Pielonefritis

PIELONEFRITIS

DEFINICIÓN

Inflamación de las vías urinarias altas

Infección piógena de la pelvis y parénquima renal, con síntomas de fiebre >38 ºC y alto potencial de daño renal y cicatrices corticales.

Elevación de los reactantes de fase aguda.

EPIDEMIOLOGÍA

ITU asintomática afebril en niños de más de un año es 8%.

Prevalencia en lactantes febriles es del 7%.

Durante el primer año de vida la relación niño:niña es 2,8:5,4

Por encima de 1-2 años hay una preponderancia femenina con relación niño:niña de 1:10

Varones: mayoría ITU durante 1er año de vida y más frecuentes en no circuncidados

Prevalencia 20% varones no circuncidados

Mujeres: primera infección hacia los 5 años, con mayor frecuencia durante la lactancia, aprendizaje de control de esfínteres e inicio actividad sexual.

Factores de riesgo

-Predisposición familiar

-Malformaciones anatómicas

-Uropatía obstructiva

-Reflujo vesicoureteral

-Vejiga neurogénica

-Disfunción miccional

-Actividad sexual en adolescentes

-Presencia de cálculos renales

-Control inadecuado de esfínteres

-Uso de jabones en el aseo genital

-Uso de ropa apretada

-Ausencia de lactancia materna

-Varón no circuncidado en menores de 1 año

-Sexo femenino en mayores de 1 año

-Uso de instrumentación uretral

-Limpieza de atrás hacia delante en niñas

-Infestación por oxiuros

-Embarazo

-Bacterias con fimbrias P

-Estreñimiento con impactación fecal

ETIOLOGÍA

Generalmente de enterobacterias:

E. coli 54-67%

​​​​Klebsiella spp

Proteus spp

Enterococcus

Pseudomonas ​​​​​​

Otros

Staphylococcus saprophyticus

Estreptococos del grupo B

Staphylococcus aureus

Candida spp

Salmonella spp

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Mayoría de ITU son infecciones ascendentes.

Bacterias proceden de la flora fecal, colonizan el perineo y penetran en la vejiga a través de la uretra y las bacterias causantes de cistitis ascienden hasta el riñon y causan pielonefrítis.

En raras ocasiones la infección renal puede producirse por diseminación hematógena (ej., endocarditis o RN bacterémicos)

Bacterias ascienden vejiga hacia el riñon.

Papilas renales simples y compuestas tienen mecanismo antirreflujo que evita que flujo de orina vaya desde pelvis renal hacia túbulos colectores.

Algunas papilas compuestas se ubican en polos superior e inferior del riñón y permiten reflujo intrarrenal.

Orina infectada estimula respuesta inmunológica e inflamatoria que puede dar lesión renal y cicatrices. En cualquier edad pediátrica con ITU febril pueden presentar pielonefrítis y formar cicatrices renales con un riesgo mayor en < 2 años.

PATOGENIA

Presencia de pili o fimbrias en la superficie de la bacteria.

Dos tipos de fimbrias: I y II.

Fimbrias I: mayoría de cepas E.coli, dado que la D-manosa puede bloquear su adherencia a las células diana, estas fimbrias son sensibles a manosa.

Fimbrias I: NO intervienen en pielonefritis.

Manosa no inhibe la adherencia de las fimbrias de tipo II que son resistentes a la manosa.

Solo algunas cepas de E.coli expresan fimbrias tipo II.

El receptor de fimbrias tipo II es glucoesfingolípido presente en células uroepiteliales y hematíes.

Fracción oligosacárida Gal 1-4 Gal

Estas fimbrias pueden ser aglutinadas por eritrocitos del grupo P : Fimbrias P

Causan pielonefritis con mayor frecuencia.

