Cistitis

CISTITIS

DEFINICIÓN

Inflamación de la vejiga o uretra con síntomas miccionales y ausencia de dolor lumbar

Inflamación de las vías urinarias bajas

EPIDEMIOLOGÍA

Durante el primer año de vida la relación niño:niña es 2,8:5,4

Por encima de 1-2 años hay una preponderancia femenina con relación niño:niña de 1:10

Por otro lado se menciona que en el primer año de vida es más frecuente en niños que en niñas

Se incrementa más en lactante con fiebre, menor de 2 meses de edad 5% niñas t 20% niños no circuncidados.

La incidencia se invierte en la etapa prepuberal

Factores de riesgo

-Predisposición familiar

-Malformaciones anatómicas

-Uropatía obstructiva

-Reflujo vesicoureteral

-Vejiga neurogénica

-Disfunción miccional

-Actividad sexual en adolescentes

-Presencia de cálculos renales

-Control inadecuado de esfínteres

-Uso de jabones en el aseo genital

-Uso de ropa apretada

-Ausencia de lactancia materna

-Varón no circuncidado en menores de 1 año

-Sexo femenino en mayores de 1 año

-Uso de instrumentación uretral

-Limpieza de atrás hacia delante en niñas

-Infestación por oxiuros

-Embarazo

-Bacterias con fimbrias P

-Estreñimiento con impactación fecal

ETIOLOGÍA

Generalmente de enterobacterias:

E. coli 54-67%

​​​​Klebsiella spp

Proteus spp

Enterococcus

Pseudomonas ​​​​​​

Otros

Staphylococcus saprophyticus

Estreptococos del grupo B

Staphylococcus aureus

Candida spp

Salmonella spp

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Mayoría de ITU son infecciones ascendentes. Bacterias proceden de la flora fecal, colonizan el perineo y penetran en la vejiga a través de la uretra.

En niños no circuncidados las bacterias proceden de la flora debajo del prepucio.

En niñas ITU aparecen al iniciarse aprendizaje de control de esfínteres como consecuencia de disfunción vesical/intestinal a esa edad.

El niño trata de retener orina para mantenerse seco pero pueden presentarse contracciones vesicales no inhibidas que impulsan la salida de orina.

Consecuencias: presión alta, flujo de orina turbulento o vaciado vesical incompleto = aumenta probabilidad bacteriuria.

PATOGENIA

Presencia de pili o fimbrias en la superficie de la bacteria.

Fimbrias I: mayoría de cepas E.coli, dado que la D-manosa puede bloquear su adherencia a las células diana, estas fimbrias son sensibles a manosa.

NO intervienen pielonefritis

Fimbrias tipo II: resistentes a la manosa. Su receptor es glucoesfingolípido presente en células uroepiteliales y hematíes. Fracción oligosacárida Gal 1-4 Gal.

Estas fimbrias pueden ser aglutinadas por eritrocitos del grupo P : Fimbrias P

Bacterias con fimbrias P solo se encuentran en 19 a 23% de las cepas que causan cistitis.

E.coli se adhiere al receptor de manosa en células en paraguas que recubren la vejiga.

Células que recubren la vejiga pueden llevar a E.coli al interior de la célula donde se replican con nutrientes formando comunidades bacterianas intracelulares CBI.

Dentro de CBI algunas E.coli no se dividen y se vuelven filamentosas.

Parte de la defensa de la vejiga es deshacerse de células de revestimiento con CBI, pero algunas CBI se liberan de la célula y repueblan la orina.

Formas filamentosas pueden evadirse del ataque de leucocitos PMN de la orina.

Cuando se desprende el revestimiento de la vejiga, E.coli puede ser captada por células de la pared de la vejiga donde forman depósitos intracelulares inactivos DICI que quedan protegidos de los antibióticos y pueden ser fuente de infecciones recurrentes.

