Cirugía pediatrica

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Invaginación intestinal

Cuando un segmento intestinal se introduce en otro segmento inmediatamente distal a él.

Epidemiología: > causa obstrucción intestinal 3 meses - 6 años, >incidencia 4 -12 meses, > varones

Etiología:

Primaria o idiopática

Secundaria: adenovirus, diverticulo de Meckel, pólipos, quiste enterógeno, adenoma, angioma, ganglio linfático aumentado de tamaño, purpura HS, cuerpos extraños

Anatomia patológica:

1.- Ileocólica - más frecuente

2.- íleocecal

3.- Cólico-cólica

< retorno venoso, edema de pared, hemorragia, obstrucción intestinal, necrosis intestinal

Clínica:

Triada clásica: Dolor abdominal, vómitos, evacuaciones en jalea de grosella (moco, sangre)

Periodos intermitentes con crisis de llanto, encogimiento de miembros inferiores y palidez cutánea

Fases inciales: Eliminación de heces normales o disminuidas en consistencia, necrosis cuando hay jalea de grosella y oclusión intestinal

EF

Vacío en FI

Masa palpable, alargada, dolorosa en HD, cefalocaudal

Tacto rectal: moco sanguinolento en el dedo

DX

Ecografía abdominal:

Técnica de elección: Imagen "donut" o "diana

Rx simple de abdomen

Minima cantidad de gas en el abdomen derecho y colon ascendente, efecto de masa con distensión de asas en abdomen izquierdo

Enema opaco

Defecto de depleción a nivel de cabeza de la invaginación

Signo del muelle enrollado

TX

Secundaria: Corregir causa

Primaria:

Reducción hidrostática: enema de bario o con SS

Neumática: < 24-48 hrs y sin singnos de perforación ni peritonitis. Menor riesgo de perforación y recurrencia

Corrección quirurgica: perforación intestinal, shock, neumatosis intestinal, distensión abdominal > 48 hrs

Presión de la punta de la invaginación

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DIVERTICULO DE MECKEL

Resto del conducto onfalomesentérico o conducto vitelino

Anomalia congénita más frecuente del TD

Localizada en 50-75 cm de la válcula ileocecal antimesentérico

Anatomia patológica: Tejido gástrico o pancreático ectópico que al producir ácido o pepsina pueden ulcerar a la mucosa ileal adyacente

Hernia de Littré: en una hernia inguinal indirecta

Epidemiología: Regla de los "2"

2% de la población

Varones 2:1

2 primeros pies (60 cm) válvula ileocecal

2 cm diámetro y 2 pulgadas (5 cm) de longitus

2 tipos de tejido: pancreático, gástrico

< 2 años

Clínica

Hemorragia rectal indolora e intermitente (anemizante)

Hemorragia oculta en heces

< frecuencia: dolor abdominal con o sin signos de obstrucción intestinal o de peritonitis, asociado a complicaciones como diverticulitis, perforación, invaginación, vólvulos.

DX

Gammagrafía con pertecnetatode Tc-99m: captado por cels de mucosa gástria ectópica

Angiografía e arteria mesenterica superior: cuando hay sangrado activo

TX: Extirpación quirúrgica

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APENDICITIS

Inflamación del apéndice cecal

Lactantes con epiplón corto, más probabilidad de perforación del apéndice. 69% 5 años, 100% < 1 año

Mortalidad 0.1% > frecuente en lactantes y neonatos (dificultad dx)

Incidencia: 6-10 años

FISIOPATOLOGÍA

Obstrucción de la luz: Fecalito, hiperplasia linfoide, bario, tumores, semillas de frutas, parásitos

MX (en este órden)

Dolor abdominal agudo, cólico en región periumbilical con incremento rápido de intensidad. Se incrementa al caminar o toser

Antes de 24 hrs migra a CID

Náusea, vómito no numerosos

Fiebre 38ºC

Lactantes: evacuaciones diarreicas/ mal estado general/

Preescolares: vómito - fiebre - dolor abdominal

EF

Datos de irritación peritoneal

Hipersensibilidad CID, defensa y rigidez muscular involuntaria, punto de McBurney, signo de Rovsing, signo de Psoas, signo del Obturador, signo de Summer, signo de Von Blumberg, signo de talopercusión, signo de Dunphy

DX

Clínica y exploración física

Triada de laboratorio: Leucocitosis >15,000, neutrofilia, > proteina C reactiva

USG - GPC

Diametro > 6mm, liquido periapendicular, apendicolito, > vascularidad

RX abdomen: Engrosamiento de las paredes del ciego, mala definición de grasa preperitoneal, posición antiálgica, borramiento del psoas

TAC - GOLD STANDAR

Diametro > 6mm, engrosamiento de pared > 1mm, realce anormal y heterogeneo de la pared.

