Trabalho sobre Malária

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MALÀRIA

INTRODUÇÃO

Os dados disponíveis sobre a ocorrência de malária, em todo o mundo, são bastante imprecisos em vista da baixa qualidade dos sistemas de registro de informações em saúde, principalmente na África, onde se concentram aproximadamente 80% dos casos clínicos da doença e 90% das infecções, atualmente. Estima-se que a cada ano cerca de 110 milhões de casos novos de malária e um a dois milhões de óbitos ocorram em todo o mundo. As maiores taxas de incidências são observadas na África, na Ásia e nas Américas. O número de indivíduos infectados é avaliado em 270 milhões de pessoas e a transmissão autóctone continua ocorrendo em 100 países (Najera et al., 1991; WHO, 1991).

Apesar desses números impressionantes, a malária é hoje uma doença focal, na maior parte do mundo. Apenas algumas regiões, em cada país, continuam apresentando transmissão natural da infecção. A situação atual difere marcadamente daquela que existia antes da Campanha de Erradicação, patrocinada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) com o apoio da Organización Panamericana de la Salud (OPS) e do governo norte-americano (através do Ponto IV e da Aliança para o Progresso), a partir de 1960, em todos os continentes. Naquele momento, a malária se apresentava como "doença de massa", atingindo vastas áreas e grandes contingentes populacionais em cada um dos países, onde a transmissão era endêmica.

SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

No Brasil, após a realização da campanha de erradicação, durante a década de 60, o número de casos de malária atingiu o seu valor mais baixo: 52.469 casos, confinando-se a transmissão, praticamente, à região amazônica. A manutenção da transmissão, após a campanha, foi atribuída à baixa densidade e à dispersão populacional na Amazônia, que dificultam a execução das ações de controle; ao tipo de habitação predominante nessa área que facilita os contatos homem-mosquito e atrapalha a aplicação de DDT; e ao aumento progressivo das cepas de Plasmodium falciparum resistentes à cloroquina, impedindo o esgotamento das fontes de infecção, com os recursos habitualmente utilizados (OPS, 1975).

Na Amazônia, a ocorrência da doença também não é homogênea, havendo diferentes situações epidemiológicas, em função das diferentes formas de ocupação do solo e das diversas modalidades de exploração econômica dos recursos naturais. Os seringais, por exemplo, são áreas de baixa densidade populacional, com ocupação estável e pequena mobilidade, favorecendo o rociamento domiciliar com DDT e o uso de mosquiteiros, tornando a transmissão estável com baixa incidência. As áreas de pastagem, também apresentam incidências muito baixas, dado que a mão-de-obra é utilizada em pequeno número e a ausência da mata diminui a densidade dos vetores. Os acampamentos de construtoras são geralmente livres da malária em função do controle do ingresso dos trabalhadores, evitando a presença de portadores, controle de vetores e diagnóstico e tratamento precoces das fontes de infecção. Os garimpos fechados são praticamente livres de malária, dadas as condições ambientais desfavoráveis à transmissão. Os garimpos abertos, ao contrário, são áreas de alta incidência, dadas as facilidades de exposição, uma vez que os garimpeiros trabalham com pouca roupa e nos horários de maior atividade vetorial; há multiplicidade de criadouros decorrente da forma como o espaço é alterado pela presença do garimpo; e existência. de muitos portadores assintomáticos. As zonas novas de colonização têm incidências altíssimas, tendo em vista as condições favoráveis de transmissão, principalmente nas etapas iniciais em que a derrubada da mata é feita para o plantio, e a presença de inúmeros suscetíveis provenientes de áreas onde não há transmissão natural da doença. Já nas zonas de colonização antiga, a incidência tende a estabilizar-se, em níveis baixos, em decorrência da melhoria nas habitações, da presença de animais domésticos, diversificando as fontes alimentares para os anofelinos e das ações de controle praticadas. Os assentamentos espontâneos têm alta incidência, face ao rápido crescimento populacional dos núcleos urbanos nas áreas de garimpo ou nos projetos agrícolas. As áreas periurbanas de Manaus e Porto Velho apresentam incidências epidêmicas em função do constante afluxo de população. Face às dificuldades enfrentadas nas áreas de assentamento agrícola, essa população abandona suas terras e vem procurar emprego nas áreas urbanas. Acrescente-se a isto a multiplicação dos criadouros, provocada pela instalação das favelas. Finalmente, as aldeias indígenasque apresentam situação variável na dependência do maior ou menor contato com o "homem branco" infectado (WHO, 1988).

