Karteikarten
Recht Semester 5
Karten in diesem Stapel (49)
- 1Begriff Sozialrecht:- Verwirklichung von soz. Gerechtigkeit und Sicherheit.
- Gleiche Voraussetzungen schaffen.
- Die Familie schützen und fördern.
- Den Erwerb des Lebensunterhalts ermöglichen.
- Besondere Belastungen ausgleichen. - 2Leistungsträger:- Anstalten des öffentlichen Rechts, zum Beispiel Studentenwerke.
- Behörden, wie zum Beispiel Sozialämter.
- Körperschaften, wie zum Beispiel Krankenkassen.
* Die Zuständigkeit ergibt sich aus den §§ 18 bis 29 SGB 1.
* Gesetzgeber legt außerdem fest, wer Aufsicht über Körperschaften hat (Behörden, Ministerium, oder Regierungspräsidium?) - 3Die Rechtsstellung des G-BA:-> Oben steht das Gesetz, festgelegt durch den Gesetzgeber.
-> Darunter die Rechtsverordnung durch zuständige Bundesministerien.
-> Darunter die Richtlinien durch den G-BA.
-> Darunter Verträge auf Bundesebene durch Selbstverwaltungspartner wie den GKV-SPV.
-> Darunter Verträge auf Landesebene auch durch Selbstverwaltungspartner wie die LV der KK.
-> Ganz unten die Satzung durch KV oder KKs.
* Pyramidenförmig aufgebaut.
* Hierarchie verläuft von oben nach unten. - 4Unterschied: Privatrechtliches Handeln und öffentlich-rechtliches Handeln:Privatrecht:
- Vertragsfreiheit, ich suche mir aus, mit wem ich einen Vertrag schließe (Privatautonomie).
- Dabei bestimmen die Vertragspartner den Inhalt des Vertrages weitgehend frei.
Öffentliches-Recht:
- Handeln ist geprägt von einem Über- / Unterordnungsverhältnis.
- Die Handlungsform ist hierbei meist nicht der Vertrag, sondern eine einseitig-hoheitliche Handlung. - 5Handlungsformen der Verwaltung:- Verwaltungsakt -> Ein Adressat, zum Beispiel bekomme ich einen Strafzettel (§31 S.1 SGB X).
- Allgemeinverfügung -> Viele Adressaten, zum Beispiel ein Schild, dass hier niemand parken darf (§31 S.2 SGB X).
- Realakt -> Tatsächliches Verwaltungshandeln, zum Beispiel eine Aufforderung Unterlagen jmd. zukommen zu lassen.
- Öffentlich-rechtlicher Vertrag -> Keine Privatautonomie.
- Privatrechtliches Handeln, freie Wahl der Vertragspartner und des Vertragsinhalts. - 6Der Verwaltungsakt (VA):- Hoheitliche Maßnahme einer Behörde
* Hoheitlich bedeutet es besteht ein Über- / Unterordnungsverhältnis.
* Maßnahme ist jedes zweckgerichtete Verwaltungshandeln.
- Zur Regelung eines Einzelfalls.
- Auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts mit unmittelbarer Rechtswirkung nach außen. - 7Regelung:- Wenn Maßnahme unmittelbar darauf gerichtet ist, eine einseitige verbindliche Rechtsfolge zu setzen spricht man von einer Regelung.
- Zum Beispiel bei einem Verbot, Abgrenzung schwierig bei mündlichen Aussagen von Behörden. - 8Bekanntgabe des VA durch Behörde:- Geregelt in §33 SGB X.
- Kann mündlich, schriftlich, elektronisch erfolgen, jedoch muss klar bestimmt sein was geregelt wird.
- Nach §35 SGB X muss dem VA eine Begründung beiliegen.
- Außerdem muss eine Rechtsbehelfsbelehrung nach §36 SGB X stattfinden, ist dies nicht der Fall verlängert sich die Frist für der Möglichkeit Wiederspruch einzulegen auf ein Jahr.
-> Mit Bekanntgabe wird der VA wirksam, aber noch nicht bestandskräftig!
* Es besteht die Möglichkeit Sofort-Vollstreckung zu beantragen (ohne Fristen, aufschiebende Wirkung setzt aus, kann jedoch von Gericht wiederhergestellt werden), zum Beispiel sofortiger VA der Exmatrikulation eines Studenten bei Fälschung von Attesten. - 9Bestandskraft von VAs:- Nach §77 SGG ist ein VA bestandskräftig, wenn der Rechtsbehelf nicht, oder erfolglos eingelegt wurde -> der VA ist jetzt in der Sache bindend.
