ANTICONCEPCIÓN CON HORMONALES ORALES Y DE DEPÓSITO

ANTICONCEPCIÓN CON HORMONALES ORALES Y DE DEPÓSITO

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

ANTICONCEPTIVOS DE DEPÓSITO

Impiden la concepción mediante acciones sobre el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, o por acción local inhibiendo el ascenso de espermatozoides.

Existen distintas maneras de clasificarlos.

Según su composición se clasifican en:

Según su vía de administración se clasifican en:

Según su mecanismo anticonceptivo se clasifican en:

• Anticonceptivos hormonales combinados:

Compuestos por hormonas que derivan de los estrógenos y de la progesterona (progestágenos).

• Anticonceptivos hormonales sólo de progestágenos:

Compuestos por un derivado de la progesterona o progestágeno, similar a la hormona producida naturalmente por la mujer

• Anovulatorios:

Inhiben la ovulación incidiendo sobre el eje de regulación hormonal del ciclo.

• NO Anovulatorios:

Actúan produciendo cambios en el moco cervical.

• Orales

• Inyectables

• Dérmicos

• Subdérmicos

• Vaginales

• Intrauterinos

Están compuestos por derivados de las hormonas femeninas: estrógeno y progesterona

Son altamente eficaces en la prevención de un embarazo.

Son reversibles, es decir, se recupera la fertilidad en forma inmediata cuando se suspenden.

La OMS recomienda realizar una historia clínica y tomar la tensión arterial antes de iniciar su uso.

No es necesario ningún estudio adicional de rutina.

No protegen contra el VIH/Sida y otras Infecciones de Transmisión Sexual (ITS).

Desarrollados en la década de 1960

Representan uno de los Métodos anticonceptivos más utilizados en todo el mundo.

La anovulación se logra a partir de una fuerte inhibición de la hormona folículoestimulante (FSH) de la mujer ejercida por el estrógeno exógeno y, por otro lado, una inhibición del pico de la hormona luteinizante (LH) ejercida por el componente progestacional del anticonceptivo.

Esto genera, a su vez, una inhibición del desarrollo folicular, de la ovulación y de la formación del cuerpo lúteo.

ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS ORALES (ACO)

Método anticonceptivo hormonal por vía oral, de toma diaria, altamente eficaz

La efectividad aumenta con la toma correcta de las pastillas.

Es habitual que al comienzo se observen irregularidades en el sangrado pero no son perjudiciales.

Las presentaciones de ACO disponibles actualmente usan derivados del estrógeno y progesterona a bajas dosis.

Existen muchas presentaciones de anticonceptivos combinados orales (ACO) que varían según la combinación de los derivados del estrógeno y la progesterona y/o en la concentración usada de estos derivados.

Los estrógenos utilizados son:

• Etinilestradiol (EE): se encuentra en la mayoría de las formulaciones existentes.

• Valerato de estradiol (VE)

Asociados a alguno de los siguientes gestágenos:

• Acetato de Ciproterona

• Norgestrel - Levonorgestrel

• Desorgestrel – Norgestimato - Gestodeno

• Drospirenona

• Dienogest

En la actualidad se utilizan los anticonceptivos denominados de baja dosis, con concentraciones de etinilestradiol (EE) que varían entre 35, 30, 20 o 15 microgramos (µg).

El valerato de estradiol se utiliza en dosis de 2 mg.

De acuerdo a las dosis de hormonas que contienen los comprimidos en un ciclo de uso los ACO pueden ser:

Combinados monofásicos:

todos los comprimidos tienen igual dosis de estrógenos y progestágenos (de allí la denominación de monofásicos).

Combinado cuatrifásico o multifásico:

las dosis de estrógenos son decrecientes y las del progestágeno son crecientes.

Combinados trifásicos:

la dosis de estrógeno y progestágeno no es la misma en todos los comprimidos, sino que tienen tres combinaciones diferentes, que se identifican por los distintos colores de los comprimidos.

La dosis del estrógeno es similar en todos los comprimidos o aumenta levemente en la mitad del ciclo, mientras que la del gestágeno aumenta en forma progresiva y es sensiblemente más elevada en los últimos 7 comprimidos.