76-94% cepas pielonefritogénicas poseen fimbrias P

CLÍNICA

Recién nacidos

Lactantes y niños pequeños

Síntomas no claros

Llanto continuo sin explicación

Rechazo al alimento

Perdida de peso

Ictericia

Irritabilidad

Cuadro atípico

Procesos febriles inexplicables

Irritabilidad

Anorexia

Deficiencia ponderal

Hiperbilirrubinemia

Orina de mal olor

Niños mayores

Dolor abdominal y/o lumbar

Síntomas gastrointestinales

Orina de mal olor

Síntomas generales

Dolor abdominal, lumbar o costal

Fiebre

Malestar

Síntomas GI: náuseas, vómitos, diarrea

Fiebre puede ser la única manifestación: prestar atención fiebre >39 ºC sin otro foco que dure más de 24 niños y más 48 h niñas.

Infección bacteriana grave más frecuente en lactantes menores de 24 meses que presentan fiebre sin foco claro.

Pielonefritis aguda puede dar lugar a cicatrices pielonefríticas.

COMPLICACIONES

Nefronía lobar aguda (nefritis lobar aguda): masa localizada del parénquima renal causada por infección aguda focal sin licuefacción. Afecta más niños mayores.

Estadio precoz absceso renal.

Clínica: fiebre + dolor en fosa renal

MO similares pielonefritis

Absceso renal: típicamente por diseminación hematógena de S. aureus o secundario a infección pielonefrítica por uropatógenos habituales.

Mayoría unilaterales y derechos en cualquier edad

Nefronía lobar aguda como absceso renal se asocian a mayor riesgo de cicatrices renales.

Absceso perirrenal: secundario a infección contigua al área perirrenal (ej. osteomielitis vertebral o absceso psoas) o pielonefritis que se extienda a cápsula renal.

Se diferencia del absceso renal porque el perirrenal se extiende a través de la cápsula y no está encapsulado, aunque puede desarrollar tabiques.

MO: S.aureus y E.coli

Puede no estar comunicado con sistema colector y no se ven alteraciones en orina o urocultivo.

Pielonefritis xantulogranulomatosa: poco habitual, presencia de inflamación granulomatosa con células gigantes e histiocitos espumosos.

Clínica: masa renal o infección aguda crónico.

Causas: cálculos renales, obstrucciones e infección por Proteus spp. o E. coli.

Requiere nefrectomía total o parcial

DIAGNÓSTICO

2-24 meses FR niñas: raza blanca, <12 meses, fiebre >39ºC, fiebre duración > 48h y ausencia otra fuente de infección.

2-24 mesess niños: no ser de raza negra, fiebre >39ºC, fiebre duración >24 h y ausencia de otra fuente de infección.

Atípicas: ausencia de respuesta tras 48 h tto atb apropiado, flujo urinario escaso, presencia de masa suprapúbica o en costado, presencia patógenos distintos a E.coli, urosepsis y elevación concentración de creatinina.

Recolección de orina en RN y niños sin control de esfínteres

UROCULTIVO: gold standard

APP: niños 2-24 meses sin control de esfínteres obtener muestra por sondaje o punción suprapúbica (muy invasiva)

Alternativa: colocar después de desinfectar piel de genitales, una bolsa de recogida estéril, precintada y adhesiva. Valor predictivo negativo 99%. Si es positivo podría ser por contaminación de piel.

Recolección de orina en niños con control de esfínteres

Muestra a la mitad de la micción pero antes de obtener la muestra realizar aseo/limpiar el introito.

En varones no circuncidados el prepucio debe retraerse porque si el prepucio no es retráctil la muestra puede ser poco fiable por estar contaminada con flora de la piel.

ITU: si cultivo muestra >50.000 UFC/ml de un mismo gérmen (muestra de punción suprapúbica o sondaje) y análisis de orina muestra piuria o bacteriuria + síntomas pielonefrítis.

Nitritos y esterasa leucocitaria

Positivos en orina infectada.

Bacterias necesitan 4 h para metabolizar nitratos a nitritos.

Pueden no detectarse cuando MO no convierte nitratos en nitritos (ej., enterococo) o si niño presenta elevada frecuencia miccional (no hay tiempo de conversión).

