.

También puede presentarse en la región esternal, codos, rodillas, maléolos, donde el hueso está muy superficial, casi bajo la piel

Signo acompañante:

Complejo primario cutáneo (Úlcera + Linfangitis + Adenopatía regional).

Febrícula vespertina o fiebre franca, anorexia, adelgazamiento

NO EN POCAS OCASIONES SÍNTOMAS DE TUBERCULOSIS PULMONAR ACTIVA

Diagnóstico diferencial

Osteomielitis, coccidioidomicosis, actinomicosis cérvico-facial, micetoma y esporotricosis, adenopatías por piógenos, en fermedad de Hodgkin, brucelosis y otros procesos con adenopatías

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Tuberculosis verrugosa

Inoculación exógena en alguien con inmunidad previa.

A menudo inoculada en personas que manejan material contaminado como mozos anfiteatro, matanceros, carniceros, laboratoristas.

Morfología:

En el lugar de la inoculación aparece el llamado tubérculo anatómico

Placa/nódulo verrugoso, hiperqueratósica, de crecimiento centrífugo, a menudo rodeada por un halo eritemato-violáceo de tamaño variable circulares u ovales, bien limitadas.

Superficie siempre es áspera, con costras melicericosanguíneas, a veces pueden verse algunas pústulas en la superficie de las placas

En algunas placas se ve cicatrización central con crecimiento periférico y puede haber compromiso de los linfáticos superficiales y profundos de la región

Topografía:

Se localiza en partes distales de los miembros

Manos y pies. Algunas veces en las nalgas, con menos frecuencia aparece en otros sitios

También es factible que se produzca una estasis linfática que ocasiona edema y más verrugosidades.

Es semejante a la cromomicosis de la cual siempre debe diferenciarse por medio del laboratorio.

También es preciso hacer diagnóstico diferencial con la esporotricosis, placas de verrugas vulgares y linfaestasis verrugosa, la cual se debe casi siempre a erisipelas de repetición (elefantiasis nostra)

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Tuberculosis luposa/Lupus Vulgar

Es una afección de reinfección endógena, aunque también puede ser exógena.

Es más frecuente en niños y jóvenes

Morfología:

La lesión fundamental es el nódulo pequeño llamado lupoma

Placas eritemato-pardo-amarillentas que crecen lentamente, son escamosas, verrugosas, limitadas, circulares, de bien crecimiento periférico y cicatrización central, y con tendencia a la ulceración.

En el centro de la cara solían producir extensas y profundas destrucciones, la nariz tomaba el aspecto de “pico de loro”.

Maniobra de Diascopia/vitrapresión:

Al presionar con un portaobjetos, se observan nódulos amarillentos llamados "jalea de manzana" (lupomas).

Topografía:

Cara (dorso de nariz y mejillas/disposición en "mariposa") y puede afectar pabellones auriculares. Puede causar destrucción del cartílago nasal.

Puede haber localizaciones otras en miembros superiores o inferiores, incluso llega a afectar las mucosas nasal y conjuntival.

Las variedades ulcerosa y vegetante son ahora muy raras.

Debe diferenciarse de esporotricosis, epiteliomas espinocelulares, leishmaniasis (cuando está en el pabellón auricular), paracoccidioidomicosis (si afecta el centro de la cara) y de rinoescleroma.

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Tuberculosis miliar aguda

Es una forma rara y grave que resulta de la diseminación hematógena masiva del bacilo desde un foco visceral (generalmente pulmonar).

Solía presentarse en niños o jóvenes con tuberculosis avanzada y baja reactividad a los antígenos.

Ocurre en pacientes con anergia severa (inmunidad celular nula), frecuentemente en lactantes o adultos con VIH/SIDA avanzado.

Morfología:

Erupción súbita de pápulas diminutas (punta de alfiler), vesículas, nódulos rojizos, pústulas o lesiones purpúricas que pueden ulcerarse.

A veces ulcerados y cubiertos de costras en diferentes partes del cuerpo

Topografía:

Generalizada y simétrica en tronco y extremidades.

Signos y Síntomas:

Fiebre elevada, caquexia y afectación multiorgánica.

En esta variedad sí es posible encontrar bacilos en las lesiones

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Tuberculosis nodular profunda/Eritema Indurado de Bazin

Es una tuberculide (reacción de hipersensibilidad) que afecta la hipodermis.