Son los utilizados con mayor frecuencia

Los ACO se presentan en:

• Blíster o envase con 21 comprimidos activos (todos con hormonas)

• Blíster o envase con 28 comprimidos, en dos opciones:

21 comprimidos activos + 7 placebos (inactivos o sin hormonas)

24 comprimidos activos + 4 placebos (inactivos)

MECANISMO DE ACCIÓN

Es la inhibición de la ovulación.

Para mantener la inhibición del eje hormonal femenino e impedir de esta manera la ovulación, es clave la toma correcta de los ACO.

Este efecto se logra recién luego de siete días de toma correcta de los anticonceptivos para garantizar el efecto anticonceptivo.

EFICACIA ANTICONCEPTIVA

RECUPERACIÓN DELA FERTILIDAD

Es un método de alta eficacia, si se toma de manera correcta.

Con el uso correcto: cuando no se cometen errores al tomar la pastilla, hay menos de 1 embarazo cada 100 mujeres que utilizan ACO en el correr del primer año (3 por 1.000 mujeres).

Con el uso habitual: se producen cerca de 8 embarazos cada 100 mujeres que utilizan ACO en el correr del primer año.

Luego de suspender la toma de las pastillas anticonceptivas la fertilidad se recupera de inmediato.

No hay aumento de la fertilidad cuando se suspende la toma.

PROTECCIÓN CONTRA LAS ITS/VIH

Los ACO no ofrecen ninguna protección contra el VIH/Sida y otras infecciones de transmisión sexual (ITS).

¿Quién puede y quién no puede utilizar este método?

Como regla general, cualquier mujer joven, sana y no fumadora puede tomar anticonceptivos orales combinados.

Existen situaciones en las que se desaconseja el uso de este método o incluso en las que está contraindicado

Criterios de elegibilidad OMS

Situaciones en las que no se recomienda el uso de este método a menos que no se dispongan de otros métodos más apropiados o no sean aceptados

• Mujeres durante la lactancia entre las 6 semanas y los 6 meses post parto.

• Mujeres en período post parto menor a 21 días, sin lactancia y sin factores de riesgo para Tromboembolismo Venoso (TEV).

• Mujeres mayores de 35 años fumadoras de menos de 15 cigarrillos/día.

• Múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular arterial (edad mayor, tabaquismo, diabetes, e hipertensión).

• Antecedentes de hipertensión, cuando NO se puede evaluar la presión arterial (incluye hipertensión en embarazo).

• Hipertensión adecuadamente controlada, cuando SE PUEDE evaluar la presión arterial.

• Presión arterial elevada: sistólica 140–159 o diastólica 90–99 mmHg.

• Migraña, sin aura < 35 años si ya recibía el método e inicia con migraña.

• Migraña, sin aura > 35 años si inicia el método.

• Antecedente personal de cáncer de mama, sin evidencia de enfermedad por un mínimo de 5 años.

• Diabetes con nefropatía, retinopatía o neuropatía (daño en riñones, ojos, o sistema nervioso).

• Diabetes con otra patología vascular o diabetes de >20 años de duración.

• Patología de vesícula biliar sintomática, con tratamiento médico o en curso.

• Antecedentes de colestasis relacionada con anticonceptivos orales combinados en el pasado.

• Hepatitis aguda si inicia el método.

• Interacciones medicamentosas: rifampicina. Ciertos anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina), lamotrigina.

Situaciones en las que se contraindica el uso del método

Lactancia exclusiva y menos de 6 semanas del post parto.

• Mujeres en post parto menor de 21 días sin lactancia y con factores de riesgo para TEV.

• Mujeres mayores de 35 años, fumadoras de más de 15 cigarrillos/día.

• Diabéticas con más de 20 años de evolución o con neuropatía, con retinopatía, con nefropatía, u otra enfermedad vascular.

• Múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (fumadora, diabética, hipertensa, mayor de 40).

• Hipertensión con valores mayores de 160/100.

• Hipertensión con enfermedad vascular.

• Episodio agudo o antecedente de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar con o sin terapia anticoagulante

. • Cirugía mayor con inmovilización prolongada.

