Endocarditis infecciosa

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Cualquier microorganismo puede ocasionar endocarditis infecciosa, son los estafilococos, los estreptococos y enterococos los responsables de la mayoría de los casos. Saureus supone la etiología mas frecuente. Los SCN y particularmente Sepidermis son los agentes mas comúnmente implicados en la endocarditis protésica precoz, periodo que incluye el primer año transcurrido desde la cirugía. En pacientes usuarios de drogas por via parenteral el microorganimo mas frecuente es Saureus. Los estreptococos del grupo viridans son la causa mas común de endocarditis subaguda; dentro de ellos, los componentes del estrepococo anginosus presentan mas tendencia a formar abscesos en anillo. La endocarditis por estreptococo gallolyticus que aparece implicado en torno al 6% de los casos afecta fundamentalmente a ancianos y en mas del 30% de las ocasiones, se asocia a un carcinoma colorrectal o adenoma velloso ocultos, por lo que se recomienda la realzacion de una colonoscopia en estos pacientes. Los enterococos representan 5-10% de todas las endocarditis y afectan fundamentalmente a varones ancianos tras manipulaciones gastrointestinales o genitourinarias. Los bacilos gramnegativos son poco frecuentes como agentes de endocarditis; pseudomonas y serratia son responsables de algunos casos n pacientes UDPV.

Los gérmenes integrados en el grupo HACEK, Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Aggregatibcter actinomycetemcomitans, Cardiobcterium hominis, Eikenella corrodens y Kngella kingae, pueden ser causa de endocarditis infecciosa con hemocultivo negativo, ya que precisan medios de cultivo enriquecidos e incubaion prolongada. Suelen tener un curso subagudo y producir es vegetaciones, que pueden dar lugar a fenicos a distancia e insuficiencia cardiaca congestiva. Coxiella y Brucella son gérmenes productores de endocarditis con hemocultivos negativos, suelen afectar a la valvula aortica y con frecuencia precisan cirugía para su tratamiento. Otros microorganismos implicados en endocarditis con hemocultivos negativos son Bartonella quintana, agente productor de la fiebre de las trincheras, particularmente descrita en alcoholicos indigentes. Legionella causa ndocarditis protésica y se adquiere durane la cirugía, Tropheryma whippei, causante de endocarditis insidiosa afebril y los denominados estreptococos nutricionalmente variantes, que requieren de medios de cultivo específicos enriquecidos con clorhidrato de piridoxal,

Los hongos son causa rara de endocarditis suelen presentarse en UDVP, pacientes con nutrición parenteral prolongada, antibioterapia de amplio espectro o dispositivo intravasculares, Calbicans y Cparapsilosis constituyen los agentes mas habitualmente implicados. Se caracterizan por una presentación subaguda y originan grandes vegetacionesLa endocarditis trombotica no bacteriana, marantica o Libman-Sacks constituye una causa poc frecuente de embolismosstemico cuya presencia suele asociarse a enfermedades malignas y estados de hipercoagulabilidad. Su sustrato histológico consiste en la presencia de un trombo esteril adherido al endocardio valvular, formado por acumulos de fibrina y plaquetas con alto potencial emboligeno.

En el desarrollo de una edocarditis infecciosa

Presencia de daño endocardico, bien en forma de valvulopatia revia habitualmente reumática, bien lesión directa de un microorganismo sobre un endocardio previamente no dañado. Debe recordase que hasta el 50% de los casos de endocarditis acontecen en pacientes sin historia via de enfermedad valvular.

Agregado fibrinplaqueario depositado sobre el endocardio dañado. Este agregado fibrioplaquetario es el el lugar de anclaje de los microorgansos cuando se desarrolla una bacteriemia.

Invasión bacteriana del agregado fibrinoplaquetario endocardiaco en el curso de una bacteriemia. La capacidad de invasión no es igual en todos los microorganismos, resultando mayor en los cocos positivos por la presencia de sustancias adherentes en su capsula; por este motivo los bacilos gramnegativos no causantes frecuentes de endocarditis infecciosa.