TX

No complicada: Profilaxis ATB cobertura contra anaerobiospor 24 hrs (Bacteroides fragilis) - Ceftria (E. coli) + metronidazol (Bacteroides)

Complicada: Ampicilina, genta, clinda o metronidazol IV 10 días

Apendicectomia laparoscopica.

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HIPERTROFIA DEL PILORO

Disminución de la luz intestinal a nivel del píloro debido a hipertrofia e hiperplasia de la capa muscular de la porción antro-pilórica del estómago, la cual anormalmente se torna engrosada y se manifiesta como obstrucción del vaciamiento gástrico

RN, 2-8 semanas de VEU

> Hombres, primogénitos

ETIOLOGÍA

Relacionado con la eritromicina primeros 15 días de vida y macrólidos administrados a la mamá durante el embarazo y lactancia

MX

Vómito, progresivo postprandial, de contenido alimentario, no biliar, en proyectil, profuso, puede habe regurgitación al inicio, rara vez hemático

Hambre e irritabilidad continua, "gran avidez para la alimentación"

Ictericia - deficiencia de glucoronil transferasa

Tardías

Alcalosis metabólica hipocloremica

Hipopotasemia

Depleción de volumen - Activación RAA - Hiperaldosteronismo secundario

EF

Deshidratación, desnutrición

Ondas peristálticas de izquierda a derecha desde el borde costal hasta el epigastrio (si el px no ha vomitado o en la alimentación)

Signo patognomómico: Oliva pilórica en CSD o epigastrio

DX

BH, ES, GASA

USG abdominal - GOLD STANDARD PI

Espesor del musculo pilórico: 3-4 mm, prematuros 3.5 mm, término 4mm

Diámetro pilórico: >14 mm

Longitud: >16 mm

Imagen de "doble riel"

Diferenciar de membrana fenestrada y páncreas anular

RX abdomen: gastromegalia (3-4 vértebras)

SEGD

Gastromegalia, retraso en el vaciamiento gástrico, onda peristáltica que se detiene en el estómago, conducto pilórico alongado 2-3 cm y engrosado "doble o triple riel"

TX

Sin DHE: Ayuno, Sol parenterales 120-150 mlkgdia, posición semifowler, valorar colocación de SOG

Piloromiotomia de Ramstedt

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ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

Enfermedad inflamatoria aguda del intestino neonatal con necrosis coagulativa de la pared intestinal y riesgo de perforación.

Zonas más afectadas: ileón distal - colon proximal

Típica RNPT

Factores de riesgo: Prematurez y nutrición enteral precoz con fórmula artifical

Factores protectores: Leche materna, esteroides

MX

2-3era semana de vida

MG: Letargia, alteración temperatura, apnea, bradicardia, hipoglucemia, choque

Digestivos: Distensión y dolor abdominal, sangrado transrectal, vómito, diarrea, contenido gástrico residual

Complicaciones: Cuadro oclusivo y pseudooclusivo (colon descendente), sindrome intestino corto con malabsorción, malnutrición, retraso ponderoestatural

DX:

RX simple abdominal

Patrón en "miga de pan",

Asa fija y dilatada: Signo más temprano, en dos posiciones y en 2 tiempos diferentes

Neumatosis

Neumoperitoneo en decubito lateral izquierdo

Supino: signo del balón de futbol americano

Signo de perforación intestinal - indicación de qx

Gas en vena porta

Signo de enfermedad avanzada

LABS

Trombocitopenia, mal pronóstico <104,000

Leucocitosis / leucopenia

> PCR

Acidosis metabólica

Hiponatremia - tercer espacio

Hemocultivo positivo para

E.coli + comun

K. pneumoniae

Proteus

TX

Fases inciales: Ayuno 7-14 días, sonda orogastrica de descompresión, ATB para gram - y anaerobios

Meropenem, imipenem, piperacilina/tazobactam, metronidazol, aminoglucósidos

Rx abdomen cada 4-8 hrs

Circunferencia abdominal

DXT cada 4 horas

Fase complicada: QX

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HERNIA DE BOCHDALEK

98% de HD

ETIOLOGÍA

Alteración del cierre de canales pleuropenitoneales posterolaterales (8SDG)

Alteración en la etapa embrinaria pseudoglandular (5-16 SDG)

