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El término hepatitis se refiere a la inflamación del parénquima hepático que puede deberse a diversas etiologías infecciosas y no infecciosas. Esta inflamación puede ser aguda o crónica. Por convención, la hepatitis crónica se define como aquella que persiste durante . 6 mesesETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA Una variedad de virus de ARN y ADN puede causar hepatitis. En términos generales, la hepatitis viral (tanto aguda como crónica) es el tipo más frecuente de hepatitis encontrada en Estados Unidos y a nivel mundial. Los vi­ rus de la hepatitis varían en cuanto a la naturaleza de su genoma, su transmisión, capacidad para provocar infección crónica y gravedad de la enfermedad (Tabla 41-1). El virus de la hepatitis D es único en el sentido que es un virus defectuoso y necesita coexistir con infección por el virus de la hepatitis B para establecer una infección productiva. Se cree que la lesión hepática causada por la infección del virus de la hepatitis es resultado de una respuesta inmu- nitaria del hospedador contra los he­ patocitos infectados. No se considera que los virus (con la posible excepción del virus de la hepatitis C) sean directamente citotóxicos por sí mismos. En la hepatitis viral crónica causada por los virus de la hepatitis B, C y D, la respuesta inmunitaria del hospedador es insuficiente para eli minar la infección y hay una replicación viral constante. A pesar de la incapacidad del sistema inmunitario para eliminar la infección, hay una lesión hepática continua de mediación inmunitaria. Una variedad de factores del hospedador y virales influyen sobre el desarrollo de la hepatitis crónica, lo que incluye edad al momento de la infección (entre menor sea la edad en la que se adquiere la infección, mayor la probabilidad de desarrollar enfermedad crónica), tipo del virus de hepatitis (el C suele hacerse crónico con mayor frecuencia) e inmunosupresión (mayor riesgo de enfermedad crónica). Además de los virus de la hepatitis, hay otras infecciones virales que pueden causar daño hepático, lo que incluye cito- megalovirus, virus del herpes simple y virus de Coxsackie. Se han identificado otros virus candidatos de hepatitis, pero a la fecha su relevancia exacta como causa de hepatitis se desconoce. Algunos fármacos pueden causar hepatitis aguda y crónica: Oxifenisatina (un laxante que ya no se usa en Estados Unidos; uno de los primeros fármacos que se demostró como causal de hepatitis crónica) Paracetamol (importante, debido a que los pacientes lo consumen sin saberlo como parte de diversos medicamentos de venta libre y con receta) Halotano (causa una hepatitis aguda rara, idiosincrática y grave) Isoniacida (aproximadamente 10% de los adultos que toman isoniacida muestra elevaciones temporales en las pruebas de función hepática debido a un metabolito tóxico; en , 1% ocurre una hepatitis aguda que puede ser letal) Metildopa (relacionada con hepatitis crónica) Antimicóticos azoles (ketoconazol y fluconazol se han relacionado con hepatitis aguda) El alcohol puede causar hepatitis aguda grave, incluso letal. El consumo crónico de alcohol puede llevar a un trastorno conocido como hígado graso alcohó- lico y a la larga a cirrosis (véase el Capítulo 42). Además, una lesión hepática anóxica aguda puede causar un síndrome que se asemeja a la hepatitis viral aguda. Hay una rara forma idiopática de hepatitis crónica conoci da como hepatitis activa cró- ­ nica autoinmunitaria. Como lo sugiere su nombre, esta enfermedad se caracteriza por inflamación hepática crónica y la producción de varios autoanticuerpos. Tres cuartas partes de los pacientes con esta enfermedad son mujeres en edad fértil. Los pacientes con este trastorno tienen una incidencia mayor de lo normal de otros tras­ tornos autoinmunitarios. La hepatitis activa crónica autoinmunitaria también se relaciona con otras enfermedades autoinmunitarias, incluyendo la enfermedad celiaca. Una forma crónica de hepatitis se relaciona con trastornos hereditarios como la enfermedad de Wilson, hemacromatosis y deficiencia de antitripsina a1. Cuando no se reconocen, estas enfermedades pueden evolucionar a cirrosis (véase el Capítulo 42). antecedentes: Los pacientes con hepatitis agu- da por lo general presentan los siguientes datos: Ictericia Orina de color oscuro (coluria; por bilirrubina en la orina) Dolor o molestias abdominales (a menudo en el cuadrante superior derecho) Fiebre Náusea/vómito Otros síntomas relacionados pueden incluir fatiga, malestar, cefalea, mialgias y artralgias. Los casos de hepatitis aguda fulmi- nante pueden presentar signos de insuficiencia hepática, como encefalopatía, coagulopatía, ascitis e insuficiencia renal. Los pacientes con grados leves de hepatitis aguda pueden tener sín- tomas mínimos o estar completamente asintomáticos. La presentación clínica de la hepatitis crónica suele ser insidiosa. Unos pocos pacientes con hepatitis viral crónica pueden recordar un episodio agudo de ictericia (en especial con hepatitis B). En muchos otros, hay síntomas inespecíficos como fa- tiga, malestar, anorexia y artral- gias como únicas molestias de presentación. Muchas veces el diagnóstico sólo se considera cuando las pruebas de función hepática de detección (véase más adelante) revelan transami nasas elevadas de forma cróni ca. Otros pacientes con hepatitis crónica sólo se diagnostican cuando se presentan con cirrosis y enfermedad hepática en etapa terminal. EXPLORACIÓN FÍSICA En la hepatitis crónica, la exploración física no suele ser reveladora a menos que haya afección hepática importante, momento en que hay datos de insuficiencia hepática crónica (véase el Capítulo 42). DIAGNÓSTICO Los datos en la hepatitis aguda por lo general incluyen: • Ictericia (véase la imagen a color 11) • Hepatomegalia (a menudo sensible) • • Esplenomegalia Adenopatía Los casos más graves pueden pre­ sentarse con complicaciones por insuficiencia hepática como ascitis, edema, encefalopatía (p. ej., asterixis) o sangrado DIFERENCIAL Para la hepatitis aguda, el principal diagnóstico diferencial es entre las etiologías enumeradas con anterioridad y otros trastornos que pueden causar una lesión hepática (tóxica) directa, colestasis o ambas situaciones: • Enfermedades de las vías biliares (colecistitis aguda, colangitis, cálculo que obstruye el colédoco) • Colestasis inducida por fármacos (véase el Capítulo 43) • Hepatotoxinas directas (sobredosis de paracetamol, intoxicación con hongos Amanita, tetracloruro de carbono) • Insuficiencia del hemicardio derecho (causada por congestión hepática) • Lesión hepática anóxica El diagnóstico diferencial para la hepatitis crónica incluye: • Enfermedad crónica de las vías biliares (cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria) • Esteatohepatitis no alcohólica (un trastorno caracterizado por depósitos de grasa e inflamación a lo largo gastrointestinal. del lóbulo hepático, que se observa en mujeres obesas con hiperlipidemia) EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA La hepatitis causa necrosis de hepatocitos y liberación de enzimas hepáticas. En la práctica clínica, los aumentos de las concentraciones séricas de las transaminasas aminotransferasas de aspartato (AST) y de alanina (ALT) han demostrado ser útiles para detectar necrosis hepatocelular. La excreción, y en menor grado, la conjugación de bilirrubina también se ven afectadas por la lesión a los hepatocitos, lo que lleva a la elevación de las concentraciones de bilirrubina sérica. El patrón de elevación de las aminotransferasas puede orientar sobre la etiología subyacente. En general, la hepatitis viral aguda causa una mayor elevación absoluta que la hepatitis alcohólica. Además, en la hepatitis alcohólica, la AST sérica suele estar desproporcionadamente elevada en relación con ALT, lo que lleva a una razón de AST a ALT mayor de 2. Sin embargo, una sola medición de las concentraciones de aminotransferasa es un mal indicador del grado absoluto de daño hepático. El diagnóstico de hepatitis vi­ ral se apoya en la especificidad de las pruebas serológi - cas que detectan proteínas virales específicas, y/o anticuerpos del hospedador dirigidos contra esas proteínas virales (véase la Tabla 41-1 y la Fig. 41-1). Se cuenta con múltiples pruebas se­ rológicas, pero para la mayoría de las situaciones que suelen encontrarse, pueden hacerse las siguientes recomendaciones sobre su uso. Para el diagnóstico