Por otra parte, no todas las cardiopatías facilitan de igual manera la producción de una endocarditis infecciosa. Aquellas situaciones en las que se producen insuficiencias valvulares o comunicaciones entre cámaras de presión elevada y baja, son situaciones ideales para la producción de endocarditis, puesto que el refluj de sangre desde la cámara de alta presión hacia la de baja presión facilita el deposito de los microorganismos dobre la cámara de baja presión. Por tanto situaciones tales como las insuficiencias valvulares o la comunicación interventricular constituyen cardiopatías de elevado riesgo de endocarditis infecciosa, mientras que sitaciones como la estenosis mitral pura o la comunicación interauricular son situaciones de menor riesgo. Ademas de las valvulopatias reumáticas, las valvulopatias degenrativas , las cardiopatías congénitas, el prolapso mitral cuando se asocia a insuficiencia y la miocardiopatía hipertrófica facilitan la producción de endocarditis infecciosa si bien constituyen situaciones de bajo riesgo. El riesgo de infección de infección de las proteesis es mayor durante los 6 primeros meses para disminuir posteriormente y es similar para dispositivos mecánicos y bioprotesis.

Segunla intensidad de las manifestaciones clínicas y su duración, se suele hablar de aguda y subaguda. Generalmente las ndocarditis agudas aparecen como consecuencia de infecciones por gérmenes agresivos, el mas frecuente Saureus, no precisan necesariamente de la existencia de una cardiopatis o valvulopatia previa son rápidamente destructivas y sin tratamiento mortales en menos de 6s.Son las que producen embolias sépticas con mas frecuencia, Es muy sugestiva de endocarditis la presencia de fierbe sin foco y soplo de nueva aparición de insuficiencia valvular. Las endorcaditis subagudas suelen estar causadas por gérmenes menos destructivos, estreptococo del grupo viridans, que asientan en valculas con patología previa y persisten durante mas de 6s no suelen embolizar y en pocas ocasiones se puede recoger el antecedente de una manipulacion dentaria previa, se ha comprobado que la mayor parte de las bacteriemias transitorias que pueden ocasionar una endocarditis sobre una valvulopatia predisponente se ocasionan en el seno de procedimientos cotidianos como el cepllado de dientes. Debe sospecharse la presencia de endocarditis infecciosa:

Paciente con fiebre sin focalidad infecciosa aparente.

Paciente febril con soplo cardiaco

Paciente con fiebre y fenómenos embolicos o lesiones cutáneas sugestivas de endocarditis.

Aunque el soplo suele ser el signo mas caracteristico de la endocarditis hay que tener en cuenta que la presencia de fiebre, producir un estado hiperdinamico en la circulacion sanguínea puede dar lugar a la presencia de soplo cardiaco funcional. En pacientes UVP se sospechara endocarditis en caso de fiebre sin foco de mas de 24h de evolución o con mala tolerancia clínica. Igualmente hay que recordar que en ocasiones, el soplo cardiaco puede estar ausente, como ocurre en fases muy precoces, infección del endocardio mural, endocarditis tricuspidea y endocarditis en personas ancianas. La presencia de bloqueos cardiacos y arritmias, pericarditis o insuficiencia cardiaca congestiva de instauración aguda.

El tercer componente habitual de la endocarditis infecciosa son los fenómenos embolicos que ocasionalmente pueden ser las primeras manifestaciones clinicas de la enfermedad. Las vegetaciones endocarditicas de mas de 10mm de diámetro situadas sobre la valva anterior dela valvula mitral tienen mas riesgo de embolizacion. Dichos fenómenos embolicos pueden ocurrir en cualquier órgano, pero con mas frecuencia se localizan en el sitema nervioso central, excepto en los pacientes UDVP con endocarditis tricuspidea que presentan embolias sépticas en pulmón,. Las lesiones de Janeway, maculopapulas eritematosas en palmas y plantas también son manifestaciones clinicas de microembolismos periféricos. En una endocarditis de localización aortica, el desarrollo de un bloqueo cardiaco sugiere la existencia de un absceso en el tabique interventricular, y precisa ecoardiografia transesofagica para su diagnostico. Las lesiones cerebrales, isquémicas y hemorrágicas son las complicaciones extracardiacas mas frecuentes en las endocarditis infecciosas.