LOCALIZACIÓN

Posterolateral

Izquierdo 80%

Derecho 18%

Bilateral 2%

CLASIFICACIÓN

Pequeña: 10% del HT afectado

Moderado: 25-50% del HT afectado

Grande: 50-75% del HT afectado

Agenesia diafragmática: 90% del HT afectado

MX

Hipoplasia pulmonar

HTP

Tempranas 90% primeras 24 horas de VEU

Cianosis, dificultad respiratoria, hipertensión pulmonar, compromiso CP

Tardía 10%

Sintomas respiratorios: tos, disnea, GI, retraso del crecimiento, edad media: 1.5 años

EF

Abdomen excavado, tórax distendido, desplazamiento de RC hacia el lado derecho, ruidos peristálticos en tórax, ausencia de murmullo vesicular

DX

Prenatal: Ecografía 24 SDG

Polihidramnios 80%

Estómago y visceras sólidas en tórax

Posnatal

EF

Rx simple de tórax: Asas intestinales en el tórax / imágenes aéreas circulares en el tórax, cámara gástrica en tórax, desplazamiento mediastinal hacia el lado contralateral.

TX

Intubación orotraqueal (ABCD)

NO DAR VPP por distensión de asas intestinales y mayor compromiso respiratorio

SOG

HTP - ON, hiperventilación, hipercapnia permisiva, ECMO

QX: A las 24-72 hrs después de estabilizar al paciente

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HERNIA DE MORGAGNI

2% HD

ETIOLOGÍA

Defecto en el cierre de los canales pleuroperitoneales paraesternales

Defecto en la etapa embrionaria pseudoglandular (5-16 SDG)

LOCALIZACIÓN

Derecho 90%

Paraesternal anterior o retroesternal

MX

Suele ser asintomática y diagnosticarse de forma incidental

Asociada a malrotación intestinal

Crónico: Obstrucción intestinal intermitente: dolor epigástrico, vómitos, tos

Agudo: Isquemia intestinal con necrosis, perforación o vólvulo gástrico

DX

Incidental

RX tórax: Masa o nivel hidroaéreo

Enema de bario o TAC: confirmatorio

TX

Reparación quirurgica

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HIDROCELE

Colección de liquido entre la capa visceral y parietal de la túnica vaginalis

Generalmente bilaterales

Unilaterales > común derecho

FACTORES DE RIESGO

Prematuros

Hijos de madre con DM

Postoperados de varicolecetomia

Traumatismo testicular

Torsión testicular

Epididimitis

CLASIFICACIÓN

Comunicante: Persistencia del proceso vaginal

No comunicante: Liquido distal al anillo superficial

De cordón: Masa redondeada en el cuello del escroto o canal inguinal

MX

No comunicante: Aumento de vol escrotal, masa redondeada, no doloroso, irreductible, transluminación positiva

Comunicante: Mismas catacterísticas, fluctuación del tamaño durante el día. Por la noche disminuye, por el día aumenta.

Quiste de cordón: aumento de volumen delimitado y transiluminable situado a lo largo del trayecto del cordón espermático.

Hidrocele del cordón espermático funicular: detección de líquido reductible en el canal inguinal y palpación de testículo normal. En ésta variedad se debe descartar la presencia de hernia inguinal indirecta.

Novo/agudo: Por torsión testicular, orquiepididimitis

Abdominoescrotal: masa abdominal que se continúa con un hidrocele escrotal, el tamaño de la masa abdominal incrementa al comprimir el componente escrotal y viceversa

DX

Clínico

USG escrotal:

Dificultad clínica para delimitar la anatomía testicular por palpación, Masa testicular que no transilumina, Sospecha de patología testicular asociada, Hidrocele acompañado de dolor testicular, Hidrocele adquirido

USG doppler

Sospecha de hidrocele secundario a varicocele o a torsión testicular

USG abdominal y escrotal

Hidrocele abdomino-escrotal

TX

Comunicante: Cierre del defecto como en la hernia inguinal

No comunicante:

Hidroselectomia

Resuelve a los 2 años de vida

No se recomienda cx en los primeros 12 meses

Criterios quirurgicos según GPC

Hidrocele no comunicante y: Persistencia en los niños mayores de 24 meses de edad, Crecimiento acelerado del hidrocele, Hidrocele grande y a tensión

Hidrocele comunicante asociado a hernia inguinal indirecta, hidrocele abdominoescrotal, hidrocele del cordón espermático variedad funicular, hidrocele del cordón espermático variedad quística en caso de que ocurra permeabilidad del processus vaginalis (h. inguinal)

Médico postquirurgico: Acetaminofen

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HERNIA UMBILICAL

Secundaria a un defecto en el cierre del anillo umbilical

1-6 niños

ASOCIADO CON

Sindrome de Down, hipotiroidismo, prematuros, mucopolisacaridosis, síndrome de Beckwitth­Wiedemann, síndrome de Ehlers­Danlos