- Es spielt ab jetzt keine Rolle ob das SGB V den Bestand kennt, der VA besteht.
- Ziel: Rechtssicherheit und Rechtsfrieden. - 10Rechtsbehelf:- 1 Monat nach Bekanntgabe des VA kann Wiederspruch eingelegt werden, um den VA auf seine Rechtsmäßigkeit hin prüfen zu lassen.
- Dies erfolgt einmal durch Prüfung der formellen und einmal der materiellen Rechtsmäßigkeit.
- Sollte die Prüfung keine Änderung bringen, besteht ein weiterer Monat lang die Möglichkeit Klage einzureichen, sofern zuvor Widerspruch eingelegt wurde -> darauf folgt eine Entscheidung durch das Sozialgericht. - 11Vorgehen nach Widerspruch:- Erlassende Stelle prüft VA selbst.
- Findet sie den Widerspruch für begründet kommt es zu einer Änderung oder Aufhebung.
- Andernfalls wird der Widerspruch zurückgewiesen und es besteht jetzt die Möglichkeit für den Bürger zu klagen.
- VA wird erst bestandskräftig, wenn ihm kein Widerspruch und keine Klage mehr gegenübersteht, man spricht daher gem. §86a SGG von der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs. - 12Drei unterschiedliche Fälle in der Klausur:- Gibt es einen VA?
1. Nein, dann prüfen ob Anspruch besteht.
2. Ja, ist VA formell und / oder materiell rechtswidrig?
2.1. Ja, dann §41 (formelle Heilung) prüfen, sonst Aufhebung des VA.
2.2. Nein, weiter zu Punkt 3.
3. Ja, prüfen ob dieser Bestandskraft hat?
3.1. Ja, §40 I, II (schwerwiegender Fehler)?
3.1.1. Ja, VA ist nichtig.
3.1.2. Nein, VA ist bestandskräftig.
3.2. Nein, Abänderung durch Verwaltung frei möglich. - 131. Formelle Rechtmäßigkeit - 1.1. Zuständigkeit:- Sachliche Zuständigkeit: Handelt Behörde im Kreis ihrer zugewiesenen Aufgaben?
-> Zum Beispiel: GUV entscheidet in keinen Anliegen der GRV.
- Örtliche Zuständigkeit: In Spezialvorschriften geregelt -> §36 SGB II, §130 SGB VII
- Funktionale Zuständigkeit: Wer ist im Einzelfall Entscheidungsträger? - 141. Formelle Rechtmäßigkeit - 1.2. Verfahren:- Allg. Verfahrensanforderungen müssen eingehalten werden, wie zum Beispiel die Fristen, die Bekanntgabe inklusive Begründung und Belehrung.
- Außerdem die Anhörung nach §24 SGB X und die Gewährung von Akteneinsicht nach §25 SGB X.
- Behörde muss im Zweifel Zugang und Zeitpunkt des VA nachweisen, wenn Adressat meint, er hätte nichts bekommen. - 151. Formelle Rechtmäßigkeit - 1.3. Form:- Elektronisch, mündlich und schriftlich möglich.
- Ein VA muss immer hinreichend bestimmt sein.
- §33 SGB X.
- Heilungsmöglichkeiten bei Formfehlern nach §41 SGB X, wenn Fehler keine Konsequenzen hat. - 162. Materielle Rechtmäßigkeit – 2.1. Anspruchsgrundlage:- Begehrt ein Bürger eine Leistung, so muss er einen Anspruch auf diese Leistung haben.
- Besteht zum Beispiel Anspruch auf Arzneimittel durch A, muss erst geprüft werden, ob A versichert ist, krank ist, behandelbar ist und wie die Vergütung geregelt ist.
* Hinweis: Es gibt Leistungsausschlüsse, die Tatbestandsvoraussetzungen liegen vor, der Gesetzgeber schließt aber bestimmte Personengruppen von der Leistung aus. - 172. Materielle Rechtsmäßigkeit – 2.2. Ermessensleistung:- Manche Sozialleistungen stehen im Ermessen der Behörde.