No início da década de 80, 97,5% dos casos de malária registrados no Brasil eram produzidos na região amazônica. A ocupação desordenada da região, incentivada por diversos órgãos governamentais, a construção de estradas, de usinas hidroelétricas, o desenvolvimento de projetos agropecuários e a instalação de inúmeros garimpos provocaram o incremento considerável da transmissão (Marques et al., 1977; Marques, 1979; Rey, 1991; Sawyer & Sawyer, 1987; Tauil, 1981, 1982). O número de casos novos de malária triplicou, passando de 52.469, em 1970, para 169.871, em 1980. Destes, 34,8% ocorreram em Rondônia, 22,4% no Pará, 11,3% no Maranhão, 9% no Mato Grosso e 8% em Roraima.

Fora da Amazônia, o maior número de casos foi observado em Goiás, seguindo-se Paraná, São Paulo e Mato Grosso do Sul, estados que receberam a maior proporção de casos "exportados" pela região norte do país (Marques & Pinheiro, 1982). Para as regiões indenes, a presença constante de indivíduos infectados, somado à persistência dos vetores, representa um risco contínuo de reintrodução da transmissão natural. A importância desses deslocamentos entre as áreas livres de transmissão e a área endêmica pode ser aquilatada pelos seguintes exemplos: apenas a zona de garimpo do projeto Cumaru "exportou" 8.683 casos para 381 municípios diferentes, em 11 estados. Os assentamentos agrícolas de Ariquemes produziram 1.134 casos, que foram diagnosticados em 204 municípios de dez estados (Botelho et al., 1988; Marques, 1986a, 1986b).

Em 1980 foram investigados cerca de 70 fluxos de casos entre os diferentes estados e os doze com maior intensidade (20 ou mais casos por mês) eram constituídos por correntes migratórias do sul do Pará e do norte do Mato Grosso para o Maranhão; do norte do Mato Grosso para São Paulo, Paraná, Goiás e Mato Grosso do Sul; e de Rondônia para São Paulo, Pará, Acre e Amazonas.

Entre 1980 e 1985 houve um aumento de 2,4 vezes nos casos de malária com 63% deles, sendo produzidos em apenas 20 municípios da região amazônica, relacionados em sua maioria a projetos de assentamento agrícola e mineração. Nos projetos de colonização do Instituto Nacional de Colonização e Reforma Agrária (Incra) os colonos, no primeiro ano, derrubam três a quatro hectares de floresta e após a "queimada" plantam arroz, milho e feijão. O acampamento temporário, enquanto se procede à derrubada, é feito em ranchos de palmeiras ou barracas de plástico, armados nas proximidades do curso d'água, favorecendo a transmissão da malária, visto que com o desmatamento os vetores passam a se alimentar preferencialmente nos homens e as barracas não representam barreiras reais entre o "domicílio" e o ambiente externo. Após a "queimada" o sitiante constrói uma moradia provisória que dará lugar à casa definitiva geralmente feita de madeira (Sawyer & Sawyer, 1987; Sawyer, 1989). Dos colonos que, em 1986, permaneciam no projeto Machadinho, 90% referiam ter tido malária, pelo menos uma vez, desde a sua chegada. Cerca de 56% referiam pelo menos cinco episódios e 71% apresentavam sorologia positiva para Plasmodium falciparum. A média horária de picadas de Anopheles darlingi era de 45,9, no peridomicílio, e o índice de infecção dos anofelinos capturados era de 5,2°% (Sawyer & Sawyer, 1987; Sawyer, 1989).

Em 1990, todos os estados da Amazônia legal apresentaram índice Parasitário Anual (IPA) acima de sete lâminas positivas por 1.000 hab.: Maranhão (7,2 por 1.000), Amazonas (16,9 por 1.000), Pará (22,6 por 1.000), Mato Grosso (28,8 por 1.000), Acre (38,5 por 1.000), Amapá (43,2 por 1.000), Rondônia (128,3 por 1.000) e Roraima (146,5 por 1.000). A enorme disparidade de riscos entre os estados fica ainda mais acentuada quando se analisa a situação dos municípios. Cerca de 30 municípios foram responsáveis pela produção de 67% dos casos de malária, apresentando IPA de até 3.924 lâminas positivas por 1.000 habitantes (OPS, 1991).