DX

Clínico

TX

<1.5 cm tratamiento conservador hasta los 2 años

> 2 años tratamiento quirurgico independientemente del tamaño

Herniorrafia: >1.5 cm a cualquier edad, persiste > 2 años

COMPLICACIONES

Estrangulación, encarcelamiento

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GASTROSQUISIS

Defecto congénito de la pared lateral paraumbilical, más frecuente del lado derecho

> Hombres

El intestino está en contacto con el liquido amniótico y aparecerá inflamado y su función estará alterada por lesión tanto mucosa (malabsorción) y muscular (dismotilidad), serositis tensa

1/2000 RN

RELACIONADO CON

Aspirina, ibuprofeno, alcohol, drogas

PBEG

Madres < 21 años

CLASIFICACIÓN

Complicada: Atresia intestinal (más común), vólvulo, perforación

Simple

MALFORMACIONES ASOCIADAS

Atresia intestinal

Malrotación intestinal - complicarse con vólvulo

ERGE

Testículo no descendido

CARACTERÍSTICAS

Eventración de asas intestinales sin recubrimiento de membranas

< 4 cm

Puede contener: Estómago, ID, IG,

DX

2do trimestre

>AFP

USG: Defecto a la derecha del cordón umbilical, asas flotando, RCIU

TX

Perinatal

Parto vaginal: Mayor riesgo de infecciones y traumas

Parto abdominal

Posnatal

Principal: Evitar la pérdida de liquidos

Reanimación habitual

Reanimación hídrica 2.5 a 3 veces más que un RN normal con electrolitos en las primeras 24 horas

SOG

ATB amplio espectro

Cubrir el intestino con envoltura de plástico o gasas para reducir la perdida de calor y liquido

Qx

Cierre primario:

En px con gastrosquisis simple

Dspués del parto en la 1era hora

SIMIL-EXIT

Atresia intestinal: reducción y reparacióna las 6 semanas después del cierre de pared

Cierre por etapas: Bolsa SILO

COMPLICACIONES

Sindrome compartimental: hipertensión intraabdominal - isquemia (>20 CMH2O)

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ONFALOCELE

Defecto congénito de la linea media en pared abdominal, a través del anillo umbilical

> Hombres

1/4000

ANOMALIAS ASOCIADAS

Cardiacas

Sindromes 13,18,21

Sindrome de Beckwih Wiedemann

Alteraciones diafragmáticas

Alteraciones vesicales

Malformaciones anorrectales

RELACIONADO CON

Deficiencia de multivitaminicos (B12), acido fólico

Alteración en el control glucemico

Edad materna mayor

CARACTERÍSTICAS

> 4cm

Localización medial

Visceras herniadas: Estómago, higado, gonadas, riñón, GSR, ID, IG

Cubierta de peritoneo y amnios

Hernia de cordón: < 4 cm y ausencia de anomalias asociadas

DX

Prenatal

Segundo trimestre

> AFP (4.1 veces más alto de lo normal)

USG: Saco herniario e higado en el defecto, no se ven las asas intestinales libres en el liquido amniótico

TX

Perinatal

Via de nacimiento preferente: abdominal por riesgo de lesión hepática si es via vaginal

Cesárea: defectos > 5 cm / contenido el hígado

Posparto

Onfalocele íntegro: Puede cubrirse con apósitos y SOG

Onfalocele roto: Tx como gastrosquisis

Cierre primario

Hernia de cordón

Cierre por etapas

SILO

No QX: Escarificación

COMPLICACIONES

Sindrome compartimental: hipertensión intraabdominal - isquemia

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QUISTE DE COLEDOCO

Dilatación congénita de la via biliar

> Mujeres

ETIOLOGÍA

Multifactorial

CLASIFICACIÓN DE TODANI

Tipo I: El más común

A: Dilatación en todo el CBC

B: Dilatación de un segmento del CBC

C: Dilatación fusiforme del CBC- la más frecuente

Tipo II: Diverticulo del CBC

Tipo III: Coledococele

Tipo IV: Múltiples quistes localizados intrahepáticos / extrahepáticos / ambos

A: Intra y extrahepáticos

B: Extrahepáticos

Tipo V: Quistes intrahepáticos múltiples / solitarios sin dilatación de conducto extrahepáticos

+ fibrosis hepática: Enfermedad de Caroli

ASOCIACIÓN

Adenocarcinoma escamoso, carcinoma biliar

MX

Triada clásica: Dolor abdominal, masa en CSD, Ictericia (periodos transitorios)- 20% de los px

