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PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO

(PCA, CAP)

Cuando el conducto arterioso fetal no se cierra después del parto se produce lo que se denomina un: Conducto Arterioso Persistente (CAP) (PCA).

PCA:

Persistencia del conducto arterioso es la permeabilidad del conducto arterioso (CA) posterior a la sexta semana de vida extrauterina

EPIDEMIOLOGIA

El retraso del cierre ductal está relacionado con la edad gestacional

-Bebes prematuros que pesan menos de 1500 g y afecta en gran numero a los que pesan menos de 1000 g.

-En el RNT está relacionado con un defecto anatómico del conducto o de otras partes del corazón.

-Factores genéticos y de infecciones prenatales, como rubéola (en primeras cuatro semanas de embarazo.)

FISIOPATOLOGIA

El Ducto Arterioso deriva del 6º arco aórtico. Desde la 6ª semana de gestación soporta la mayor parte del débito del ventrículo derecho, que constituye el 60% del gasto cardíaco total. Esta función es normal e indispensable para la vida fetal.

La persistencia fetal del conducto arterioso y su cierre espontáneo después del nacimiento es el resultado de una equilibrada y compleja interacción entre el oxígeno, factores neuro-humorales locales y circulantes y de las especiales características de la estructura del músculo liso de la pared ductal.

Las prostaglandinas (PGE2) y prostaciclinas (PGI2) circulantes y producidas localmente, muy elevadas en el feto, inducen vasodilatación del conducto arterioso.

¿Como cierra?

Después del nacimiento, el incremento en la tensión arterial de oxígeno inhibe los canales de calcio dependientes de potasio del músculo liso ductal, aumentando el calcio intracelular lo que condiciona la constricción del conducto arterioso.

-Las fibras musculares de la capa media se contraen, descendiendo el flujo sanguíneo luminar con isquemia de la pared interna, dando lugar al cierre definitivo del conducto.

RN prematuros presentan disminución del número de fibras musculares, del tono intrínseco de la pared ductal y del tejido subendotelial lo que va a facilitar que fracase el cierre del DA.

FACTORES PREDISPONENTES:

-Sulfato de Magnesio se ha asociado con un mayor riesgo de persistencia ductal siendo su efecto dosis-dependiente.

-La administración excesiva de líquidos parenterales supera una media de 169 cc/k/día desde el tercer día de vida

-La administración de furosemida en los primeros días de vida (induce la liberación de PGE2 renales.)

-La protección del tórax cuando el niño está recibiendo fototerapia

OTROS FACTORES DE RIESGO:

-Antecedente de hermano (s) con PCA

-Alteraciones cromosómicas trisomía 21, 18 y 13, síndrome de Char, Noonan, Holt Oram, Meckel Gruber y rubéola congénita.

-Hipotiroidismo neonatal

-Antecedente materno de diabetes o fenilcetonuria

-Exposición maternaa: busulfan, litio, retinoides, talidomida, trimetadiona, calcioantagonistas, esteroides, antihistaminicos, anticonvulsivos

-Drogas (mariguana y cocaína)

CUADRO CLINICO:

-Signo clínico más frecuente: soplo sistólico de eyección, con menos frecuencia continuo, se ausculta mejor en región infraclavicular izquierda y borde paraesternal superior izquierdo que con frecuencia se irradia al dorso.

-Precordiohiperactivo

-Taquicardia,

-Pulsos saltones en región postductal

-Polipnea

-Apnea

-Hepatomegalia.

DIAGNOSTICO

ESTUDIOS DE GABINETE

-Radiografía de tórax

-Elelectrocardiograma: crecimiento de aurícula izquierda e hipertrofia del ventrículo izquierdo. En casos con hipertensión arterial pulmonar hipertrofia del ventrículo derecho.

-Radiografía cardiomegalia por crecimiento de cavidades izquierdas, dilatación de la arteria pulmonar, incremento de la vasculatura pulmonar.

-Ecocardiografía: Doppler color: proyección eje corto, se establece el diagnóstico. Con Doppler continuo se puede estimar la presión de la arteria pulmonar.

-Resonancia magnética: permite determinar la anatomía de la lesión y QP/QS

La presión arterial pulmonar normal se encuentra entre 18 y 25 mmHg para la sistólica, 6 a 10 mmHg para la diastólica y 12 a 16 mmHg para la presión media.

TRATAMIENTO

-Restricción líquida.

-Ajustes en ventilación mecánica utilizando tiempos inspiratorios cortos de 0,35s, aumentando presión positiva al final de la espiración y aumentando la presión media en vía aérea y la presión inspiratoria máxima.

-Indometacina: cierre farmacológico del Conducto Arterioso. (3 dosis, una cada 12 a 24 horas.

dosis inicial: 0,2 mg/kg.)

-Ibuprofeno: cierre farmacológico del ductus, reduce riesgo de oliguria. (Tres dosis con intervalos de 24 horas constituyen un curso completo de tratamiento.)

-Quirúrgico: sección y sutura, ligadura y oclusión con hemoclip. (complicaciones como parálisis de cuerdas vocales y quilotórax)

Indicaciones de cierre

Signos de sobrecarga de volumen de ventrículo izquierdo. Pacientes con hipertensión arterial pulmonar con presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) ó resistencias vasculares pulmonares (RVP)

COMPLICACIONES

-Insuficiencia .

-Hipertensión pulmonar .

-Insuficienci apulmonar.

-Disminución de la saturación de oxigeno menor de 90% por oximetría de pulso (en miembros inferiores)

-Radiografía sin cardiomegalia,

-Electrocardiograma: predominancia y crecimiento de cavidades derechas

-Endocarditis infecciosa

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

-Ambiente térmico neutro.

-Valoración clínica y de signos vitales.

-Monitorización de FC, FR, TA invasiva de ser posible.

-Palpación de pulsos.

-Auscultación respiratoria en busca de anormalidades.

-Mantener soporte respiratorio para SatO2 de 86-92%.

-Estricto balance de ingresos y egresos (restricción hídrica de acuerdo a indicación.)

-Tratamiento farmacológico para cierre y diuréticos si fuera necesario.

-Cuidado de accesos venosos.

-Valorar signos de intolerancia a alimentación o necesidad de suspenderla.

-Mantener confort.

-Cuidados para el neurodesarrollo.

-Cuidado de la familia.

-Atención de soporte

-Mantener temperatura corporal

-Evitar perdidas insensibles

-Realizar examen físico para evaluar periódicamente, los signos y síntomas de la enfermedad.

-Vigilar un correcto aporte nutricional y enteral para compensar la disminución de reservas y enfrentar el tratamiento con el peso adecuado.

-Vigilar pérdida de peso, y edemas