ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL (AIJ)

ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL (AIJ)

1. um grupo heterogêneo de doenças autoimunes caracterizadas pela presença de artrite crônica (com duração maior do que seis semanas)

   • de origem desconhecida e que se inicia antes dos 16 anos de idade.
     • A etiologia da AIJ não é conhecida, mas provavelmente é multifatorial.
       • O processo patológico é a inflamação crônica, na qual os sistemas de imunidade inata e adaptativa exercem um importante papel.
         • Dependendo do subtipo de AIJ, os mecanismos diferem, como pode ser observado pela:
           • presença ou não de auto anticorpos, fator reumatoide, associação com diferentes tipos de antígeno leucocitário humano B27 (HLA-B27), gêneros e faixas etárias
           • um pico em crianças com menos de cinco anos e outro no grupo de 10 a 16 anos de idade.
             • Em análise global de todos os subtipos, o gênero feminino se mostrou mais acometido que o masculino

2. A classificação da ILAR

   • Sistêmico
     • Critérios de inclusão
       • Mais outra manifestação extra-articular: rash, serosite, hepatomegalia, esplenomegalia, linfonodomegalia generalizada.
         • Artrite, Febre (> 15 dias, documentada por pelo menos 3 dias na semana).
           • a febre deve ter um pico, geralmente, a noite
     • Critérios de Exclusão
       • Psoríase ou história de psoríase em paciente ou parente de 1º grau
         • Artrite com início em paciente com mais de seis anos, do sexo masculino e presença de HLA-B27
           • Espondilite anquilosante, artrite relacionada a entesite, sacroiliíte com artrite inflamatória intestinal, síndrome de artrite reativa, uveíte anterior aguda
             • Presença de fator reumatoide IgM em duas ocasiões, com intervalo superior a 3 meses
             • ou história de uma dessas doenças em um parente de 1o grau
     • é o mais grave e possui características que lembram as doenças auto inflamatórias, com grande participação do sistema de imunidade inata.
       • No início da doença, predominam a febre e outras manifestações sistêmicas
         • em cerca de 10% dos pacientes, a artrite terá início tardio, surgindo após algumas semanas ou meses das manifestações sistêmicas
         • se caracteriza por febre geralmente persistente, organomegalia, disfunção do sistema nervoso central, sintomas hemorrágicos
           • laboratorialmente, por queda da velocidade de hemossedimentação, citopenia, hipofibrinogenemia
             • aumento da ferritina, enzimas hepáticas, desidrogenase lática, Ddímeros, triglicerídeos, prolongamento do tempo de protrombina e do tempo parcial da tromboplastina
       • Este subtipo apresenta maiores possibilidades de complicações fatais, como a síndrome de ativação macrofágica (SAM)
         • que ocorre em 10% destes pacientes
           • aumento de citocinas pró-inflamatórias como IL-6 e TNFa
         • A SAM é uma complicação que evolui rapidamente e o paciente pode não apresentar os critérios diagnósticos no início.
   • AIJ oligoarticular
     • Critérios de inclusão
       • Uma a 4 articulações com artrite nos 6 primeiros meses de doença
     • Critérios de Exclusão
       • Os mesmo do sistemico + Presença de artrite sistêmica no paciente
     • se caracteriza pela presença de artrite em uma a quatro articulações, nos primeiros seis meses de doença.
       • Se após este período o número de articulações acometidas ultrapassar cinco, será denominada como AIJ oligoarticular estendida;
       • se permanecer com menos de cinco articulações, será denominada de AIJ oligoarticular persistente
       • é o subtipo mais comum e benigno, compreendendo 50% dos casos de AIJ, tendo predomínio em crianças pré-escolares e no gênero feminino
         • A principal complicação extra articular deste subtipo de AIJ é a Uveíte Anterior Crônica (UAC)
           • uma condição assintomática, que pode levar a cegueira se não diagnosticada e tratada adequadamente
   • AIJ poliarticular FR positivo
     • Critérios de inclusão
       • Mais de 4 articulações acometidas nos primeiros 6 meses de doença.
         • Fator reumatoide positivo em 2 testes com intervalo de 3 ou mais meses.
     • Critérios de Exclusão
       • mesmos critérios, exceto: Presença de fator reumatoide IgM em duas ocasiões, com intervalo superior a 3 meses
     • é definida pela presença de artrite em cinco ou mais articulações, nos primeiros seis meses da doença
       • Os casos que cursam com AIJ poliarticular e Fator Reumatoide (FR) positivo têm as mesmas características clínicas, laboratoriais e associações genéticas da artrite reumatoide de adultos.
         • Para classificação desse subtipo de AIJ se faz necessário que o fator reumatoide tenha resultado positivo em duas análises, com intervalo mínimo de três meses
   • AIJ poliarticular FR negativo
     • acomete cinco ou mais articulações e pode evoluir como uma forma exacerbada e mais grave da AIJ oligoarticular, inclusive com risco de UAC
       • Critérios de inclusão
         • Mais de 4 articulações nos primeiros 6 meses (grandes e pequenas articulações).
       • Critérios de Exclusão
         • os mesmos do AIJ oligoarticular
   • Artrite psoriásica
     • é rara e pode ser diagnosticada na presença de artrite e psoríase, mas também na ausência de psoríase
       • se o paciente tiver além da artrite, duas das três outras características que costumam estar presentes na artrite psoriásica:
         • dactilite, alterações ungueais típicas da psoríase e um parente de primeiro grau com psoríase
           • Critérios de inclusão
             • Artrite e Psoríase
               • Artrite e 2 dos seguintes: dactilite, alteração ungueal (pequenas depressões puntiformes nas unhas ou onicólise), parente do primeiro grau com psoríase
           • Critérios de Exclusão
             • todos, exceto: Psoríase ou história de psoríase em paciente ou parente de 1º grau
   • Artrite relacionada a entesite
     • é o subtipo que tem forte associação com o antígeno HLA B27 e pode evoluir como uma espondiloartrite.
       • O diagnóstico é feito na presença de artrite associada a entesite ou, na falta de um deles, seria necessário detectar mais dois dos seguintes critérios:
         • HLA B27 positivo; Uveíte anterior aguda; Pacientes com mais de seis anos; Início da artrite no gênero masculino;
         • Dor lombo-sacra inflamatória ou dor a digito-pressão de sacroilíacas;
         • Parente de primeiro grau com doença associada ao HLAB27 tais como:
           • espondilite anquilosante, artrite relacionada a entesite, doença intestinal inflamatória com sacroiliíte, artrite reativa, uveíte anterior aguda.
   • Artrite indiferenciada
     • é reservado para os pacientes com quadros incompletos que não preenchem os critérios de inclusão para nenhum dos seis subtipos descritos acima
       • assim como para aqueles que apresentam características de mais de um dos subtipos