< 12 meses: Ictericia obstructiva con periodos transitorios, acolia, hepatomegalia

> 12 meses: Fiebre, náuseas, vómito, ictericia

Obstrucción biliar - colangitis o pancreatitis

Puede desarrollarse cirrosis

DX

Prenatal:

USG - 2do trimestre

Hiperbilirrubinemia directa, FA, GGT, TC alterados (crónicas)

Posnatal

USG - Primera opción

TAC

Gammagrafia hepatobiliar - vs AVB

CPRE

Colangiopancreatografía por RM - GOLD STANDARD

TX

Tipo I y tipo IV: Resección quística + HY anastomosis en y de Roux, Resección de quiste + HD anastomosis, resección parcial

Tipo II: Quitar el diverticulo

TIpo V: Trasplante

Tipo III: Destechamiento del quiste por CPRE

COMPLICACIONES

Estenosis anastomótica

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ATRESIA DE VIAS BILIARES

Colangiopatia obliterativa fibro-inflamatoria progresiva en el lactate

Produce una obliteración / discontinuidad de la VB y ausencia del flujo biliar - cirrosis

Lactantes: 4 semanas - 4 meses de vida

> Mujer

ETIOLOGÍA

Desconocida

Adquirida (80-90%): Proceso inflamatorio, de origen desconocido, se relaciona con virus (reovirus, CMV, rotavirus, TORCH) o tóxico

Embrionaria (10-20%

Polimorfismo CD14

CLASIFICACIÓN

Tipo I: Colédoco

Tipo II: CHC

Tipo III: Colédoco, vesicula biliar, hepático común, CH derecho e izquierdo, porta hepatis

MX

Ictericia progresiva 2 - 6 semanas de VEU < 60 días

HIperbilirrubinemia a expensas de directa

Acolia

Coluria

Hepatomegalia

Crónico: Esplenomegalia, ascitis, snutrición, retraso en el ND, varices esofágicas (HT portal), STD, anemia

BIOPSIA

Proliferación de ductos biliares

Fibrosis

Cels gigantes

Estasis biliar

DX

Inicial: BH, QS, EGO, PFH con GGT( >300 U/L), FA

USG

Atresia, hipotrofia

Signo del cordón fibroso (hiperecogenidad de forma triangular de la pared posterior de la vena porta)

Gammagrafía hepatobiliar: Ausencia de excreción del radiotrazador (DISIDA) al duodeno (24 horas)

CPRE

MALFORMACIONES ASOCIADAS

20-30% de los px con AVB

60%: Defectos del canal arteriovenoso, Tetralogía de Fallot, CAP, riñón en herradura, hipospadias, Diverticulo de Meckel, vólvulo.

30% Combinaciones de malformaciones

10% Anomalías de rotación intestinal

TX

Primeros 60 días de VEU:

Cirugía de KASAI - Hepatoporto-enterostomia (disección de la porta hepatis y anatomosis intestinal)

VItaminas ADEK

Antibiótico de amplio espectro

Curativo: Trasplante e hígado

COMPLICACIONES

Obstrucción, colangitis

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FIMOSIS Y PARAFIMOSIS

Estrechez del prepucio que impide el descubrimiento del glande

Fimosis fisiológica (primaria): 2-4 años. Hasta los 17 años son completamente retráctiles

MX

Blanopostitis de repetición

Quiste de esmegma

Globo miccional

Chorro miccional alterado

IVU´S de repetición

Anillo balanoprepucial

Parafimosis

DX

Clínico

Balanitis xerótica obliterans: Esclerosis distal en forma de anillo en el prepucio con decoloración blanca o formación de placa que puede involucrar el prepucio, glande y meato urinario.

Parafimosis: Ocurre cuando se retrae el prepucio detrás de la corona y queda estrangulado por el anillo fimótico, produciendo inflamación importante y dolor.

Balanitis: Infección del glande

Postitis: Infección del prepucio - puede causar cicatrización frecuente

TX:

Circuncisión

Parafimosis:

Gasa con bicarbonato y analgesicos. Si no resuelve, circuncisión.

Es urgencia quirurgica

INDICACIONES DE CIRCUNCISIÓN

Balanitis xerótica obliterans

Fimosis secundaria

Fimosis primaria

Balanopostitis recurrentes

Anormalidad congénita que cause IVU´S recurrentes (hidronefrosis, reflujo vesico-uretral)

CONTRAINDICACIONES DE CIRCUNCISIÓN

Coagulopatía

Infección local aguda

Malformaciones congénitas del pene (particularmente hipospadias), ya que el prepucio se puede requerir para procedimientos reconstructivos.