La endocarditis tambien se puede acompañar de fenomenos inmnologicos como las manchas de Roth en el fondo de ojo,nodulos de Osler en los pulpejos de los dedos o hemorragias subconjuntivales. Otras manifestaciones de base inmunologica son la esplenomegalia reactiva y la glomerulonefrits por deposito de inmunocomplejos, con frecuencia se acompaña de hipocomplementemia y presencia de factor reumatoide en suero. La localizacion mas habitual de la endocarditis infecciosa es la valvula mitral seguida por la aortica y en tercr lugar la asociacion simultanea de endocarditis mitral y aortica.

La endocarditis en el UDVP, en estos pacientes la valvula que se afecta mas frecentemente es la tricuspide, seguida de las valvulas izquierdas, la afectacion de la valvla pulmonar resulta excepcional. El cuadro clinico en el UDVP es menos grave desde un punto de vista hemodinamico y en lugar de fenomenos embolicos sistemicos, son tipicas las embolias septicas pulmonares que se pueden complicar con el desarrollo de infiltrados nodulares cavitados y pioneumotorax. El tratamiento de la endocarditis tricuspidea por Saureus en el paciente DVP consiste en a administracion de cloxaciclina asociada a un aminoglucosido y puede limitarse a tan solo 2s. La presencia de cuadros recurrentes de endocarditis puede obligar a la realizacion dereseccion valvular. El pronostico es bueno con una tasa de mortalidad baja.

Se basa en la sospecha clinica, en la realizacion de hemocultivos, idealmente 3 pares o pruebas serologicas para la identificacion de microorganismos de cultivo dificultoso, y en el estudio ecocardiografico. La via transesofagica presenta mayor sensibilidad que la transtoracica para la deteccion devegetaciones y siu realizacion esta indicada en casos de estudio transtoracico negativo con alta sospecha clinica de endocarditis, estudio transtoracico de poca calidad o presencia de valvlas protesicas o dispositivos intracardiacos.

También se recomienda su realización para confirmar el diagnostico y para determinar mejor la repercusión hemodinámica. El abordaje transtoracico visualiza mejor las endocarditis de localización tricuspidea, los abscesos miocárdicos de cara anterior, y mejora la valoración hemodinámica de la disfunción valvular. La mayria de endocarditis n hemocultivo negativo suelen ser consecuencia de un tratamiento antibiótico previo, por loque es necesario retirar la terapia antibiótica y repetirel hemocultivo pasados unos días. En el resto de casos, uede estar causada por hongos o bacterias de cultivo dificultoso. Para el diagnostico de la endocarditis por Coxiella Burnetii, Chlamydophilia psittaci y Bartonella quintana es útil la sorologia, y para el diagnostico de la endocarditis por Legionella se utiliza agar BCYEalfa. Ademas, si se dispone el tejido valvular tras la cirugía, se recomienda realizar cultivo, histología y PCR.

Los criterios modificados de Duke, se emplean para estatificar la probabilidad diagnostica de endocarditis. No siempre se consigue un diagnostico definitivo, sobre todo en el caso de las endocarditis protésicas, donde pierden sensibilidad. Para estas situaciones, se ha demostrado l de otras pruebas de imagen como la TC cardiaca, la RM cardiaca, la 18F-FD PET/TC y la SPECT/TC con leucocitos mascados con isotopos. Cuando el diagnostico sea solo posible o inclusocuando se haya descartado la endocarditis con los criterios de Duke, pero persista una alta sospecha clínica, se debe repetir la ecocardiografía y los hemocultivos. Las bacteriemias por estreptococos del grupo viridans, S allolyticus y bacterias del grupo HACEK, son muy sugerentes de endocarditis. Las bacteriemias por Enterococo spp y por Saureus en ausencia de foco aparente, obligan igualmente a descartar este diagnostico.

