Cushing

Síndrome de Cushing

Un grupo de manifestaciones clínicas a causa de la exposición crónica a glucocorticoides por cualquier causa, dependiente o independiente de ATH, así como yatrógena.

Epidemiología

Etiología

Dependiente de ACTH 90% - por adenoma (micro 90 a 95%) hipofisario, frecuentemenete con mutación USP8, o producción ectópica por carcinoides ocultos. Independiente de ACTH - masas o hiperplasia suprarrenal, o S. McCune-Albright. Yatrógenos por uso de glucocorticoides.

1 a 2/100 000 hab, puede darse más en casos de obesidad, DM2 y fracturas vertebrales osteoporóticas. Es más común en mujeres, excepto en la niñez, que prevalece en los varones. Solo el 10% tienen una causa suprarrenal y son mujeres.

Fisiopatología

Clínica

Grasa corporal - aumento de peso, obesidad central, cara redonda, jiba de búfalo. Piel - rubicundez facial, piel delgada y brillante, hematomas fáciles, estrías púrpuras, acné e hirsutismo. Hueso - osteopenia, osteoporosis y diminución del crecimiento e niños. Músculo - debilidad y miopatía proximal. Cardiovascular - HTA, hipopotasemia, edema y ateroesclerosis. Metabolismo - intolerancia a la glucosa y dislipidemia. Reproductivo - disminución de la libido y amenorrea. SNC - irritabilidad, labilidad emocional, depresión, defectos cognitivos y psicosis. Sangre y sistema inmune - más susceptibilidad a infecciones, aumento del recuento de leucocitos, eosinopenia e hipercoagulabilidad.

Diagnóstico

Diagnóstico Difernecial

Tratamiento

Tratamiento médico para controlar con metirapona o ketoconazol, y según causa:

Enfermedad de Cushing - cirugía hipofisaria transesfenoidal.

Producción ectópica de ACTH - Localizar y extirpar la fuente.

Hiperplasia suprarrenal bilateral - Suprarrenalectomía bilateral.

Masa suprarrenal unilateral - Suprarrenalectomía unilateral.

Sospecha clínica de S. de Cushing --> Estudios iniciales (excreción de costisol en orina de 24 h 3 veces el normal, prueba de dexametasona positiva, cortisol en plasma a media noche >5 nmol/l) --> Realizar Dx diferencial con ACTH en plasma para ver si es dependiente o no de esta, si es --> RM de hipófisis y prueba de CRH; si no es dependiente --> CT de suprarrenales.

Diferencia causas dependientes e independientes de ACTH y sus causas.

Referencias:

Jameson, J.; Kasper, D.; Longo D.; Fauci, A.; Hauser, S.; & Loscalzo, J. (2019). Harrison Principios de Medicina Interna. México: McGraw Hill

Nieman, L. (2020). Causes and pathophysiology of Cushing's syndrome. UpToDate. Obtenido de: https://www.uptodate.com/contents/causes-and-pathophysiology-of-cushings-syndrome?search=cushing&source=search_result&selectedTitle=5~150&usage_type=default&display_rank=5#H1083996610

Dependiente de ACTH

Independiente de ACTH

Enfermedad de Cushing

Las células del adenoma son sensibles solo a la disminución de cortisol (punto de corte alto), no a su aumento, causando un incremento continuo en la amplitud y duración, pero no la frecuencia de la secreción de ACTH, que causa una pérdida de la sincronía CRH-ACTH-cortisol. Causando hiperplasia adrenocortical bilateral e hipersecreción de cortisol. Dado que se perdió el ciclo circadiano, esto se da a lo largo de todo el día.

ACTH Ectópica

Células insensibles a aumento de cortisol, que tienen una porción desproporcionada de precursores POMC.

CRH Ectópica

Su secreción provoca hiperplasia e hipersecreción de los centros corticotrofos hifisarios, que causa hipersecreción de ACTH y cortisol.

Hiperfunción Adrenocorticla Primaria

E. Adrenal Nodular Pigmentada Primaria

Yatrogénico o Facticio

Hiperplasia Suprarrenal Macronodular

La hipersecreción de cortisol suprime la CRH y ACTH y se atrofian sus células. Estas células pueden o no producir andrógenos. A causa de una estimulación por más receptores.

Trastorno autosómico dominante con léntigo pigmentados y nevos azules que causa varias neoplasias - como la suprarrenal.

Se da por una sobreexpresión de receptores eutópicos que causa una hipersecreción de cortisol mediada por sobreexpresión de receptores de vasopresina, serotonina, LH y GIP.

Administración excesiva de glucocorticoides sintéticos que inhiben la secreción de CRH y ACTH causando atrofia adrenocortical.