COMPLICACIONES

Sangrado

Infección < 1%

Acortamiento del pene

Adhesión fibrosis

Linfaedema del pene

Fístula uretrocutánea

Necrosis del pene y amputación

PENE OCULTO

Pene de tamaño normal camuflajeado por la grasa suprapúbica

Etiología: congénita / adquirida

DX: Inspección y palpación. El pene y el glande no se pueden ver.

TX: Espectante. Correción qx 6-12 meses

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TORSIÓN TESTICULAR

Por una fijación insuficiente del testículo a causa de que la túnica vaginal es redundante y permite una movilidad excesiva de la gónada. Suele ser bilateral

Causa más frecuente de escroto agudo

Origina malformaición llamada "badajo de campana"

Incidencia en adolescentes: 10-15 años

FACTORES PREDISPONENTES

Movimiento súbito, frio, incremento testicular por la pubertad, trauma, criptorquidia, malformación "badajo de campana", horizontalización del testiculo, tumores testiculares.

MX

Dolor agudo de inicio súbito, continuo, irradiado a la región inguinal.

Puede acompañarse de sintomas vegetativos y gastrointestinales (vómitos, dolor abdominal)

EF

Testiculo indurado, edematoso, eritema escrotal, aumento del tamaño.

Signo de prehn negativo - no disminuye dolor al elevar testículo/ aumenta el dolor

Ausencia del reflejo cremasteriano

Testiculo en situación transversa o elevado

Signo de brunzel: Elevación del testículo afectado

DX

Clínico

USG Doppler de alta resolución - gold standard

Disminución del flujo testicular

Gammagrafia

TX

Resolver en las primeras 4-6 horas iniciado el cuadro clínico

Destorsión del teste

Si es viable: Orquidopexia

Si no es viable: Orquiectomia

Fijación del teste contralateral

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TORSIÓN DE APENDICES TESTICULARES

Son restos de las estructuras mullerianas que se encuentran fijados al polo superior del testículo

Incidencia: 2-11 años

MX

Dolor gradual, en polo superior del teste

No es un dolor súbito

No hay clínica acompañante

EF

Reflejo cremasteriano presente

Signo del punto azul: mancha azulada a través del escroto

DX

Clínico

Si hay dudas vs torsión testicular

USG Doppler

Gammagrafía

Ambos muestran flujo normal

TX

Conservador: Reposo y analgésicos

Si hay recidivas: extirpación quirúrgica de los apéndices

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EPIDIDIMITIS

Inflamación del epididimo causada generalmente por reflujo retrógrado de orina a través del conducto deferente

Más frecuente en px con patología urológica previa o sometidos a instrumentación

ETIOLOGÍA

E.coli - más habitual

Mycoplasma pneumoniae, adenovirus, enterovirus: < 13 años

Chlamydia y Gonococo: Adolescentes y px sexualmente activos

Orina estéril

MX

Dolor progresivo, insidioso

Síndrome miccional

Fiebre

EF

Inflamación escrotal

Reflejo cremasteriano presente

Signo de prehn positivo - disminuye dolor al elevar testículo

DX

Clínico

Urocultivo positivo

USG doppler

Aumento del tamaño y vascularización

TX

Médico

Reposo 7-14 días, Analgésicos, antibióticos si hay vida sexual activa (Ceftriaxona, azitromicina)

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HIPOSPADIAS

Es la malformación congénita más frecuente del pene

Desarrollo anormal de la uretra esponjosa y del prepucio ventral con un defecto embriológico de la corrección de la curvatura peneana y ubicación anómala del meato uretral a lo largo de su cara ventral

ETIOLOGÍA

Desconocida

Defectos en la producción de testosterona por los testículos o glándula adrenal

Falla en la conversión de testosterona a DHT

Deficiencia del número de receptores androgénicos del pene

Disminución de unión de DHT a receptores androgénicos

ASOCIACIONES

Criptorquidia - más común

Hernia inguinal

MX

Meato uretral ectópico en la cara ventral del pene

Prepucio excesivo en la cara dorsal del pene y ausente en la cara ventral

Presencia de cuerda peneana (pene incurvado)

CLASIFICACIÓN

Anterior o distal - más común

Medio

Posterior o proximal

DX DIFERENCIAL

Trastorno de la diferenciación sexual

Pene < 2 cm

Fusión labioescrotal

Uno o ambos testiculos no palpables

TX

QX

Intervenir a los 6-18 meses de edad

Hipospadias asociado a micropene o piel insuficiente para hacer reparación

Administrar testosterona 2mg/kg/dosis IM cada semana por 3 semanas para incrementar vascularidad y calidad de los tejidos y que el pene alcance > 2 cm

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EPISPADIAS

Es una malformación genitourinaria congénita perteneciente al espectro del complejo extrofia-epispadias (CEE) caracterizada en varones por un meato ectópico o una banda mucosa en lugar de la uretra en el dorso del pene y, en mujeres, por un clítoris bífido y una hendidura uretral variable.