CLÍNICA

Afectación limitada de la vejiga urinaria:

Disuria

Urgencia miccional

Polaquiuria

Dolor suprapúbico

Incontinencia

Mal olor de orina

NO causa fiebre alta ni da lugar a lesión renal

Cistitis hemorrágica aguda: causada por E.coli (mayor) o por adenovirus 11 y 21 (mas en varones y se resuelve espontáneo en 4 días).

Ptes con tto inmunosupresor tienen más riesgo.

Cistitis eosinofílica: hematuria

Cistitis intersticial: síntomas miccionales irritativos pero con urocultivo negativo

DX DIFERENCIAL

DIAGNÓSTICO

COMPLICACIÓN:

Pielonefritis

UROCULTIVO: gold standard

Recolección de orina en RN y niños sin control de esfínteres

APP: niños 2-24 meses sin control de esfínteres obtener muestra por sondaje o punción suprapúbica (muy invasiva)

Alternativa: colocar después de desinfectar piel de genitales, una bolsa de recogida estéril, precintada y adhesiva. Valor predictivo negativo 99%. Si es positivo podría ser por contaminación de piel.

Recolección de orina en niños con control de esfínteres

Muestra a la mitad de la micción pero antes de obtener la muestra realizar aseo/limpiar el introito.

En varones no circuncidados el prepucio debe retraerse porque si el prepucio no es retráctil la muestra puede ser poco fiable por estar contaminada con flora de la piel.

Nitritos y esterasa leucocitaria

Positivos en orina infectada.

Bacterias necesitan 4 h para metabolizar nitratos a nitritos.

Pueden no detectarse cuando MO no convierte nitratos en nitritos (ej., enterococo) o si niño presenta elevada frecuencia miccional (no hay tiempo de conversión).

Lactantes febriles <60 días presencia de piuria, nitritos o esterasa leucocitaria: elevada sensibilidad y especificidad.

Hematuria microscópica

Común en cistitis aguda

Piuria

Indicativa de infección pero puede haber infección sin piuria.

Sirve para confirmación

Recuento análisis de orina >3-6 leucocitos/ campo de gran aumento indica infección índice de probabilidad de 10.

BA: puede haber piuria

ITU: si cultivo muestra >50.000 UFC/ml de un mismo gérmen (muestra de punción suprapúbica o sondaje) y análisis de orina muestra piuria o bacteriuria + síntomas cistitis.

Importante sembrado rápido de la muestra de orina si se mantiene a T ambiente durante más de 60 min, el sobrecrecimiento de unos pocos gérmenes puede indicar ITU sin que orina esté infectada.

APP: recomienda ECO inicial de riñones, uréteres y vejiga en niños de 2-24 meses con 1er episodio de ITU.

NO es diagnóstica sino para determinar posibles causas o complicaciones.

TRATAMIENTO

Prontitud de tto para evitar progresión a pielonefritis.

St graves obtener muestra de orina para cultivo antes de iniciar tto empírico.

St leves podría posponerse hasta resultados de cultivo.

TTO empírico: ciclo de 3-5 días con TMP-SMX ( 6-12 mg TMP/kg/día divididos en 2 dosis) eficaz contra varias cepas E.coli

O

Nitrofurantoína 5-7 mg/kg/24h repartida en 3-4 dosis. Eficaz y también activa contra Klebsiella y Enterobacter.

o

Amoxicilina (50 mg/kg/24h dividida en 2 dosis).

INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO

Edad < 6 meses

Compromiso del estado general: urosepsis clínica: apariencia tóxica, hipotensión, llenado capilar aumentado

Sospecha de proceso obstructivo

Intolerancia oral, deshidratación

Riesgo social o dificil control ambulatorio

Inmunodeprimido

Enfermedades renales

Falla de respuesta a terapia ambulatoria tras 48 a 72 h

Duración tto 3-5 días cistitis

7 a 10 días en recidivas o menores de 2 años