Historia Clínica en Ginecología y obstetricia

Historia Clínica en Ginecología y obstetricia

1. Interrogatorio

   • Información genral
     •  Fecha y hora  Nombre completo  Edad  Número de identificación y N° de historia  Ocupación  Dirección de la residencia  Teléfono  Religión  Raza o Etnia  Asegurador  Centro de atención primario  Nivel educativo  Quien elabora la historia clínica
   • motivo de consulta
   • Enfermedad actual
   • Antecedentes
     • PATOLÓGICOS  QUIRURGICOS  TOXICOALERGICOS  FAMILIARES  TRAUMATICOS  FARMACOLOGICOS  GENETICOS. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
       • ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
         • Menarquia  Ciclos menstruales  Fecha de última menstruación: 1er día  Formula obstetrica  Planificación  Citologías cervico vaginales  Mamografías  Compañeros sexuales: N°  Inicio de relaciones sexuales: edad, Planificación familiar
         • Formula obstetrica
           • Gestas, Partos, Cesáreas, abortos, Nacidos vivos, Mortinatos, Gemelos, Ectopicos
         • CICLOS
           • NORMALES: OLIGOMENORREAS: s  AMENORREA:  POLIMENORREA: c  HIPERMENORREA:  HIPOMENORREA: MENOMETRORRAGIA:  MENOPAUSIA:

2. Exploración fisica

   • CABEZA  CUELLO  TORAX  MAMAS  ABDOMEN  GENITAL / URINARIO  EXTREMIDADES  NEUROLOGICO  PIEL Y FANERAS
   • OBSTETRICO
     • ABDOMEN: Altura uterina  Feto (s):  Vivo o no  Situación del feto: es la relación del eje longitudinal mayor del feto respecto al eje longitudinal de la madre: Tipos: longitudinal, transverso, oblicuo. Posición: es la relación del punto de referencia que es el dorso respecto a los lados derecho o izquierdo de la madre, o en algunos casos, superior o inferior – anterior o posterior  Presentación: es la parte del feto que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis, que lo ocupa todo o casi todo y que puede desencadenar un mecanismo de parto
     • Fetocardia: normal entre 120x – 160x  Actividad uterina o no? – si la hay cada cuanto, con que intensidad y con que duración.
     • GENITALES:  Externos: vulva, labios, clitoris, glándulas  Especuloscopia: vagina y cervix  Tacto vaginal:  Vagina: temperatura y elasticidad  Cuello: largo, corto – cerrado, abierto: dilatación, borramiento, consistencia, posición.
   • Ginecologico
     • GENITALES:  Externos  Especuloscopia  Tacto vaginal: vagina, cuello, útero : ( posición, movilidad, tamaño, contornos, consistencia ), anexos (palpables o no, dolor o no, masas o no, engrosamientos o no ), fondos de saco ( libres, ocupados, abombados), parametrios (engrosados, dolorosos, acortados)