de presunción de hepatitis viral aguda: • IgM anti-virus de la hepatitis A • IgM del antígeno nuclear anti-hepatitis B (anti-HBcAg) • Antígeno de superficie de la hepatitis B • Anti-virus de la hepatitis C (presente de forma variable en la enfermedad aguda, puede requerir serología en serie) Si hay HBsAg, es apropiado realizar pruebas para virus de la hepatitis D coexistente mediante anti-virus de la hepatitis D, en especial si hay factores de riesgo (uso de fármacos IV o exposición a sangre o productos sanguíneos). Para el diagnóstico de presunción de hepatitis viral crónica: • • HBsAg Anti-virus de la hepatitis C Las pruebas para el virus de la hepatitis D son apropiadas si hay presencia de HBsAg. La presencia de anti-HBsAg (IgG) indica infección distante resuelta con virus de la hepatitis o inmunización exitosa contra el virus tipo B. Los pacientes con infección crónica con virus de la hepatitis B no desarrollan anti-HBsAg, que es protector y también se desarrolla en res puesta a la inmunización exitosa contra el virus de tipo B (véase más adelante). En contraste, el desarrollo de anti-virus de la hepatitis C simplemente indica infección con virus de la hepatitis C; el desarrollo de anti-virus de la hepatitis C se observa en pacientes con infección crónica por el mismo, y estos anticuerpos no son protectores. En la hepatitis viral crónica, el grado de replicación viral puede determinarse con la medición de ADN de virus de la hepatitis B o ARN del tipo C (mediante un ensayo basado en una reacción en cadena de la polimerasa). En pacientes en quienes se sospecha el diagnóstico de hepatitis activa crónica autoinmunitaria (p. ej., una mujer con aminotransferasas elevadas de for­ ma crónica y sin evidencia serológica de hepatitis viral cró nica), la determinación de los títulos de autoanticuerpos pue de ser útil: Anticuerpos antinucleares, de forma primaria en un patrón homogéneo Anticuerpos anti-músculo liso Anticuerpos microsómicos anti-hígado-riñón Anticuerpos anti-citoqueratina Cuando están presentes en tí­ tulos elevados, estos autoanticuerpos pueden ser útiles para establecer el diagnóstico de he patitis activa crónica autoinmunitaria, aunque no siempre se identifican de esta forma. Otra anormalidad de laborato rio frecuente que se obser­ va en este trastorno es la hiper­ globu- linemia. Puede realizarse una biopsia hepática percutánea en casos en que el diagnóstico es incierto. Se practica en interconsulta conel gastroenterólogo y es re­ lativamente segura; el procedimiento ofrece información diagnóstica importante debido a que las cau sas específicas de la hepatitis tienen una apariencia histológica característica. La valoración del grado de afección hepatocelular puede determinarse mediante la medición de: • • Tiempo de protrombina Concentración de albúmina sérica • Concentración de amoniaco sérico TRATAMIENTO Para la hepatitis viral aguda no hay tratamientos específicos bien aceptados. En muchos ca sos, es suficiente con un seguimiento ambulatorio estrecho con vigilancia de laboratorio para documentar la resolución de la lesión hepática. Puede requerirse hospitalización para una vigilancia aún más detallada en los casos más graves. Para la hepatitis relacionada con sustancias o alcohol, el tratamiento consiste en la eliminación del agente causal, seguida por cuidados de apoyo. Es importante anotar que los casos con hepatitis viral documentada deben ser informados a los departamentos de salud locales o estatales. El reconocer que una respuesta inmunitaria insuficiente parece ser un factor en la infección viral productiva continua ha revolucionado el tratamiento de la hepatitis viral crónica (virus de la hepatitis B y C). La administración de interferón a para reforzar la respuesta inmunitaria y permitir la eliminación del virus ha demostrado su éxito en aproximadamente 50% de los pacientes con virus crónico estable de tipo B y C. En caso de virus crónico de la hepatitis C, el fármaco antiviral ribavirina suele añadirse al esquema de tratamiento. Para casos crónicos de hepatitis B, se han utilizado antivirales como lamivudina, adefovir dipivoxil o entecavir para complementar el tratamiento con interferón. Aunque la combinación de interferón y los fármacos