3. DIAGNÓSTICO

   • O diagnóstico precoce e a condução do tratamento adequado são essenciais para o rápido controle da inflamação
     • permitindo uma boa qualidade de vida e prevenção de sequelas
       • Diagnóstico Clínico
         • é feita em bases clínicas ao se perceber o aumento de volume articular
           • a presença de dois sinais inflamatórios, tais como, dor à palpação ou dor com limitação de movimentos
         • A duração da artrite, superior a seis semanas, permite defini-la como artrite crônica, como é o caso da AIJ, separando-a de artrites agudas (menos de seis semanas de duração)
           • É importante estabelecer precocemente o diagnóstico, pois o tratamento adequado melhorará o prognóstico e diminuirá as chances de dano articular e prejuízo da função
         • O exame físico deve considerar as manifestações articulares e extra articulares
           • O exame musculoesquelético permite detectar a presença de artrite ativa, artrite inativa, mas com limitação de movimento, representando sequela articular e artrite inativa e sem sequelas
             • As manifestações extra articulares dependem do subtipo de AIJ e incluem principalmente:
               • psoríase, uveíte anterior, febre, erupção cutânea, serosite, esplenomegalia ou linfadenopatia generalizada.
       • Diagnóstico Laboratorial
         • incluem basicamente o hemograma e testes que avaliam a presença de inflamação
           • como a determinação da velocidade de hemossedimentação (VHS) e a dosagem de proteína C reativa (PCR).
         • Os testes imunológicos como a determinação de Fator Reumatoide (FR), e a detecção do HLA B27
           • ajudam na separação de subtipos de AIJ e a identificação de Fator Antinuclear (FAN), na avaliação do risco de uveíte.