- Das Ermessen bezieht sich auf das „ob“ der Leistung (Entschließungsermessen) und / oder das „wie“ der Leistung (Auswahlermessen).
- Beispiel ist der Gründungszuschuss, um die Arbeitslosigkeit zu beenden, oder Reha Leistungen.
- Mögliche Fehler der Behörde: Ermessensüberschreitung (= Rechtsfolge die nicht in der Ermessensvorschrift liegt), Ermessensnichtgebrauch (= Behörde gebraucht Ermessen nicht), Ermessensfehlgebrauch (= Behörder lässt sich nicht ausschließlich durch Zweck des Ermessens leiten, zb. B geht von falschem Sachverhalt aus.
* Ermessensreduktion auf null: Nur eine einzige Entscheidung kann rechtmäßig getroffen werden
-> Pflichtleistung.
* Ist Leistungsanspruch bereits nachgewiesen, besteht kein Raum für eine Ermessensausübung. - 182. Materielle Rechtsmäßigkeit – 2.3. Ermittlung der Leistungshöhe:- Im Sozialrecht gibt es eine Regelungssystematik, die die Berechnung der Leistung regelt.
- Tatbestand erfüllt? -> Berechnung der Leistungshöhe -> Bewilligung der Leistung -> Auszahlung.
- Bsp. Krankengeld: Tatbestand in §§ 44, 46 SGB V -> Leistungshöhe in §47 SGB V. - 19Beteiligte des Verwaltungsverfahrens:- §12 SGB X
- Antragssteller / -gegner.
- Adressat des VA -> Kann wiedersprechen, ist kein Unbeteiligter.
- Vertragspartner eines öffentlich-rechtlichen Vertrages. - 20Vertretung / Bevollmächtigung:- Jeder Beteiligte kann sich grds. durch einen oder mehrere Bevollmächtigte vertreten lassen.
-> §13 Abs. 1 SGB X
- Jede natürliche handlungsfähige Person kann als Bevollmächtigter auftreten.
- Der Bevollmächtigte gibt dabei seine eigene WE ab (Abgrenzung zum Boten).
- Handeln in fremdem Namen.
- Innenvollmacht genügt, Außenvollmacht kann von Behörde jedoch angefordert werden.
- Wenn alles +, dann kommt Vertrag zw. Vertretenem und Vertragspartner, nicht aber zw. Stellvertreter zustande.
* Also ein Dreieck zw. Versichertem, Stellvertreter und Behörde.
-> V gibt Auftrag an Stellvertreter, hier besteht Innenvollmacht, dann besteht zw. Behörde und V ein Versicherungsverhältnis und Außenvollmacht. Zw. Stellvertreter und Behörde besteht eine Beziehung im Sinne des §13 SGB X. - 21Amtsermittlung:- Die Behörde hat alle für den Einzelfall und die Beteiligten bedeutsamen Umstände zu berücksichtigen.
-> Ziel ist die Ermittlung der objektiven Wahrheit, §20 Abs. 2 SGB X.
- Beispiele: Einvernahme von Zeugen, Anhörung aller Beteiligten, Beziehung von Urkunden und Akten.
-> Geklärt in §21 SGB X, Beweismittel.
-> Hierbei keine Ermittlungen ins Blaue oder bei Tatsachen die als wahr unterstellt werden.
-> Der Vorsitzende des Gerichts kann Unterlagen, Zeugenaussagen, Krankenpapiere oder Ähnliches anfordern. - 22Mitwirkungspflicht des Antragstellers:- Der Versicherte bzw. der Antragsteller ist verpflichtet bei der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken.
- Angabe von Tatsachen, Bezeichnung und Vorlage von Beweismitteln, ein persönliches Erscheinen, oder auch das Unterziehen einer Untersuchung / Heilbehandlung.
- Diese Pflicht hat nach §65 Abs. 1 u. 2 SGB I ihre Grenzen in Verb. mit der Zumutbarkeit, dem Verhältnis zw. Leistung u. Mitwirkung, Schmerzen oder Gefahr für Leib und Leben.
- Ist die Mitwirkung zumutbar, kann der V auch ablehnen, dann entfällt aber u.U. der Anspruch, da Aufklärung erheblich erschwert wurde und somit Voraussetzung für Gewährung nicht nachgewiesen werden konnten -> §66 Abs. 1 SGB I.
