Patología Infecciosa Laringotraqueal Viral

Patología Infecciosa Laringotraqueal Viral

1. Definiciones

   • La Laringtraqueitis Viral (Crup) engloba a una serie de condiciones de la vía respiratoria alta, en especial de la laringe y la vía aérea subglótica
     • Crup Viral (Clásico)
       • Pico en niños de 6 meses a 3 años
       • Causado por virus respiratorios
         • Presencia de síntomas respiratorios (Congestión Nasal, Fiebre)
       • Suele ser autolimitado
     • Crup Espasmódico
       • Pico en niños de 6 meses a 3 años
       • Siempre ocurre en la noche
       • Inicio y cese de síntomas abruptos, severos
         • Episodios Recurrentes

2. Etiología

   • El Crup es una entidad comunmente viral
     • La infección bacteriana esta bajo el nombre de laringotraqueitis bacteriana
     • Parainfluenza Virus 1
     • Parainfluenza Virus 2
     • Parainfluenza Virus 3
     • Virus Sincitial Respiratorio (VSR)
     • Adenovirus
     • Coronavirus Humano NL63 (HCoV-NL63)

3. Fisiopatología

   • Colonización
     • El virus invade el epitelio mucoso nasal y faríngeo inicialmente
       • Posteriormente coloniza el epitelio respiratorio, incluido traquea y laringe
         • El sello anatómico del Crup es el estrechamiento de la vía aérea subglótica
           • Es la porción de la larínge inmediatamente inferior a las cuerdas vocales
           • Obstrucción de la vía aérea
             • "Fija"
               • Dada por la configuración anatómica del cartílago cricoides
                 • Anillo completo
                   • Diferencia entre los anillos traqueales es que estos son en forma de herradura
                 • No se puede expandir
                 • Estrechamiento significativo si hay inflamación subglótica
             • Dinámica
               • Dada por la porción extra-toráxica de la tráquea
                 • Alta presión negativa distal
                   • Llanto
                   • Agitación
                   • Esfuerzo
                 • "Flojedad" de la pared de la tráquea pediatrica
             • Evidente a la Inspección Laringoscópica
           • Disminución del diametro (Hasta 1-2mm)
           • Edema + Exudados Fibrinosos + Pseudomembranas ocasionales
             • Infiltrado de Histiocitos, Linfocitos, Células Plasmáticas y Neutrófilos
   • Factores del Huésped
     • Solo un pequeño porcentaje de los niños con Parainfluenza adquireren el Crup
       • Sugiere que factores genéticos juegan un papel en la patogénesis
         • Incremento de IgE especifica + Respuesta Linfoproliferativa exagerada + Supresión Deficiente de la transformación de linfocitos inducida por Histamina
     • Incluyen
       • Anormalidades Congénitas
         • Estenosis Subglótica
         • Cartílago Cricoides Elíptico
         • Hemangiomas Subglóticos
       • Vía Aérea Hiperreactiva
         • Atópia
         • Reflujo Gastroesofágico
       • Estrechamiento Adquirido
         • Quistes Subgloticos Post-Intubación
         • Papilomas del Tracto Respiratorio (VPH)

4. Clínica

   • Fase Inicial
     • Congestión Nasal
     • Coriza
     • Rinorrea
     • 24-48 Horas Después
       • Fase Obstructiva
         • Estridor
         • Fiebre
         • Tos Perruna
         • Disfonía
         • Progresión de la Obstrucción
           • Progresión del estridor + Taquipnea + Prolongación de la fase inspiratoria
           • Niño se vuelve ansioso e inquieto
           • Si la progresión es muy rápida o se encuentra compromiso de vía respiratoria inferior puede sugerir una condición más seria (traqueitis bacteriana o neumonía)
           • Estridores bifásicos en reposo
           • En Obstrucción Severa
             • Signos de dificultad respiratoria (Retracción subexternal, Retracción costal, cianosis)

