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Malformaciones anorrectales

Alex Quinaucho Espanhol 21 flashcards

Flashcards do conjunto (21)

1Universidad regional autónoma de los Andes Pediatría Quirúrgica Alex Danilo Quinaucho SilloAfecciones quirúrgicas
del ano y el recto.
Malformaciones anorrectales.
2Malformaciones anorrectalesEste complejo es la
combinación de los músculos puborrectal, elevador del ano, esfínteres
externo e interno y esfínter externo superficial, todos los cuales se reúnen
en el recto.
Las malformaciones anorrectales se definen por la relación
del recto con este complejo e incluyen diversos grados de estenosis
3—EMBRIOLOGÍA
El intestino caudal embrionario se forma tempranamente como la parte
del tubo intestinal primitivo que se extiende hasta el pliegue de la cola
en la segunda semana de la gestación. Aproximadamente en el día 13
se desarrolla un divertículo ventral, la alantoides o vejiga primitiva.
4—El ano imperforado puede dividirse en lesiones bajas, en las que el
recto ha descendido a través del complejo esfinteriano, y lesiones altas,
en las que esto no se ha producido.
En los niños, las lesiones bajas suelen
manifestarse con manchas de meconio en alguna parte del perineo a lo
largo del rafe medio.
5—Las niñas con lesiones bajas manifiestan también un espectro que abarca desde un ano que es sólo ligeramente
anterior sobre el cuerpo perineal hasta una fístula rectovestibular que se
abre en la mucosa húmeda del introito distal en el himen
6—Un ano imperforado alto en un niño no tiene una apertura o fístula
cutánea aparente, pero suele tener una fístula en el tracto urinario, ya sea
en la uretra o en la vejiga
7ANOMALÍAS ASOCIADASGENITOURINARIAS
Reflujo vesicoureteral
VERTEBRALES
Disrafia vertebral
CARDIOVASCULARES
Tetralogía de Fallot
GASTROINTESTINALES
Fístula traqueoesofágica
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Espina bífida
8Lesiones bajasLas formas leves de ano imperforado suelen
denominarse estenosis anal o ano ectópico anterior.
Los síntomas, sobre todo
estreñimiento, se han atribuido a un ano ectópico anterior (cociente
<0,34 en niñas; <0,46 en niños), muchos pacientes no tienen síntomas.
9En un niño, la fístula perineal (cutánea) puede tener un trayecto en sentido ventral a lo largo del rafe a través del escroto e incluso hacia abajo, hacia el cuerpo del pene.Los niños con una lesión baja suelen poder tratarse inicialmente con
manipulación y dilatación perineales
10Lesiones altasPuede haber expulsión de aire o meconio por el pene (uretra) cuando
la fístula es alta, penetrando en la uretra bulbar o prostática o incluso
la vejiga.
En las fístulas rectobulbouretrales (las más comunes en los
niños), el mecanismo esfinteriano es satisfactorio, el sacro puede estar
infradesarrollado y hay un hoyuelo anal
11—En las fístulas retrovesiculares,
el mecanismo esfinteriano está mal desarrollado y el sacro es hipoplásico
o falta.
En las niñas con ano imperforado alto, puede haber el aspecto de una
fístula rectovaginal.
La mayoría son fístulas rectovestibulares descritas con anterioridad
o formas de una anomalía cloacal.
12Cloaca persistenteEn esta anomalía, persiste el estado embriológico en el que el recto,
la uretra y la vagina se comunican en un orificio común, la cloaca.
Los niños de ambos sexos con una lesión alta requieren una
colostomía antes de la reparación.
13Atresia rectal La atresia rectal es un defecto infrecuente que se da en sólo el 1% de las anomalías anorrectales. El defecto se descubre a menudo mientras se toma la temperatura rectal. Hay una obstrucción a unos 2 cm por encima del nivel de la piel.ENFOQUE DEL PACIENTE
Se debe realizar una inspección cuidadosa del periné para
determinar la presencia o ausencia de una fístula.
Una radiografía simple de todo el sacro, que englobe ambas alas ilíacas, es esencial para identificar las anomalías sacras
y la idoneidad del sacro
14REPARACIÓN QUIRÚRGICA. Se emplean dilatadores de Hegar, comenzando con uno del n.° 5 o del n.° 6 y dejando que el niño se vaya a su casa cuando la madre pueda utilizar un n.° 8. Cuando el orificio de la fístula está muy próximo al introito o al escroto, suele ser apropiado moverlo hacia atrás quirúrgicamente.La disección se continúa
en la línea media utilizando un estimulador muscular para asegurarse
de que hay músculo suficiente en ambos lados.
Puede realizarse un procedimiento similar en niñas con anomalías
altas con variantes para separar la vagina y el recto desde el interior del
tronco cloacal
15EVOLUCIÓN La capacidad de lograr la continencia rectal depende de elementos tanto motores como sensitivos. Los pacientes con lesiones bajas tienen una mayor probabilidad de lograr una continencia verdaderaLos niños con lesiones altas, sobre todo los varones con fístulas uretrales rectoprostáticas y las niñas con anomalías cloacales, tienen menos