La endocarditis infecciosa es una enfermedad grave con una mortalidad que alcanza el 30-35% y hasta en el 10% de los casos se produce una muerte súbita. Su tratamiento requiere la administración de fármacos bactericidas en dosis elevadas y durante tiempo prolongado. La asoiacion e las penicilinas con gentamicina es sinérgica contra cocos grampositvos, por lo que se suele usar esta asociación en las endocarditis producidas por estos microorganismos, en el caso de cloxaciclina o meticilina. El tratamiento debe mantenersede 2 en caso de endocarditis no complicada por estreptococos, a 6s en el caso de enterococos. El tratamiento de las endocarditi tricuspideas no complicadas por Saureus puede limitarse a 2s que habrá que prolongar hasta las 4s en presencia de embolias sépticas pulmonares. En paciente alérgicos a betalactamicos se aconseja la utilización de vancomicina o daptomicina. Para los resitentes a meticilina, se utiliza vancomicina o daptomicina. En el caso de S epidermitdis, típico en las endocarditis protésicas precoces se asume que es de elección la cancomicina con la gentamicina, a los que puede asociarse rifampicina.

Las endocarditis producidas por estreptococos sensibles a la penicilina se tratan con penicilina G o ampicilina, a la que se puede asociar gentamicina. En el caso de estreptococos resistentes a penicilina, se utilizara vancomicina con gentamicina. Los endocarditis producidas por microorganismos del grupo HAEK deben trasladarse con cefalosporinas de 3º generación, ceftriaxona. En caso de alergia se dara una fluoroquinolona,, cprofloxacino. Para los enterococos sensibles a penicilina, E faecalis se utiliza ampicilina asociada a gentamiicina. Si el enterococo fuese resistente a aminoglucosidos o existiera un riesgo muy elevado de nefrotoxicidad, se podría emplear una pauta basada en ampicilina mas ceftriaxona. En el caso de endocarditis por Brucella spp se aconseja el tratamiento con doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol al meos 3 meses, pudiéndose asociar estreptomicina durante el primer mes. Para Cburnetii se utiliza doxiciclina con hidroxicloroquina de forma prolongada. Las endocarditis fúngicas se tratan con una equinocandina asociada a anfotericina B o voriconazol. Las causas de muerte mas frecuentes en enedocarditis infecciosa son complicaciones neurológicas, complicaciones sépticas, e insuficiencia cardiaca, esta ultima es la mas común. Debe considerarse la posibilidad de recambio valvular quirúrgico en las andocarditis izquierdas que se acompañen:

Insuficiencia cardiaca congestiva por rotura o disfunción valvular.

Infeccion no controlada con bacteriemia persistente a pesar de la administración durante varios días de tratamiento antibiótico correcto.

Endocarditis protésica precoz

Endocarditis protésica por Saureus

Absceso miocárdico perivalvular o bloqueo cardiaco

Bacilos gramnegativos, excepto HACEK, Brucella, coxiella, hongos y en general cualquier agente para el que no se disponga de un tratamiento antibiótico optimo.

Embolismos sépticos recurrentes, en especial si se asocian a vegetaciones de gran tamaño, >10mm y oscilantes en la ecocardiografía.

La causa mas frecuente de indicación quirúrgica en las endocarditis es la insuficiencia cardiaca refractaria.

Las indicaciones de profilaxis en la endocarditis infecciosa, solo deberá administrarse en los pacientes que presenten situaciones de muy alto riesgo para el desarrollo de endocarditis:

Portadores de protesis valvulares incluidas transcateter, aloinjertos y material empleado en valvuloplastias.

Episodio previo de endocarditis infeciosa

Cardiopatías congénitas cianosantes complejas corregidas, con correcion parcial o reparadas mediante la colocación de material protésico, en este caso solo durante los 6 primeros meses tras dicha intervención

Valvulopatia del corazón trasplantado

A estos pacientes se les administrara profilaxis exclusivamente si van a ser sometidos a algún procedimiento que implique perforación o sangrado de la mucosa oral o manipulaciotejido periapical o gingival. La pauta de elección consiste en amoxicilina en dosis única 2g por via oral entre 30-60min antes del procedimiento. En pacientes alérgicos a betalactamicos se puede recurrir a la clindamicina. En todo caso se recomienda que estos pacientes mantegan un especial uidado en lo relativo a la higiene oral y cutánea.