5. Evaluación del Paciente

   • 1. Impresión Inicial
     • Identificar al paciente con obstrucción severa de la vía respiratoria
     • Excluir situaciones con presentaciones clínicas similares
     • Hacer que el niño este tranquilo
   • 2. Clasificación Rápida y Manejo Inicial
     • Evaluación Rápida del paciente
       • Busca clasificar a los niños con dificultad respiratoria o insuficiencia respiratoria inminente
         • Necesidad de Manejo Inicial
           • Epinefrina Nebulizada + Coticoides Inhalados o IV
       • Apariencia General (Incluyendo el Estridor)
       • Signos Vitales
       • Pulsioximetría
       • Estabilidad de la vía aérea
       • Estado de conciencia
   • 3. Historia Clínica
     • Descripción del inicio, duración y progresión de los síntomas
     • Factores de Severidad
       • Inicio Abrupto de la Sintomatología
       • Progreso Rápido de la Sintomatología (<12 horas)
       • Episodios Previos de Crup
       • Anormalidad de la Vía Aérea
       • Condiciones Médicas Predisponentes (Desordenes Neuromúsculares)
     • Diagnóstico Diferencial
       • Fiebre
         • Ausencia indica enfermedad no infecciosa (Quiste Subglótico)
       • Dificultad a la Deglución & Disfagia
         • Epiglotitis aguda
       • Babeo
         • Abcesos Faríngeos o Peritonsilares
   • 4. Examinación
     • Clasificación de la Severidad
       • Escala de Westley
         • Interpretación
           • =< 2
             • Leve
           • 3 a 7
             • Moderado
           • 8 a 11
             • Severo
           • >= 12
             • Insuficiencia Respiratoria
         • Items
           • Conciencia
             • Normal, Incluido Sueño = 0
             • Desorientado = 5
           • Cianosis
             • Ninguna = 0
             • Con Agitación = 4
             • Al Reposo = 5
           • Estridor
             • Ninguno = 0
             • Con Agitación = 1
             • Al Reposo = 2
           • Entrada de Aire
             • Normal = 0
             • Disminuida = 1
             • Marcadamente Disminuida = 2
           • Retracciones
             • Ninguna = 0
             • Leve = 1
             • Moderada = 2
             • Severa =3
     • Descartar otras entidades
       • Posición
         • En la epiglotitis, los niños se sientan en Posición de Tripode
       • Voz
         • Crup
           • Voz Roncosa o disminuida
         • Epiglotitis, Absceso Retrofaringeo
           • Voz Seca, Gangosa o en "Patata Caliente"
       • Orofaringe
         • Salivación
           • Excesiva indica Abcesos Faríngeos o Peritonsilares
         • Membrana Diftérica
         • Asimetría Amigdalina
           • Abcesos Peritonsilares
       • Campos Pulmonares
         • Estridor
           • Crup
         • Soplos Espiratorios
           • Asma y Bronquiolítis
         • Estertores
           • Neumonía

6. Diagnóstico

   • Diagnóstico Clínico
     • Tos de Perro + Estridor durante pico epidemiológico
     • La imagenología y los paraclínicos no se utilizan para diagnosticar el Crup, pero sirven para descartar diagnósticos diferenciales
       • En la Imagenología, se puede evidenciar un signo radiológico conocido como el Signo Steeple
         • Muestra la torre de una iglesia
           • Corresponde al estrechamiento de la vía aérea subepiglótica
   • Diagnóstico Etiológico
     • Utilizado básicamente para decidir el aislamiento hospitalario
     • Panel Viral (VSR) e Influenza Virus

7. Tratamiento

   • Depende de la severidad del Crup
   • Crup Leve
     • Tratamiento Ambulatorio
       • Sintomático con antipiréticos e hidratación oral
       • Dosis única de Dexametasona VO 0.6 mg/kg
   • Crup Moderado
     • Dosis única de Dexametasona VO o IM 0.6 mg/kg
     • Epinefrina Nebulizada en 15 minutos
     • No se suele hospitalizar, pero se debe hacer en caso de no mejorar con tratamiento inicial
   • Crup Severo
     • Dosis única de Dexametasona IV o IM 0.6 mg/kg
     • Epinefrina Nebulizada en 15 minutos
       • Puede que se necesite repetir
         • Repetir en intervalos de 15 a 30 minutos máximo 3 nebulizaciones
     • Observación durante 3 a 4 horas
       • ¿Mejoría?
         • Sí
           • Dar de alta con signos de alarma
         • No
           • Hopitalizar
             • Criterios de Hospitalización
               • Crup Severo o Moderado con alteración de conciencia o insuficiencia respiratoria
               • Deshidratación Severa
               • <6 meses, dificultad para el acceso al servicio de salud, recurrencia en <24 h
               • Necesidad de Oxigeno
             • Ingreso a la Unidad de Cuidados Intesivos Pediátricos (UCIP)
               • Falla Respiratoria Requiriente de Intubación
               • Síntomas Severos persistentes requirientes de Epinefrina
               • Condiciones que incrementen la probabilidad de generar Falla Respiratoria
                 • Enfermedad Neuromuscular
                 • Displasia Broncopulmonar
             • Intervenciones de la Hospitalización
               • Cuidado Respiratorio
                 • Oxigenoterapia en SatO2 >92%
                 • Epinefrina Nebulizada
                 • Terapia integral & Descongestión Nasal
               • Cuidados Hospitalarios
                 • Hidratación Parenteral
                 • Control de la Fiebre
                 • Tranquilidad del Paciente
   • Fundamentación de la Terapia
     • Glucocorticoides
       • Acción Anti-inflamatoria que disminuye el edema de la mucosa laríngea
     • Epinefrina
       • Contricción de las arteriolas precapilares de la mucosa
         • Disminución de la presión hidrostática
         • Reabsorción de líquido
         • Disminución del edema

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