* Hinweis: Der V / Antragssteller muss auf seine Pflicht der Mitwirkung immer schriftl. Hingewiesen werden.
* Wird die Mitwirkungspflicht nachgeholt, können Leistungen nachträglich ganz oder teilweise erbracht werden -> §67 SGB I. - 23Materiell-rechtliche Entscheidung:- Behörde hat die Möglichkeit, über den Anspruch nach der Grundsätzen der objektiven Feststellungslast zu entscheiden
- Dafür müssen alle Ermittlungen erfolgt sein, wenn Entscheidung zu schnell fällt, übernimmt Gericht die Aufgabe der Verwaltung, wenn dieses den Sachverhalt überprüft haben will -> §131 Abs. 5 SGG.
- Dafür hat das Gericht 6 Monate Zeit, nachdem die Unterlagen eingegangen sind. - 24Aufhebung von VAs – Grundlagen I:- Aufhebung = Beseitigung eines wirksamen VAs (Bestandskraft keine Vss. für Aufhebung).
- In Klausur nicht prüfen ob Anspruch auf VA besteht, dieser besteht bereits!
- Auch Teilaufhebungen sind möglich.
* Instrumente:
1. Rücknahme = Aufhebung eines rechtswidrigen VAs.
2. Widerruf = Aufhebung eines rechtmäßigen VAs. - 25Aufhebung von VAs – Aus Sicht des Bürgers:- Das Gesetz unterscheidet, ob der VA für den Bürger, oder die Behörde belastend ist.
- Agieren wir aus Sicht des Bürgers, der eine Aufhebung des VAs anstrebt, bewegen wir uns in
§44 SGB X -> Rechtswidriger nicht begünstigender VA.
- Der Bürger kann gem. §44 SGB X seinen VA unendlich lange überprüfen lassen und somit die Bestandskraft aushebeln.
- Der Va muss allerdings von Anfang an rechtwidrig gewesen sein, ansonsten §48 SGB X.
- Problem: Missbrauchs Risiko und fehlender Rechtsfriede. - 26Aufhebung von VAs – Aus Sicht der Verwaltung:- In diesem Fall wird der Bürger begünstigt, die Behörde strebt also die Aufhebung des VAs an.
- Der VA muss schon bei Erlass rechtswidrig gewesen sein.
- Die Behörde kann den VA nicht zurücknehmen, wenn Vertrauensschutz bestand, der Bürger also in seine erhaltene Leistung gem. §45 Abs. 2 vertrauen konnte.
- Ausschlaggebend ist hier die subjektive Wahrnehmung, oder die abgelaufene Frist, nach der Bürger auf VA vertrauen kann (allgemein).
- Vertrauensschutz scheidet aus im Falle von Täuschung, Drohung, Bestechung und unrichtigen Angaben (Besonders, §45 Abs. 2 Nr. 1-3).
-> Allgemein und besonders getrennt prüfen.
- Die Gründe für die Rechtswidrigkeit sind wie bei §44 die zwei folgenden. - 27Gründe für die Rechtswidrigkeit von VAs:1. Es wurde von einem falschen Sachverhalt ausgegangen:
Neue Entscheidung nur, wenn nicht beachtete Tatsachen, die für die Entscheidung wesentlich sind vorliegen, ansonsten kann sich Behörde auf Bindungswirkung der ersten Entscheidung stützen.
2. Die falsche Anwendung des materiellen Rechts (-> rein juristische Überprüfung):
a. Gibt es einen VA?
b. Ist der VA bestandskräftig?
c. Ist die damalige Summe gerechtfertigt?
d. Ist „alter“ VA formell / materiell falsch? (-> prüfen)
* Zu Ungunsten des Bürgers (§44):
e. Wenn falsch, alter VA aufheben -> neuer VA + Nachzahlung (max. 4 Jahre -> Verjährung).
f. Wenn richtig -> Anspruch des Bürgers entfällt.
* Zu Gunsten des Bürgers (§45):
e. Wenn falsch, alter VA aufheben -> erstmal keine Verschlechterung des Bürgers.
f. Wenn richtig -> VA bleibt bestehen. - 28§ 48 SGB X, VA mit Dauerwirkung:- Nur anwendbar für ursprünglich rechtmäßige VAs, mit Veränderung der Situation.
- Es liegen jetzt also andere rechtliche oder tatsächliche Verhältnisse vor, nach denen der VA, wie er ergangen ist, nicht mehr erlassen werden dürfte.