Morfología:

Nódulos eritematosos, profundos y dolorosos.

Tienen una evolución crónica y tienden a la ulceración central con secreción de material caseoso.

En su involución dejan zonas atróficas deprimidas que deforman poco a poco las piernas

Color: Rojo-violáceo.

Capa afectada:

Hipodermis (paniculitis lobulillar).

Topografía:

Típicamente en la cara posterior de las piernas.

Casi exclusivamente en la cara posterior de las piernas, frecuentemente bilateral.

Población:

Mujeres jóvenes con problemas circulatorios (estasis venosa).

Los brotes se presentan sobre todo en invierno y mientras unas lesiones inician su evolución, otras están terminándola

Pueden producir estasis linfática, y con el tiempo cierto grado de elefantiasis.

Estas lesiones deben diferenciarse de las nudosidades del eritema nudoso, que son lesiones transitorias, también hipodérmicas y resolutivas de diversa etiología, y asimismo de otro tipo de vascularitis que pueden producir nódulos profundos debidos a fenómenos inmunológicos.

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Tuberculosis nódulo necrótica/Tuberculide Papulonecrótica

Tuberculide que afecta a pacientes con un estado inmunitario Th1 robusto (hiperérgicos).

Reacción inmunitaria contra detritos de bacilos que llegan a la piel por vía hematógena.

Aparece en personas jóvenes

Morfología:

La lesión es un pequeño nódulo que sufre una necrosis central

Pápulas eritematosas que desarrollan una necrosis central formando una costra negruzca.

Al desprenderse, dejan una cicatriz varioliforme (hundida).

Evolución: Aparecen por brotes sucesivos.

Topografía:

Superficies de extensión (codos, rodillas, glúteos) y pabellones auriculares.

Son asintomáticos y evolucionan por brotes, de tal manera que hay lesiones en diverso estadio de evolución

Cuando están en la cara pueden confundirse con lesiones de acné, foliculitis y las lesiones papulosas de la sífilis temprana.

PPD positivo

La biopsia muestra vasculitis leucocitoclástica con necrosis en cuña de la epidermis.

La forma micronodular o liquenoide es muy rara y por lo general pasa inadvertida, ya que se caracteriza por la aparición de nódulos de 1 a 2 mm que forman placas de aspecto folicular en las regiones lumbares u otras partes del tronco, son asintomáticas y pueden tomarse como lesiones de una queratosis pilar simple (aspecto de piel de gallina) o de lesiones de avitaminosis A (frinoderma).

Esta variedad se puede presentar en pacientes con tuberculosis colicuativa, por ello se le llamó “liquen de los escrofulosos”

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Tuberculosis papuloides de la cara/Lupus Miliar Diseminado

Históricamente considerada una tuberculosis, hoy en día algunos autores la debaten como una variante de rosácea granulomatosa, pero sigue clasificándose en textos clásicos de TBC.

Morfología:

Nódulos/Pápulas monomorfas, pequeñas (1-3 mm), de color rojo-pardo o amarillento.

Papuloides —es decir parecen pápulas, pero no lo son

Topografía:

Región periorbitaria, mejillas y mentón.

Diascopia:

Revela el nódulo en "jalea de manzana" (lupoma).

Entre estas formas raras se cuenta la variedad rosaceiforme de Lewandosky, que se asemeja a la rosácea con eritema intenso en la cara, telangiectasias y pequeños nódulos.

La forma llamada “lupus miliar” de Tilbury Fox, que se caracteriza por nódulos muy pequeños semejantes a los de la variedad nódulo necrótica, pero no llegan a producir las cicatrices varioliformes y la misma variedad nódulo necrótica que cuando sale en la cara se le conoce como acnitis por su semejanza a las lesiones del acné.

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Tuberculosis Orificial/TBC Ulcerosa

Forma muy rara producida por autoinoculación en pacientes con tuberculosis visceral avanzada.

El paciente exhala, defeca o micciona bacilos que infectan la mucosa periorificial.

Morfología:

Úlceras sumamente dolorosas, de bordes irregulares, "masticados" y fondo con gránulos de Trelat (pequeños puntos amarillos).

​​​​​​​Topografía:

Labios, lengua (TBC pulmonar), región anal (TBC intestinal) o meato urinario (TBC renal).

Criterio Clínico: Paciente con TBC sistémica conocida y úlceras mucosas persistentes.