• Mutaciones trombogénicas conocidas como factor V de Leiden, mutación de la protrombina, deficiencia de proteína S, C o antitrombina.

• Lupus Eritematoso Sistémico (LES) con anticuerpos antifosfolípidos positivos o desconocidos.

Mujeres con enfermedad cardíaca isquémica (infarto del corazón) actual o pasada.

• Mujeres con ACV actual o pasado.

• Mujeres con valvulopatías complicadas.

• Mujeres con migraña con aura.

• Mujeres mayores de 35 años con migraña sin aura, para continuación del método.

• Mujeres con cáncer de mama actual.

• Mujeres con hepatitis viral aguda, para inicio del método.

• Cirrosis descompensada.

• Tumor del hígado (adenoma hepatocelular y hepatocarcinoma).

EFECTOS SECUNDARIOS

• Cambios en el patrón de sangrado: en los primeros meses puede haber sangrado irregular (spotting). Luego, los sangrados se vuelven regulares, son más leves y más breves. Incluso, en algunos casos, se llega a la ausencia de menstruación, sin que nada de esto tenga significancia clínica ni implique un riesgo para la mujer

• Cefaleas: suelen remitir con AINEs (preferentemente paracetamol). Cualquier cefalea que empeore o aparezca con el uso del método, debe ser evaluada.

• Mareos.

• Náuseas.

• Mastalgia (dolor mamario).

• Cambios de peso.

• Cambios de humor.

• Acné: puede mejorar o empeorar, pero en general mejora.

• Otros cambios físicos posibles: incremento de unos pocos puntos en la presión arterial (mm Hg). Cuando el incremento se debe al ACO, cae rápidamente al interrumpir su uso.

• Muy raros: coágulo sanguíneo en venas profundas de piernas o pulmones (trombosis de venas profundas o embolia pulmonar).

• Extremadamente raros: ACV y ataque cardíaco (infarto agudo de miocardio).

MODO DE TOMAR

El modo de administración varía según se trate de un blíster de 21 o de 28 comprimidos

Envase o blíster de 21 comprimidos: la usuaria debe tomar uno por día, siempre en el mismo horario. Después descansa 7 días (no debe tomar la pastilla por 7 días) y reinicia el tratamiento con un nuevo envase en el octavo día, aunque aún dure el sangrado. Durante este período de 7 días de descanso debería aparecer el sangrado.

Si la usuaria no comienza el nuevo blíster el octavo día, debe considerarse como un olvido de la primera semana (ver más adelante).

Envase o blíster de 28 comprimidos (24+4 y 21+7): la usuaria debe tomar un comprimido por día, siempre en el mismo horario. Una vez terminado el envase debe reiniciar uno nuevo sin ningún día de descanso. En lugar de realizar el descanso, en este caso se toman los comprimidos placebos (4 o 7 según la presentación), generalmente de color diferente en el blíster.

El sangrado aparecerá durante la semana en la que se toman los comprimidos placebo o durante el inicio del siguiente blíster o envase.

En ambos casos:

• Es importante respetar la hora de toma de la píldora.

• Tanto durante los 7 días de descanso como durante la toma de los comprimidos placebo, el efecto anticonceptivo está garantizado, siempre y cuando se hayan tomado adecuadamente 7 comprimidos activos previos.

• No es necesario interrumpir por uno o varios meses la toma de anticonceptivos para “descansar”

ACTÚAN:

-Aumento de la viscosidad del moco cervical, por lo que los espermatozoides no pueden pasar.

-Suspensión débil de FSH para impedir el desarrollo folicular.

-Supresión débil de la liberación de LH, para impedir la ovulación.

ACTÚAN:

-Suspensión intensa de la hormona folículo estimulante para evitar el estimulo inicial que favorece el desarrollo del folículo.

-Supresión de la hormona Luteinizante LH con lo cual se impide la ovulación

EFECTOS BENEFICIOSOS

�Disminuye la incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica

�Disminuye el riesgo de embarazo ectópico

�Regula el ciclo menstrual

�Alivio sintomático de algunas enfermedades como la endometriosis, dismenorrea y tensión premenstrual

Los métodos anticonceptivos que cuentan con menor probabilidad de fallar son aquellos que no dependen del cumplimiento del paciente.