- Aufhebung für die Vergangenheit nur möglich, wenn die Vss. des Abs. 1 S.2 Nr. 1-4 vorliegen, vier Punkte einzeln in Klausur prüfen.
- Wurde ein VA für die Vergangenheit aufgehoben kommt es gem. §50 SGB X zu Erstattung der Leistung in Euro Beträgen.
- Wird der VA für die Zukunft aufgehoben, folgt keine Erstattung, allerdings erhält der Bürger ab jetzt keine Leistungen mehr. - 29Prüfungsschema:1. War der VA von Anfang an rechtswidrig?
-> Ja, dann §§ 44, 45.
-> Nein, dann §48.
2. Hat VA Dauerwirkung und ist eine Änderung eingetreten?
-> Aufhebung gem. §48.
3. Zu welchem Zeitpunkt soll die Aufhebung erfolgen?
-> Mit Wirkung für die Vergangenheit oder für die Zukunft?
4. Sind die Fristen eingehalten oder existieren Sonderregelungen?
-> Aufhebung mit Wirkung in Vergangenheit bei Dauerwirkung generell 1 Jahre, bei Bösgläubigkeit 10 Jahre. - 30Unterschied Sozialgericht und ordentliche Gerichte:- Im SG Klage erst nach Vorverfahren, Zivilrecht keine Erfordernis für Klage.
- SG häufig kostenfrei, Zivilstreit kostet immer.
- SG entscheidet in allen Angelegenheiten, im ZR ist ab 5K € das Landgericht und noch später das Bundesgericht zuständig.
- Im SG direktes Urteil, im ZR Verkündung einige Wochen später. - 31Zulässigkeit einer Klage:* Betrifft Verfahrensrecht:
- Richtiges Gericht angerufen worden?
- Ist die Klage ordnungsgemäß erhoben wurden?
- Können die Beteiligten vor Gericht stehen / agieren?
- Sache schon einmal entschieden worden, oder befasst sich ein anderes Gericht damit?
- Vor Erhebung der Anfechtungsklage sind Rechtmäßigkeit und Zweckmäßigkeit des VAs in einem Vorverfahren zu überprüfen. - 32Begründetheit der Klage:- Wird nur bei zulässigen Klagen geprüft.
- Hat der Kläger Anspruch gegen den Beklagten? - 33Verfahrensarten - Anfechtungsklage:- Ziel: Belastenden VA zu beseitigen.
- Dadurch besteht aber noch kein Leistungsanspruch.
- Macht Sinn, wenn VA besteht, der bereits Leistung zuspricht, die durch Beseitigung eines VAs wiederauflebt. - 34Verfahrensarten – Leistungsklage:- Hier geht es „nur“ noch um die Auszahlung einer Leistung, VA existiert schon.
- Geht auch ohne vorangegangenes Widerspruchsverfahren. - 35Verfahrensarten – kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage:- Belastenden VA durch Anfechtungsklage zu beseitigen, um dann mit der Leistungsklage unmittelbar die begehrte Leistung von Gericht ausgeurteilt zu bekommen.
- Leistungshöhe muss definiert sein. - 36Verpflichtungsklage:- Bei Ermessensentscheidungen.
- Gericht hebt hier den ablehnenden VA auf und verpflichtet den Sozialleistungsträger eine neue Entscheidung unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung zu treffen.
- Bei einer Ermessensreduktion auf Null wird aus der VK eine LK -> Gericht kann Leistung zusprechen. - 37Feststellungsklage:- In der Regel bei einer Feststellung, dass eine Gesundheitsstörung Folge eines Arbeitsunfalls ist.
- Vss.: Kläger muss ein berechtigtes Interesse an der Feststellung haben. - 38Untätigkeitsklage:- Geregelt in §88 SGG
- Wird über einen Antrag nicht innerhalb von 6 Monaten, oder über einen Widerspruch nicht binnen 3 Monaten entschieden, kann Untätigkeitsklage erhoben werden.
- Ziel: Behörde erlässt VA oder Widerspruchsbescheid (Beendigung des Wartens).
- Besondere For der VK. - 39Eilverfahren:- Ziel: Gewährung von effektivem Rechtsschutz.
- Verkürzte Verfahren, Klage muss noch nicht eingegangen sein, lediglich ein Antrag in der Verwaltung für eine Entscheidung.