ETIOLOGÍA

División anómala de la membrana cloacal causando el desplazamiento del tubérculo genital y resultando en un defecto de cierre de la placa uretral y en una localización uretral dorsal anómala.

MX

incontinencia urinaria - principal síntoma en ambos sexos,

Grave: goteo de orina permanente a través del meato

Leve: incontinencia urinaria de esfuerzo (tos y actividad violenta)

CLASIFICACIÓN

Hombres

Penopúbico

Peneano

Glandular

Mujeres

Grave: con una hendidura que afecta a la totalidad de la uretra y al cuello vesical, junto con prolapso de la mucosa vesical

Intermedio o leve: con un meato abierto

EF

Corda dorsal en todos los casos

DX

Clínico

Cistografía miccional, cistografía, urodinamia

Para limitar el alcance de la malformación

TX

QX

Página 20

QUISTE PILONIDAL

Enfermedad que consiste en un seno que contiene pelos en la región sacrococcígea

EPIDEMIOLOGÍA

Jóvenes en edad laboral

21 años masculinos

19 años femeninos

> masculinos

CRITERIOS PARA LA FORMACIÓN DE UN SENO PILONIDAL

Pelos duros y semicurveados

Profundidad de la hendidura natal

Efecto de roce sobre la superficie de una nalga y otra

Vulnerabilidad de la piel para la inserción de pelo en la profundidad de la henidura natal con ayuda de las fuerzas de estiramiento que se producen durante la sedestación

FACTORES PREDISPONENTES

Manos de los peluqueros

Personas que trasquilan ovejas

ETIOLOGÍA

Congénita / Adquirida

Anaerobios (Bacteroides y cocos anaerobios) 77%

Aerobios 4%

Ambos 17%

MX

Dolor y edema alrededor de las nalgas

Puede acompañarse de un absceso

Con o sin salida de material purulento

Fiebre y malestar general

DX

Clínico

TX

Leve:

Drenaje inmediato del absceso, quitar unidad folicular, senos y trayectos fistulosis, con cierre primario

Administración de ATB: Amoxicilina con clavulanato, cefalosporinas de 3era generación.

Enfermedad severa y recidivante: Excisión y cierre con colgajos

De Limberg y Kaydakis

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ENFERMEDAD HEMORROIDAL

Producida por el prolapso de estructuras vasculares del canal anal por rotura de los mecanismos de sujeción e implica dilatación de los paquetes hemorroidales del recto y ano

FACTORES PREDISPONENTES

Herencia

Anatomia del canal anal

Profesión

Diarrea / estreñimiento

CLASIFICACIÓN

Externas: Por debajo de la línea pectínea. En el tercio inferior del canal anal. Cubiertas de piel

Trombosis/ ulceración

Dolorosas. Raramente sangrado. Prurito

Internas: Proximales a la línea pectínea. Cubiertas de epitelio columnar o de transición.

Prolapso

Indoloras

MX

Rectorragia acompañando a la defecación. Periodica y progresiva. Primer sintoma

Fresco, rotulinate, progresivo,

Prurito

Dolor

Prolapso - Signo tardío

Anemia

Masa palpable por desarrollo de plexos hemorroidales

DX

HC y exploración

Posición genupectoral lateral izquierda o de Sims sin realizar ninguna maniobra o tras el Valsalva: Hemorroides grado II, III, IV

Anuscopio: Hemorroides grado I.

Para confirmar diagnóstico por médico capacitado

Bh: anemia

Diferencial: Ca colorectal

TX

Hemorroides externas:

Conservador: Baños de asiento, pomadas anestésicas y laxantes.

Trombosis: Hemorroidectomia / excisión y extracción del coágulo

Hemorroides internas

Grado I, II: Conservador.

Medidas higiénico-dietéticas

Fracaso del tx médico: Ligadura con bandas elásticas

Grado III, IV: Hemorroidectomia

TX MEDICO DE HEMORROIDES

Evitar sedentarismo

Dieta rica en fibra y liquidos

Baños de asiento con agua templada

Corticoides y anestésicos tópicos: <5- 7 días

COLOPROCTÓLOGO

Grado III y IV

Grado I y II refractaria al tx

Hemorragia abundante

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FISURA ANAL

Desgarro de la piel del anodermo que reviste el conducto anal, desde la línea pectínea hasta el borde anal.