Los métodos de esta clase más utilizados son: el dispositivo intrauterina liberador delevonogestrel (mirena), implantes subdérmico liberadores de etonogestrel (implanon) y levonogestrel (jadelle)

ANTICONCEPTIVOS SUBDÉRMICOS

*Jadelle: Consta a diferencia del Implanon de dos implantes en vez de uno, las barras están compuestas por material plástico flexible y generalmente de color blanquecino, con un diámetro de 2.5mm.

Cada implante posee una carga hormonal total de 75mg de levonorgestel, con un efecto comprendido entre 3 a 5 años

*Implanon: Consiste en barra única semirrígida de 44mm de longitud y 2mm de diáetro, de material plástico. Con una carga hormonal total de 68mg de etonogestrel con un efecto de 3 años de duración.

Se coloca de manera ambulatoria en la cara interna del brazo no dominante en condiciones de asepsia y anestesia local. Con índice de Pearl de 0.38% de embarazos por cada 100 mujeres al año

INYECCIONES ANTICONCEPTIVAS DE PROGESTÁGENOS

El acetato de medroxiprogesterona de depósito es la formulación inyectable de acción prolongada de acetato de medroxiprogesterona en suspensión cristalina.

Con el acetato de medroxiprogesterona de depósito, las tasas de embarazo en el primer año del uso son del 0,2% con el uso perfecto y de alrededor del 6% con el uso típico

ANTICONCEPTIVO INTRAUTERINO

*Mirena: es un dispositivo intrauterino tipo T, con unas dimensiones de 3.2cms por 3.2cms, fabricadode materialplástico suave, flexible con una carga hormonal de 52mg de levonogestrel con un efecto de 3-5 años de duración, liberándose 20mcg/día de progestágeno.

Su colocación es considerado como un procedimiento ambulatorio por medio de especuloscopía vaginal, él dispositivo cuenta con unos hilos que indica la posición del mismo y ayuda a su posterior extracción.

MECANISMO DE ACCIÓN

•Acción en el ciclo menstrual disminuyendo la secreción máxima de LH inhibiendo la ovulación.

•Disminución de la motilidad espermática por espesamiento, viscosidad del moco cervical, alteración del volumen y celularidad.

•Atrofia endometrial, impidiendo que la implantación embrionaria se lleve a cabo.

•Inhibición de la capacidad espermática.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

-Alergia al etonogestrel o algún otro componente del dispositivo

-Trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar

-Tinte ictérico o patología hepática

-Presencia de cáncer de seno o factores de riesgo para desarrollarlo

-Hemorragia genital inexplicada

-Estado de embarazo

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

*Diabetes

*Sobrepeso

*Epilepsia

*Tuberculosis

*Hipertensión arterial

*Cloasma

Se utiliza generalmente como método anticonceptivo y como tratamiento para diferentes patologías como: dolores asociados a la endometriosis, hemorragia uterina anormal, amenorreas y dismenorreas, entre otros usos.

El dispositivo mirena cuenta con un anillo de plata en su estructura, el cual tiene como función la fácil diferenciación por parte del médico de otros dispositivos intrauterinos.

MECANISMO DE ACCIÓN​​​​​​

•Prevención del crecimiento endometrial.

•Inhibición de la motilidad espermática

•Espesamiento del moco cervical

CONTRAINDICACIONES

-Embarazo o su sospecha de estarlo

-Presencia o antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica

-Infección de transmisión sexual en los últimos 3 meses

-Evidencia de cervicitis aguda o crónica

-Alteraciones de la citología orgánica

-Presencia de Ca cervical

-Sangramiento genital no diagnósticado

-Fibromiomas que distorisionen la cavidad

-Enfermedad o tumores hepáticos e hipersensibilidad al producto

El acetato de medroxiprogesterona de depósito puede administrarse como inyección IM (150 mg) o subcutánea (104 mg) cada 3 meses.

