Historia Clínica Ginecoobstétrica.

Historia Clínica Ginecoobstétrica.

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN,

   • Incluye: *Nombre. *Domicilio. *Estado Civil. *Ocupación. *Escolaridad. *Edad. *Grupo Sanguíneo. *Religión. *Lugar de nacimiento.

2. ANTECEDENTES HEREDO - FAMILIARES.

   • Incluye a los Abuelos, Padres y Hermanos.
     • Útil para detectar enfermedades ligadas a la herencia.
   • Pareja.
     • Útil para obtener información en cuando a Enfermedades de Transmisión Sexual.

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

   • Hábitos y Modo de vida.
     • *Vivienda e Higiene. *Alimentación. *Toxicomanías.
       • Útiles para saber si el motivo de consulta es causado por hábitos propios de la paciente.
   • Cartilla de Vacunación.

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

   • Enfermedades de la infancia.
     • Como por ejemplo: *Rúbeola. *Parotiditis. *Etc.
   • Antecedentes Quirúrgicos.
     • Como por ejemplo: *Cesáreas, *Miomectomía, *Endometriosis. *Etc.
   • Uso de fármacos.
     • Es de importacia por los efectos adversos que pueden provocar o para detectar si hay alguna enfermedad que la paciente olvidara mencionar.

5. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS.

   • Menarca.
     • Se presenta usualmente entre los 9 a 16 años.
   • Menstruación.
     • Fecha de última menstruación.
     • Trastornos del intervalo de periódos.
       • Polimenorrea.
       • Algomenorrea.
       • Opsomenorrea.
     • Trastornos de la intesidad.
       • Hipermenorrea.
       • Hipomenorrea.
   • Relaciones Sexuales.
     • *Edad de inicio. *Regularidad. *Frecuencia. *Dolor. *Orgásmos. *Número de parejas.
   • Anticonceptivos.
     • *Tipo. *Desde cuando. *Durante cuanto tiempo. *Deseo de procreación.
   • Historial Obstétrico.
     • En embarazo.
       • *Edad Gestacional. *Movimentos fetales. *Infecciones. *Cefaleas. *Edemas. *Epigastralgia. *Peso ganado.
     • *Edad en los embarazos. *Evolución. *Producto a término, Prematuro o Postmaruto. *Cesárea o Parto. *Embarazo ectópico. *Aborto. *Tiempo entre embarazos.
   • Padecimiento Actual.
     • Inicio.
     • Evolución.
     • Semiología.
       • *Inicio. * Localización. *Tipo. *Síntomas asociados. *Intensidad. *Factores agravantes o atenuantes.

6. EXPLORACIÓN FÍSICA.

   • General.
     • Enfásis en órganos y sistemas con patológias previas.
   • Exploración Mamaria.
     • Inspección.
       • Se realiza con la paciente sentada, con las manos en la cintura.
       • Simetría.
       • Cambios en la piel.
         • *Eritema, *Retracción, *Edema, *Piel de naranja.
     • Palpación.
       • Se realiza con el paciente en decúbito supino, con las manos detrás de la cabeza.
       • Palpación Superficial y Profunda en forma linear o circular.
       • "Exprimir" el pezón si se refiere descarga espontánea previa.
   • Exploración Ginecológica.
     • Genitales externos.
     • Exploración con espéculo.
       • *Cuello uterino, *Paredes vaginales.
     • Exploración Bimanual.
       • Útero: *Forma, *Tamaño, *Inflamación, *Dolor e *Irregularidades.
       • Cérvix: Movilidad.
     • Exploración Rectovaginal.
       • Palpación de tabique rectovaginal.
       • Indicado solo en casos específicos.

7. MOTIVO DE LA CONSULTA.

   • Prevención.
   • Diagnóstico.
   • Seguimiento.
   • Síntoma.