MECANISMO DE PRODUCCIÓN

Traumatismo que producen las heces sobre el canal

Hipertonía del esfinter anal

CLASIFICACIÓN

Agudas: desgarro superficial

Crónicas: Desgarro profundo, ulcerado, expone el esfínter anal interno.

Asocia a hemorroide centinela (pliegue indurado) y pólipo de Lane (papila hipertrófica)

LOCALIZACIÓN

Posteriores: Más comunes, por estreñimiento. Ambos sexos

Anteriores: Asociados a traumas obstétricos. > Mujeres

Posterio-anteriores

Laterales: Son múltiples, menos dolorosas

Relacionadas con CROHN, SIDA, SIFILIS, TUBERCULOSIS, CARCINOMA ANAL

MX

Dolor intenso, lacerante "navajas/vidrios" durante y tras la defecación

Se acompaña de rectorragia, rojo brillante

TRIADA: Apendice centinela + papila anal palpable + esfínter anal hipertrófico

DX

Clínico

EF

TX

Inicialmente conservador

Baños de asiento con agua templada

Laxantes

Parches de nitroglicerina/ Pomadas de diltiazem 2%

Analgésicos

Crónica

Pomadas diltiazem tópico 2%

Trinitrato de glicerilo tópico TGT - Causa cefalea

Toxina botulínica: 20-25 U

Cirugía

Casos crónicos o falla en el tratamiento médico

Esfinterotomía lateral interna abierta o cerrada - DE ELECCIÓN

Fracaso del tx médico o recurrencia

Manometria

Hipertonia: ELI

Hipotonia: Colgajo de avance anal V-Y

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NODULO TIROIDEO

DX CLÍNICO

AHF de enfermedad tiroidea benigna o maligna

Cáncer medular de tiroides, Neoplasia endocrina multiple tipo 2, tumores papilares tiroideos familiares, poliposis coli, enfermedad de Cowden, Sindrome de Gardner, Complejo de Carney

APP

Radiación de cabeza y cuello en la infancia, embarazo.

Nódulos durante la niñez y adolescencia

Sospecha de malignidad

Historia familiar de cáncer de tiroides, < 15 años, >45 años, masculinos, nódulo > 4 cm, crecimiento rápido del nódulo, nódulo fijo, consistencia firme y dura, adenomegalias en cuello, disfonia, disfagia, tos.

USG sospechoso de malignidad: Hipervascularidad centra, bordes irregulares, microcalcificaciones

USG alta sospecha de malignidad: Rápido crecimiento del nódulo, firme, fijación del nódulo a estructuras adyacentes, AHF positivos, parálisis de cuerdas vocales, ganglios linfáticos regionales aumentados de tamaño, sintomas de invasión

DX LABORATORIO

TSH - prueba inicial

Normal: No repetir

Baja (<0.5uUI/ ml) - Medir T4 y T3 libre

Alta (>5 uUl(ml) - medir T4 y AcTPO

Calcitonina

Solo medir si la BAAF o AHF sugieren Cáncer medular de tiroides

DX GANINETE

USG en pacientes con nódulo palpable y factores de riesgo para cáncer

BAAF

Tomar muestra siempre en nódulos solitarios, fijos y duros

Muestra adecuada: mínimo 6 grupos de cels foliculares bien conservadas y que contengan mínimo 10 celulas cada grupo

Mejor medio para evaluación inicial del nódulo

GAMMAGRAMA TIROIDEO

Única que evalua la función regional tiroidea y detección de tejido tiroideo funcionante. La lesión debe ser >1.5 cm

Hiperfuncionante (calientes)

Hipofuncionante (fríos)

Indicado en

Nodulo tiroideo o bocio multinodular con TSH por debajo de los limites normales, sospecha de tejido tiroideo ectópico o bocio retroesternal

Nódulos tiroideos o bocio multinodular aun con niveles de TSH bajos o normal en áreas deficientes de yodo

TX

Tiroidectomia total con resección de gánglios: Cáncer papilar > 1cm, enfermedad familiar, enfermedad multifocal, invasión capsular o de ganglios linfáticos

Supresión con levotiroxina: áreas geográficas con deficiencia de yodo, nodulos pequeños, bocio con ausencia de autonomia funcional,

Evitar en: Bocio multinodulcar con nodulos autonomos funcionantes, posmenopáusicas, > 60 años, enfermedad CV, osteoporosis

INDICACIONES QX