- Entscheidung durch Berufsrichter, ohne ehrenamtlichen Richter, durch Beschluss, kein Urteil. - 40Regelungs- bzw. Unterlassungsanordnung:- Gericht kann auch im Eilverfahren einen Zustand sichern oder regeln.
- Vss. ist hierfür ein streitiges Rechtsverhältnis.
- Vss. außerdem Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund. - 41Anspruchsvoraussetzungen Krankenbehandlung:* §§2, 27 SGB 5.
1. Anspruchssteller gehört zum versicherten Personenkreis, §5 SGB V.
2. Versicherungsfall „Krankheit“ liegt vor.
3. Notwendigkeit der Krankenbehandlung liegt vor:
- Behandlungsbedürftigkeit.
- Behandlungsfähigkeit.
4. Wirtschaftlichkeit, §12 SGB V.
- Leistung ausreichend.
- Leistung zweckmäßig.
- Leistung wirtschaftlich (keine günstigere Alternative).
5. Kein Ruhenstatbestand, §16 SGB V (V im Ausland). - 42Kostenerstattung:- V kann wählen, ob er statt Sach- oder Dienstleistungen, Kostenerstattung erhält.
- Betrag ist begrenzt auf Kosten der Sachleistung.
- Details in §13 Abs. 2 SGB V.
- Vss. in §13 Abs. 3 SGB V.
- Besonderheiten §13 Abs. 3a -> Ansprüche des V bei zum Beispiel nicht Einhalten der Fristen, oder fehlender Begründung.
* Sachleistungsprinzip: GKV-Vs erhalten Leistungen ohne in Vorleistung zu treten. LE rechnet nicht mit Patient, sondern mit KK ab. - 43Arzneimittel:- Anspruch auf Arzneimittel gem. §31 Abs. 1 SGB V -> Vss. Apothekenpflichtig und kein Ausschluss nach §34 SGB V.
- In §35 SGB V sind Festbeträge für Arzneimittel geregelt. - 44Allgemein zu wissen:- Immer zu prüfen: Vorverfahren, Anhörung, Bestimmtheit, Begründung, Rechtsbehelf.
- Immer den VA prüfen, der die entsprechende Leistung angibt.
- Möglichkeiten der Kosteneindämmung in der Arzneimittelversorgung:
* Zuzahlungen
* Festbeträge
* Frühe Nutzenbewertung
* Erstattungsbetrag - 45Die Voraussetzungen des Bundessozialgerichts zur Selbstverwaltung1. Bei hinreichender gesetzlicher Ausgestaltung sollen Aufgaben der Organe vorher gesetzliche bestimmt sein.
2. Ihre Wahrnehmung unterliegt personeller legitimierter Amtswalter.
3. Die Wahrung der Interessen der Betroffenen - 46Bei Klage: A -> Zulässigkeitsverfahren- örtliche /sachliche Zuständigkeit
- Prozessfähigkeit
- Fristen
- Vorverfahren - 47Bei Klage: B -> Begründetheit (§48)§48
1.
a. Dauerwirkung? -> Nur dann anwendbar
b. tatsächliche rechtliche Veränderung?
c. Änderung wesentlich? Hier fragen, ob VA trotz Änderung nochmal so erlassen worden wäre?!
d. Aufhebung für Vergangenheit oder Zukunft?
e. Nichtig gem. §40 SGB X?
f. Fristen gem. §45 SGB X eingehalten?
g. Bestimmtheit gem. § 33 SGB X
2. Anspruch gem. §50 SGB X? - 48Voraussetzungen einer Vetretung nach §164 BGB1. Zulässige Stellvertretung
2. Eigene WE
3. Offenkundigkeit
4. Vertretungsmacht liegt vor - 49Voraussetzungen §13 Abs. 3 S.1 Alt. 2 SGB VVoraussetzungen für Leistungsanspruch
a. Primärleistungsanspruch -> Siehe Anspruchsvoraussetzungen Krankenbehandlung §27 SGB V
b. Kam es zu einer Ablehnung der GKV?
c. Kam es zu einer Selbstbeshaffung durch V.?
d. Liegt ein Zusammenhang zwischen der Selbstbeschaffung und der Ablehnung vor?
e. Lag Notwendigkeit vor? (-> siehe a.)
f. Kam es zu einer Kostenbelastung des V. durch die SB?