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Tuberculosis por Vacunación BCG

Complicación derivada de la administración de la vacuna de bacilos atenuados (M. bovis).

Clasificación de las complicaciones:

Reacción local: Linfadenitis regional (escrofulodermia local).

Lupus vulgar post-BCG: Aparición de placas de lupus vulgar en el sitio de aplicación o a distancia.

Infección diseminada: Ocurre solo en pacientes con inmunodeficiencias combinadas graves (letal).

Morfología:

Placa verrugosa o nódulo que se fistuliza en el hombro (sitio de la vacuna).

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Diagnóstico Diferencial

Miliar

Varicela, Pitiriasis Liquenoide Aguda.

Orificial

Chancro sifilítico (no duele), Carcinoma espinocelular.

Existen otras micobacterias capaces de producir lesiones en la piel, como

M. ulcerans, que produce ulceraciones importantes

M. kansasii

M. marinum que produce el llamado granuloma de las piscinas y que presentan características de cultivo distintas que las de M. tuberculosis y el diagnóstico se haría sólo por los cultivos

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Diagnóstico

Criterios Diagnósticos

Epidemiológicos: Antecedente de TBC pulmonar o contacto con infectados.

Clínicos: Morfología sugestiva.

Prueba de Tuberculina (PPD)

Examen directo (BAAR):

Tinción de Ziehl-Neelsen. Generalmente negativo en piel (paucibacilar).

Cultivo (Gold Standard):

Medio de Löwenstein-Jensen. Es el estándar de oro, pero tarda de 4 a 8 semanas.

Histopatología:

Granuloma tuberculoso (Células epitelioides, corona de linfocitos y Células gigantes de Langhans con necrosis de caseificación central).

Es posible encontrarlo con dificultad en casos de tuberculosis colicuativa y ulcerosa, casi imposible en la luposa y verrugosa, y definitivamente nunca se encuentra en hiperérgicas

Prueba de Tuberculina (PPD):

Indica exposición, no necesariamente enfermedad activa.

Es positiva en formas paucibacilares y negativa en formas graves (anergia).

Se considera positiva con una induración ≥ 10 mm en población general, o ≥ 5 mm en pacientes con VIH o inmunosupresión.

PCR:

Muy sensible para detectar ADN de M. tuberculosis en tejido.

Estudio completo del paciente

Aunque por lo general la localización del bacilo tuberculoso en la piel no se acompaña de otras localizaciones, debe hacerse un estudio completo del paciente para investigar otros focos activos que pueden estar en pulmones, ganglios, riñones, ojos, etc.

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Tratamiento

El tratamiento es sistémico y debe ser estrictamente supervisado. Se utiliza el esquema acortado

En algunas formas como la TB verrugosa, el lupus vulgar, el escrofuloderma y el seudomicetoma con compromiso óseo deben emplearse medidas complementarias del tratamiento sistémico, tales como:

Cirugía

Criocirugía

Electrocoagulación

Radioterapia

Esquema de Tratamiento (Adulto de 60 kg)

Se divide en dos fases principales:

Intensiva

Rifampicina (600 mg) /estreptomicina (1 g) + Isoniazida (300 mg) + Pirazinamida (1500-2000 mg) + Etambutol (1200 mg)

Diaria (Lunes a Sábado) por 2 meses (60 dosis)

Mantenimiento

Rifampicina (600 mg) + Isoniazida (800 mg)

3 veces por semana por 4 meses (45 dosis)

Piridoxina (Vitamina B6):

Se debe dar 10-25 mg/día para prevenir la neuropatía periférica por Isoniazida.

Criterios para suspender:

Solo ante toxicidad hepática grave (elevación de transaminasas >5 veces el valor normal).

En formas óseas o del SNC, el tratamiento puede prolongarse hasta 12 meses.

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Complicaciones

La más grave es la estenoesclerosis (cicatrices que limitan el movimiento) en la escrofulodermia

Desfiguración facial/destrucción cartilaginosa (Lupus vulgar).

Carcinoma espinocelular sobre cicatrices antiguas (Lupus vulgar).

Diseminación hematógena a órganos vitales.

Elefantiasis (linfedema crónico por destrucción de ganglios).

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Pronóstico

Es bueno si se completa el tratamiento.

La mayoría de las lesiones cutáneas regresan dejando cicatrices atróficas o hipertróficas.

El pronóstico de las tuberculides depende del control del foco infeccioso primario.