probabilidades de ser continentes, pero suelen poder lograr un patrón de
defecación socialmente aceptable (sin colostomía) con un programa de
tratamiento intestinal.
16Fisura analEs una lesión adquirida de etiología desconocida que se atribuye sobre todo a una deposición forzada de heces duras, pero normalmente se produce
en lactantes menores de 1 año de edad cuando las deposiciones son
frecuentemente bastante blandas.
17MANIFESTACIONES CLÍNICAS Suele haber antecedentes de estreñimiento, con una defecación reciente dolorosa, que puede corresponder al acontecimiento concreto de formación de la fisura tras la evacuación de heces duras.TRATAMIENTO
Los padres han de comprender el origen de la laceración y el mecanismo del ciclo del estreñimiento.
El tratamiento requiere que se identifique la causa primaria del estreñimiento.
Se tratan inicialmente como fisuras en los lactantes con ablandadores de heces, con la adición de baños de asiento.
La nitroglicerina tópica al 0,2% reduce el espasmo anal y cicatriza las fisuras, pero
suele asociarse a cefalea.
18Absceso y fístula perianales. Los abscesos perianales, al igual que las infecciones cutáneas y de partes blandas. Los microorganismos aislados con más frecuencia de los abscesos perianales son una mezcla de flora aerobia (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus).MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En los pacientes de menor edad, los síntomas suelen ser leves y pueden
consistir en febrícula, dolor rectal leve y un área de celulitis perianal.
TRATAMIENTO
Los lactantes sin enfermedad predisponente y afección autolimitada
no suelen requerir ningún tratamiento, porque el trastorno suele ser
autolimitado.
Los niños mayores con enfermedades predisponentes también
podrían evolucionar bien con una intervención mínima.
19Hemorroides. En los niños más pequeños, la presencia de hemorroides también debería hacer sospechar una hipertensión portal.MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La presentación depende de la localización de las hemorroides.
Se asocian a dolor y prurito intensos,debido a menudo a una trombosis aguda.
Las hemorroides internas se localizan
por encima de la línea dentada y se manifiestan sobre todo con hemorragia, prolapso e incarceración ocasional.
TRATAMIENTO
Un tratamiento conservador con modificación de la dieta, reducción de los esfuerzos de defecación y evitando pasar un período prolongado sentado en el inodoro, suele resolver esta afección.
Lo ideal es realizarla con una infiltración local de bupivacaína al 0,25%
con epinefrina
20Prolapso de la mucosa rectal. El prolapso de la mucosa rectal es la exteriorización de la mucosa rectal a través del ano. El infrecuente episodio en que están incluidas todas las capas de la pared rectal se denomina procidencia o rectocele. El prolapso suele presentarse cuando el niño comienza a incorporarse y luego se resuelve aproximadamente a los 3-5 años de edad. Factores predisponentes son los parásitos intestinales, la malnutrición, la diarrea, la colitis ulcerosa.MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Habitualmente, el prolapso del recto ocurre durante la defecación,
especialmente en el entrenamiento de la continencia.
En los casos graves, la mucosa prolapsada se vuelve congestionada y edematosa, lo que dificulta su reducción.
El aspecto del prolapso varía desde el rojo brillante hasta el rojo oscuro y
parece una colmena. Puede tener una longitud de hasta 10-12 cm.
TRATAMIENTO
La reducción de la protrusión se ayuda con la presión mediante compresas tibias.
El tratamiento conservador consiste en la reducción manual cuidadosa del prolapso tras la defecación, intentar no empujar excesivamente
durante la defecación.
Las complicaciones consisten en obstrucción, impactación fecal y formación de fístula.
21Seno pilonidal y absceso. se da por traumatismos, como los que se producen en una sedestación prolongada, impactan el pelo en el interior del tejido subcutáneo, que sirve como nido para la infección.La enfermedad pilonidal suele presentarse en la adolescencia o en adultos jóvenes con una cantidad significativa de vello en la línea media sacra y coccígea.
Un absceso agudo debe drenarse y mantenerse abierto con un taponamiento bajo anestesia apropiada.
La mayoría de los cirujanos identifican cuidadosamente la extensión
de cada tracto sinusal y escinden toda la piel y el tejido subcutáneo
afectado hasta la fascia que cubre el sacro y el cóccix.
Algunos cierran
la herida en la línea media; otros la dejan abierta y la taponan para que
cicatrice por segunda intención