El sitio de inyección no debe masajearse porque esto puede incrementar la velocidad de absorción. Los niveles séricos hormonales efectivos de los anticonceptivos generalmente se alcanzan ya a las 24 h después de la inyección y se mantienen durante al menos 14 semanas aunque los niveles pueden seguir siendo eficaces hasta por 16 semanas.

Si el intervalo entre las inyecciones es > 16 semanas, se requiere una prueba de embarazo negativa antes de aplicar la siguiente inyección.

El acetato de medroxiprogesterona de depósito puede iniciarse de inmediato (protocolo de inicio rápido) si se da dentro de los primeros 5 a 7 días del ciclo menstrual.

Si no se inicia durante este período de tiempo, un método anticonceptivo de respaldo se debe utilizar simultáneamente durante 7 días.

El acetato de medroxiprogesterona de depósito también se puede administrar inmediatamente después de un aborto espontáneo o inducido o inmediatamente después del parto, independientemente de la condición de la lactancia materna.

EFECTOS ADVERSOS

El efecto adverso más común del acetato de medroxiprogesterona es el sangrado vaginal irregular.

En los 3 meses después de la primera inyección de DMPA, alrededor del 30% de las mujeres tienen amenorrea.

Otro 30% tiene sangrados intermenstruales o sangrado irregular (en general, leve) > 11 días/mes. A pesar de estas anomalías del sangrado, no suele presentarse anemia.

Con el uso continuado, el sangrado tiende a disminuir. Después de 2 años, alrededor del 70% de las usuarias de acetato de medroxiprogesterona de depósito tienen amenorrea.

Como el acetato de medroxiprogesterona de depósito tiene una acción prolongada, la ovulación puede postergarse hasta 18 meses después de la última inyección. Después de que se produce la ovulación, la fertilidad se suele restaurar rápidamente.

Es usual que las mujeres aumenten 1,5 a 4 kg de peso durante el primer año de uso de acetato de medroxiprogesterona de depósito y se siga incrementando el peso después.

Las cefaleas son una razón común para interrumpir el uso de DMPA, pero la gravedad tiende a disminuir con el tiempo. La mayoría de las mujeres que usan DMPA no tienen cefaleas, y las cefaleas tensionales preexistentes en general no empeoran.

Pueda haber un deterioro leve, reversible de la tolerancia a la glucosa y el perfil lipídico.

Aunque la densidad mineral ósea puede disminuir cuando los niveles de estrógeno son bajos, no hay evidencia de un mayor riesgo de fractura, y no se recomienda la densitometría ósea para las mujeres que usan acetato de medroxiprogesterona de depósito.

Las mujeres adolescentes y jóvenes que usan acetato de medroxiprogesterona de depósito, al igual que quienes no lo hacen, deben consumir 1500 mg de calcio y 400 unidades de vitamina D diariamente; deben tomarse suplementos si es necesario.

​​​​​​BENEFICIOS

A diferencia de los anticonceptivos orales combinados, el acetato de medroxiprogesterona no aumenta el riesgo de hipertensión.

No se considera que los progestágenos aumenten el riesgo de tromboembolismo; sin embargo, algunas evidencias sugieren que el uso del acetato de medroxiprogesterona de depósito puede duplicar el riesgo de tromboembolismo.Esta asociación no está bien establecida.

No parece aumentar el riesgo de cáncer de mama, de ovario o de cáncer invasor del cuello.

Reduce el riesgo de:

Cáncer de endometrio

Enfermedad inflamatoria pelviana

Anemia ferropénica

​Algunas evidencias sugieren que el acetato de medroxiprogesterona puede reducir la incidencia de crisis dolorosas en mujeres con enfermedad de células falciformes.

Puede ser una opción anticonceptiva apropiada para las mujeres con un trastorno convulsivo.

VENTAJAS

•Es seguro y su eficacia es de por lo menos 99 por ciento en la prevención del embarazo.

•Su efecto es prolongado, pero reversible.

No contiene estrógeno; por lo tanto, pueden usarlo las mujeres que están amamantando o las que tienen condiciones de salud que puedan impedirles el uso de anticonceptivos que contienen estrógeno