No Acre, quatro dos doze municípios existentes respondem por 95% dos casos diagnosticados, cada um deles apresentando IPA acima de 100 lâminas positivas por 1.000 hab. Taxas altas de incidência são observadas nos assentamentos agrícolas e nos seringais do rio Abunã. No Amapá, apenas três municípios produzem 81% dos casos, todos eles com áreas importantes de garimpo. No estado do Amazonas somente três municípios apresentam IPA acima de 100 lâminas positivas por 1.000 hab., sendo que um desses municípios é o de Manaus onde a incidência de malária é epidêmica em decorrência da presença de grandes levas de migrantes, que abandonam suas roças e deslocam-se para a periferia da cidade, encontrando condições de saneamento básico propícias à multiplicação dos criadouros de anofelinos, instalando assim o ciclo de transmissão. No Mato Grosso, 16 municípios, todos eles com garimpo, apresentam altas taxas de incidência. No Pará, há 22 municípios, incluindo áreas de garimpo e colonização, em que o IPA é maior do que 100/1.000. Em Rondônia, 16 dos 23 municípios apresentam altas taxas de infecção, em áreas de colonização e garimpo. Finalmente, em Roraima, seis dos oito municípios apresentam IPA altos, todos eles ligados à presença de garimpos (Marques, 1992).

No início da década de 90, a malária no Brasil encontra-se confinada a 79 municípios da região amazônica, ligada, fundamentalmente, às atividades de mineração, nem sempre legais e passíveis de controle e, às atividades de expansão da fronteira agrícola, que parece estar atingindo as próprias fronteiras do país. Entretanto, tal "confinamento" não é completo, visto que, a partir dessas áreas relativamente restritas, os indivíduos infectados movimentam-se por todo o território, podendo reintroduzir a transmissão, em regiões onde ela já havia sido controlada.

Na última década foram registrados inúmeros focos, fora da região amazônica, provocados pela presença de indivíduos infectados, em localidades nas quais a densidade dos vetores é suficientemente alta para permitir o restabelecimento do ciclo. Normalmente a proporção desses surtos, secundários à introdução desses casos "importados", varia inversamente com o estágio do desenvolvimento socioeconômico e, diretamente, com o sistema de vigilância epidemiológica existente. Assim, nas áreas mais desenvolvidas e que também possuem os melhores sistemas de vigilância, a introdução de casos importados costuma ser prontamente diagnosticada, evitando-se a produção de um foco. Quando tal diagnóstico não é feito, surgem alguns casos "introduzidos" que, uma vez identificados, determinam a adoção de medidas de contenção de foco, limitando o número de casos secundários. Nas áreas com menor desenvolvimento e com piores condições para a vigilância epidemiológica, a demora na detecção de casos importados pode propiciar a instalação de focos com maiores dimensões, isto é, com número relativamente grande de casos introduzidos.

Verifica-se, assim, que a malária se constitui hoje em um problema localizado e relacionado com a exploração das riquezas minerais em garimpos abertos e com a ocupação agrícola das terras da região norte, originalmente cobertas pela floresta amazônica. Relativamente poucas localidades respondem pela produção da maioria dos casos. São de grande importância para o controle da doença, os deslocamentos freqüentes de indivíduos que, por razões ocupacionais principalmente, se movimentam entre a área endêmica e as diversas áreas indenes do país.

Proposta de Controle

Além da modificação na estratégia os informes do Comitê propõem a adoção de medidas diversificadas de controle, abrangendo: a luta antivetorial, incluindo a prevenção da formação dos criadouros, uso de larvicidas, combate biológico, uso de inseticidas residuais;

Desta forma a conduta padronizada da campanha, baseada exclusivamente na dedetização dos domicílios e na busca ativa e tratamento presuntivo dos casos febris, dá lugar a uma diversidade de abordagens que visa adequar a proposta de intervenção às características epidemiológicas de cada região.

A maioria dos países, entretanto, teve dificuldade em modificar, efetivamente, seus programas de erradicação e em 1977 nova mudança é proposta pela OMS, no sentido de que o controle da malária passe a fazer parte das atividades de assistência primária, sem, entretanto, obter grande sucesso (OPS/OMS, 1977).