Hematuria microscópica

Lactantes febriles <60 días presencia de piuria, nitritos o esterasa leucocitaria: elevada sensibilidad y especificidad.

Los cilindros de leucocitos en el sedimento urinario apuntan a una infección con afectación renal.

Rara vez presentes.

Piuria

Indicativa de infección pero puede haber infección sin piuria.

Sirve para confirmación

Recuento análisis de orina >3-6 leucocitos/ campo de gran aumento indica infección índice de probabilidad de 10.

Piuria estéril

(leucocitos +, cultivo -)

Hemograma

ITU bacterianas parcialmente tratadas, infecciones virales, litiasis renal, tuberculosis renal, abscesos renales, ITU en obstrucción urinaria, uretritis por ETS, inflamación cercana a uréter o vejiga (apendicitis o E.Crohn), Kawasaki, esquistosomiasis, neoplasias, rechazo transplante renal o nefritis intersticial (eosinófilos)

Leucocitosis y neutrofilia

Elevación VSG, PCT y PCR

No específicos de inflamación y su elevación no significa pielonefritis

Presencia de bacteremia en 3-20% y más frecuente lactantes <90 días y cualquier niño con uropatía obstructiva.

Grupos de alto riesgo tomar muestra para realizar hemocultivo antes de iniciar atb

IMAGENOLOGIA

No necesarias para establecer diagnóstico.

Puede considerarse si hay sospecha de nefronía lobar o absceso lobar.

ECOGRAFÍA:

Primera línea: mostrará riñon agrandado con una posible masa en caso de nefronía lobar aguda o absceso renal.

TC

Más sensible y específica para nefronía lobar y mostrará área en forma de cuña de menor densidad tras administración de contraste.

ESTUDIO DE IVU

ECO: renal y vesical en primer episodio de ITU febril o después del 2do episodio si es una ITU afebril.

URETROCISTOGRAFÍA MICCIONAL (CUMS): Si Eco muestra hidronefrosis, cicatrices u otro hallazgo sugerente de reflujo vesicoureteral.

Si ha tenido más de un episodio de ITU

Valora reflujo vesicoureteral y residuo posmiccional

GAMAGRAFÍA RENAL CON DMSA: Pielonefritis recurrente. Evalúa presencia de cicatrices renales y función renal.

< 6 meses: ECO inicial y CUMS sin características atípicas, ITU recurrente o alteraciones ECO

6 meses a 3 años: ECO y CUMS ptes con características atípicas o cn ITU recurrente.

>3 años: ECO y gamagrafía en sintomas atípicos o recurrente

TRATAMIENTO

Ciclo de 7-14 días de atb de amplio espectro que alcancen concentraciones tisulares adecuadas: vías oral y parenteral igual de eficaces.

Hospitalizados: tto parenteral con ceftriaxona (50-75 mg/kg/24 h sin superar 2g) o cefepima (100 mg/kg/24h c/12h) o cefotaxima (100-150 mg/kg/24h divididos en 3-4 dosis)

Otro

Hospitalario en RN y <3 meses

1er esquema: Ampicilina + Gentamicina

2do esquema: Ampicilina + Cefotaxima

Hospitalario en > 3 meses:

Gentamicina 5-7 mg/kg/día c/24h

Ampicilina-sulbactam 150 mg/kg/día repartido c/6 h

Cefuroxima 150 mg/kg/día repartido c/ 8 h

Infecciones bacterianas graves: Ceftriaxona 75-100 mg/kg/día repartido c/12 h

>6 meses tto ambulatorio:

Ampicilina-sulbactam 30-40 mg/kg/día c/ 12 h

Amoxicilina - Ácido clavulánico 80-90 mg/kg/día c/12h

Cefuroxima 30-40 mg/kg/día c/12h

Fosfomicina 50 - 100 mg/kg/día repartido c/ 6-8 h

Nitrofurantoina 5-7 mg/kg/día repartido c/6-8 h