Mucormicosis

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Anteriormente conocida como zigomicosis

Micosis profunda

Es una micosis oportunista, aguda y grave, causada por hongos saprófitos del orden Mucorales.

Su sello distintivo es la angioinvasión: el hongo invade los vasos sanguíneos, provocando trombosis e infartos tisulares que culminan en necrosis de color negro.

Distribución: Mundial.

Mortalidad: Globalmente alta (40-80%).

La forma diseminada tiene una mortalidad cercana al 100% sin tratamiento.

Incremento notable en la última década asociado al aumento de la diabetes mellitus y, recientemente, el fenómeno de la Mucormicosis Asociada a COVID-19 (CAM), especialmente en India y América Latina.

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Etiología

Los agentes causales son hongos hialinos, no tabicados.

Género más común:

Rhizopus (específicamente R. oryzae), responsable de aproximadamente el 70% de los casos.

Otros géneros:

Mucor, Lichtheimia (antes Absidia), Cunninghamella y Rhizomucor.

Características:

Son hongos ubicuos que se encuentran en el suelo, frutas en descomposición y materia orgánica.

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Factores de Riesgo

Diabetes Mellitus descompensada:

Especialmente con Cetoacidosis Diabética (CAD).

El pH ácido inhibe la capacidad de los macrófagos para fagocitar esporas.

Inmunosupresión:

Neutropenia prolongada, trasplantes (órgano sólido o médula ósea) y uso de glucocorticoides a dosis altas.

Sobrecarga de Hierro:

El hongo utiliza sideróforos para captar hierro.

El uso de deferoxamina (quelante de hierro) irónicamente facilita la captación de hierro por el hongo.

Traumatismos:

Quemaduras extensas o heridas contaminadas (frecuente en desastres naturales).

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Fisiopatología

Inhalación/Inoculación:

Las esporas entran por vía respiratoria (rinocerebral/pulmonar) o por la piel.

Aprovechamiento del Hierro:

En estados de acidosis o hiperglucemia, el hierro libre aumenta. El hongo lo usa para una replicación acelerada.

Invasión Vascular:

El hongo atraviesa la pared de las arterias.

La presencia de hifas en el lumen provoca la formación de trombos.

Necrosis Isquémica:

El tejido deja de recibir sangre y muere.

La necrosis resultante es el medio ideal para que el hongo siga expandiéndose, ya que los antifúngicos y las células inmunes no llegan al tejido infartado.

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Mucormicosis Rinocerebral (Rino-órbito-cerebral)

Es la forma más común (30-50% de los casos).

Morfología:

Inicia con edema periorbitario y nasal.

Lo patognomónico es la aparición de una escara necrótica negra en el paladar duro o en los cornetes nasales.

Topografía:

Cara (senos paranasales, órbitas, paladar) con extensión al lóbulo frontal del cerebro.

Signos y Síntomas:

Dolor facial intenso, anestesia de la zona (por destrucción nerviosa), proptosis (ojo salido), ptosis palpebral y oftalmoplejía.

El síntoma más común es la fiebre (51%) aún bajo tratamiento con antibiótico.

Se manifiesta por edema y zonas de necrosis, que pueden ser muy destructivas

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Mucormicosis Cutánea

Primaria:

Por inoculación directa en traumatismos o quemaduras.

Se presenta como una placa eritematosa que rápidamente desarrolla un centro necrótico negro "explosivo" que afecta piel, fascia y músculo.

Secundaria:

Por diseminación hematógena; se observan múltiples lesiones necróticas en diferentes sitios.

Capa afectada:

Todas las capas cutáneas hasta el hueso.

Se manifiesta por zonas purpúricas y necróticas bajo zonas cubiertas por esparadrapo

Se observa en diabéticos y ante infección por VIH/sida.

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Mucormicosis Pulmonar

Clínica:

Fiebre, tos y hemoptisis (expectoración con sangre).

En la imagen radiológica se observa el "signo del halo invertido".

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Gastrointestinal y Diseminada

Generalmente en niños con desnutrición severa o pacientes con neoplasias hematológicas.

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Diagnóstico

Se basa en la sospecha ante un paciente diabético o inmunosuprimido con dolor facial y lesiones necróticas.

Examen Directo (KOH) o negro de clorazol:

Es vital por su rapidez.

Se observan hifas gruesas (10-20 micras), hialinas, cenocíticas (sin tabiques) y con ramificaciones en ángulo recto (90°).

Biopsia (Estándar de Oro):

Confirma la angioinvasión.

Se utilizan tinciones de PAS o Grocott (plata).

Se observan necrosis, infiltrados inflamatorios, trombosis capilar e hifas fúngicas gruesas

Cultivo:

En agar Sabouraud.

Crecen rápido (2-5 días), con un aspecto de "algodón de azúcar" que llena la caja de Petri.

El cultivo es negativo en el 50% de los casos porque las hifas se rompen fácilmente al macerar la muestra.

TAC/Resonancia:

Para evaluar la destrucción ósea en senos paranasales y la extensión cerebral.

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Diagnóstico Diferencial

Fascitis Necrosante:

Infección bacteriana; el dolor es más difuso y no suele haber compromiso de paladar.

Aspergilosis Invasiva:

Las hifas de Aspergillus son delgadas, tabicadas y ramifican en ángulo de 45°.

Ectima Gangrenoso:

Causado por Pseudomonas; las lesiones son más pequeñas y asociadas a sepsis bacteriana.

Granulomatosis de Wegener:

Proceso autoinmune que también causa destrucción de la línea media facial.

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Tratamiento

El tratamiento es una emergencia médica y se basa en una tríada obligatoria:

Control de la Enfermedad de Base

Corrección inmediata de la cetoacidosis (insulina, hidratación, bicarbonato).

Suspensión o reducción de inmunosupresores si es posible.

Desbridamiento Quirúrgico (Fundamental)

El hongo vive en tejido muerto donde no llega el medicamento.

Se debe realizar una resección agresiva de todo el tejido necrótico hasta encontrar bordes sangrantes (vivos).

A veces requiere exenteración orbitaria (quitar el ojo).

Antifúngicos Sistémicos

Anfotericina B Liposomal (IV) 5 a 10 mg/kg/día. Hasta estabilización (semanas/meses)

Isavuconazol (IV/Cápsulas) 200 mg c/8h (48h), luego 200 mg/día. Terapia de rescate o mantenimiento

Posaconazol (IV/Suspensión) 300 mg c/12h (día 1), luego 300 mg/día. Alternativa o mantenimiento

El voriconazol NO tiene actividad contra Mucorales.

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Complicaciones

Trombosis del Seno Cavernoso:

Una de las más graves por su cercanía al cerebro.

Hemorragia Pulmonar Masiva:

Por erosión de arterias pulmonares.

Pérdida de la visión y desfiguración facial.

Insuficiencia Renal:

A menudo secundaria a las altas dosis de Anfotericina B.

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Pronóstico

Reservado a Malo:

Depende de la rapidez del diagnóstico.

Factores de mal pronóstico:

Compromiso cerebral, retraso en la cirugía (>6 días desde el diagnóstico) y persistencia de la neutropenia.

Las guías europeas (European Confederation of Medical Mycology) sugieren que ante la mínima sospecha clínica y un KOH positivo, se debe iniciar Anfotericina B sin esperar el cultivo o la biopsia definitiva.