A variante dois visa à prevenção da mortalidade e à redução da morbidade em grupos de alto risco, através do diagnóstico e tratamento precoce e de programas de quimioprofilaxia associados ou não à adoção de medidas de proteção individual.

No Brasil, as medidas adotadas no sentido de adequar o programa às dificuldades encontradas, passaram, inicialmente, pela divisão do país em duas áreas: a de erradicação a curto prazo e a de erradicação a longo prazo (Amazônia), sem que houvesse mudanças substanciais na forma de aplicação das medidas de controle.

Em muitos garimpos a situação mostra-se refratária às medidas de controle, tendo em vista as habitações precárias, o movimento constante de entradas e saídas de garimpeiros e o altíssimo custo de vida, inviabilizando a permanência, nessas áreas, dos funcionários da Sucam.

Nas áreas de projetos agropecuários e de grandes obras de engenharia, a Sucam assume a responsabilidade pela aplicação semestral de DDT, orientação para eliminação de criadouros, treinamento de microscopistas, fornecimento de medicamentos antimaláricos e supervisão técnica, ficando o trabalho de controle por conta das próprias empresas.

Apesar das modificações introduzidas na condução do programa a incidência continuou aumentando durante a década de 80, levando à admissão da necessidade de abandono da estratégia de erradicação e da elaboração de projetos locais.

O tratamento supressivo também é desacreditado e o lapso de tempo, geralmente grande, entre o diagnóstico (coleta do sangue) e o início do tratamento radical leva ao abandono da medicação antes que o tratamento se complete .

Desde 1989 os casos de malária vêm diminuindo, em parte, graças à estabilização da incidência nas áreas de colonização, passada a etapa inicial de ocupação e, em parte, graças às mudanças adotadas na estratégia de controle, que conferiram maior autonomia às direções locais, buscando adaptar os instrumentos disponíveis às diversas situações epidemiológicas.

Diagnóstico Da Malária

O Diagnóstico da malária é feito com a ajuda do exame microscópico das amostras de sangue. Os sintomas da malária podem assemelhar-se a febres da gripe, da gastroenterite, as tifóides ou outras as virais. Assim a febre e outros sintomas similares à malária precisam a avaliação cuidadosa de diagnosticar a malária.

Transmissão Da Malária

A malária é transmitida principalmente pela picada da fêmea do mosquito Anófeles. Além disso, transfusões de sangue e seringas contaminadas também podem transmitir a doença, bem como se dar através da placenta da gestante infectadas para o bebê.

Prevenção da malária

A malária é uma doença evitável e sua prevenção deve se basear no uso de repelentes e, principalmente, instalação de mosquiteiros nas camas de regiões onde a transmissão da malária é endêmica. Turistas em vista a lugares onde há transmissão de malária também podem realizar tratamento medicamento preventivo à base de antipalúdicos. Este tratamento, porém, tem eficácia parcial.

Tratamento da malária

À medida em que o parasita responsável pela malária desenvolve resistência com relação a certos medicamentos - como a cloroquina, por exemplo -, as combinações à base de artemisinina têm se tornado o único tratamento eficaz conhecido contra a doença atualmente.

Sintomas da malária

Os principais sintomas e sinais clínicos da malária são cansaço, febre, dor de cabeça e dores musculares, transtornos digestivos e aumento do volume do baço.

RESUMO

Este trabalho apresenta, de maneira resumida, as principais alterações que marcaram a ocorrência de malária, no Brasil, nesta última década. Chama-se a atenção para o processo de focalização da doença, com a concentração da transmissão em áreas, relativamente restritas, da região amazônica. A mudança na situação epidemiológica acarreta a revisão conceitual, levando ao abandono da concepção de "doença de massa" e à elaboração da teoria focal. Do mesmo modo, as ações de controle sofrem os impactos das transformações ocorridas e as tentativas de erradicação são abandonadas e substituídas por medidas de controle diversificadas e adaptadas a cada localidade. As novas propostas, oriundas da Conferência Ministerial de Amsterdam, são apresentadas e comentadas.

Fontes

https://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0102-311X1995000100019&script=sci_abstract&tlng=es

https://saude.ccm.net/faq/7274-malaria-sintomas-diagnostico-e-tratamento#tratamento-da-malaria

https://www.news-medical.net/health/Malaria-Diagnosis-(Portuguese).aspx