antivi rales representa un avance importante en el tratamiento de la infección crónica con virus de la hepatitis B y C, los costos elevados y los índices relativamen te elevados de enfermedad recurrente/fracaso del tratamien­ to han llevado a buscar fármacos/ esquemas más potentes. El tratamiento con interferón se complica por el desarrollo de efectos adversos importantes, incluyendo un síndrome cróni co parecido a la influenza, con fatiga, náusea y febrícula (debido a la mayor respuesta in- flamatoria). También puede registrarse anemia y leucopenia y se debe estar atento a ellas. En pacientes que han tenido infección con el virus de la hepatitis C y reciben ribavirina, es necesario asegurar una anticoncepción adecuada, debido a que este fármaco es muy teratógeno. No debe administrarse tratamiento con interferón a pacientes con virus crónico de la hepatitis B o C con evidencia de hepatopatía descompensada, debido a que el tratamiento con interferón aumenta la inflamación hepática, que en este caso puede ser extremadamente dañina. Un avance reciente en el tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis C es la conclusión de grandes estudios clínicos y la autorización de fármacos antivirales que se dirigen a las proteínas no estructurales del virus de la hepatitis C (que incluyen una proteasa de seri na, proteínas de replicación/ensamblaje viral y la polimerasa de ARN dependiente de ARN). Estos fármacos (p. ej., sofosbuvir y simeprevir) pueden abreviar la duración del tratamiento antiviral, mejorar los índices de respuesta y permitir el uso de esquemas libres de interferón para ciertos genotipos del virus de la hepatitis C (lo que evita los graves efectos adversos relacionados con el tratamiento con interferón). En casos de hepatitis alcohólica grave (determinada por una hiperbilirrubinemia marcada y prolongación del tiem po de pro­ trombina), se ha sugerido que la administración de glucocorticoides puede au mentar la supervivencia, aunque esto no es una recomendación universal. Para pacientes con hepatitis activa crónica autoinmunitaria, la administración de gluco cor­ ticoides (solos o en combinación con azatioprina) es el tratamiento de elección. Hasta 80% de los pacientes respon de con una mejoría sintomática, bioquímica e histológica y con un aumento de la supervivencia. No está claro si se evita el desarrollo de cirrosis con el tratamiento con esteroides. Ade­ más, los pacientes que no responden con mejoría temprana (en un lapso de 2 semanas de iniciar el tratamiento) en los indicadores de laboratorio de disfunción hepática tienen un peor pronóstico general. Los casos que se diagnostican con infección aguda con virus de la hepatitis B o C deben vigilarse ante el posible desarrollo de hepatitis crónica. Para el virus tipo B, la resolución de la infección está marcada por la aparición de anti-HBsAg y la normalización de las concentraciones de transaminasa. Para el virus de tipo C, la recuperación está marcada por la normalización de las transaminasas por sí solas debido a que no hay un marcador serológico de la recuperación. Para pacientes con hepatitis aguda fulminante o hepatitis cró nica que evoluciona a insuficiencia hepática en etapa terminal, el trasplante hepático ortotópico es una opción limitada, pero tie ne el potencial de salvar la vida. Es interesante observar que una subserie significativa de pacientes que se someten a trasplante hepático para hepatitis autoinmunitaria tiene recurrencia de la enfermedad que afecta el órgano ortotópico. Se cuenta con profilaxis contra algunas formas de hepatitis viral; inmunoglobulina del virus de la hepatitis A (todas las preparaciones de inmunoglobulina tienen cierta actividad contra el virus de la hepatitis A), vacuna contra el virus tipo A, vacuna recombinante contra el virus de la hepatitis B e inmunoglobulina de hepatitis B (recomendada para profilaxis posterior a la exposición, p. ej., después de una punción con aguja, en un indi­ viduo no inmunizado). A la fecha no existe una profilaxis disponible posterior a la exposición para el virus tipo C. Un individuo en este caso debe vigilarse para el posible desarrollo de infección, considerando el tratamiento con interferón y ribavirina si esto ocurre