4. ABORDAGEM TERAPÊUTICA

   • A estratégia de tratar dirigindo-se para um alvo (“treat to target”) adotada na Artrite Reumatoide também tem sido usada na AIJ
     • Basicamente consiste em estabelecer um alvo, utilizar instrumentos de avaliação capazes de medir a resposta terapêutica e estabelecer um fluxograma de tratamento
       • A meta final será a remissão completa e sustentada da doença, prevenindo sequelas e melhorando a qualidade de vida.
         • Na AIJ sistêmica espera-se que além da remissão clínica e laboratorial, o paciente não esteja mais usando glicocorticoides
   • Tratamento não farmacológico
     • A criança deve frequentar a escola e praticar esportes frequentemente.
       • Deve ainda ser orientada sobre a importância de manter uma dieta saudável
         • para se prevenir contra a obesidade induzida pelo glicocorticoide e pela inatividade e contra a osteoporose
           • por isso, também deve ser orientada sobre o controle da necessidade diária de cálcio e vitamina D.
     • Fisioterapia e terapia ocupacional podem ser necessárias durante alguma fase do tratamento.
       • Atendimento odontológico também pode ser necessário, principalmente nos casos de envolvimento das articulações temporomandibulares.
   • Tratamento farmacológico
     • Anti-inflamatórios não esteroidais (AINE)
       • Os AINE não modificam o curso da doença e são usados como medicação sintomática.
         • Os AINE aprovados e mais comumente usados em pediatria são o naproxeno e o ibuprofeno
     • Glicocorticoide por via sistêmica
       • A administração de glicocorticoide por via sistêmica, em altas doses, sob a forma de pulsoterapia endovenosa ou oral
         • deve ser reservada apenas para o manejo das manifestações extra articulares da artrite sistêmica (febre alta que não responde aos AINE, anemia grave, miocardite ou pericardite) e complicações como a SAM
       • Apesar do rápido efeito anti-inflamatório e imunossupressor, glicocorticoides não devem ser mantidos por longos períodos devido aos graves efeitos adversos
         • Uma indicação excepcional de glicocorticoide por via sistêmica, apenas por curto período (menos de 3 meses)
           • seria em casos graves de AIJ poliarticular que não podem aguardar algumas semanas pelo efeito dos MMCD.
     • Glicocorticoide intra-articular (GC IA)
       • é uma forma especial de dose alta (de ação local) muito empregada na AIJ.
         • É bastante eficaz na maioria dos casos, proporcionando alívio rápido dos sintomas, principalmente na AIJ oligoarticular, evitando-se o uso de terapia sistêmica.
           • Múltiplas infiltrações podem ser feitas em um só dia, geralmente com sedação ou anestesia em crianças pequenas.
             • As principais complicações do uso desta via são o aparecimento de atrofia do tecido subcutâneo, calcificações periarticulares, sinovite induzida por cristais e artrite séptica
     • Medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD)
       • inicia-se com um MMCDs e, em casos de falha terapêutica ou resposta incompleta, recomenda-se o uso de MMCDb.
         • Duas exceções são a AIJ sistêmica com manifestações sistêmicas ativas e a artrite relacionada a entesite com sacroiliíte
           • nas quais os biológicos poderão ser prescritos antes dos sintéticos, respeitando as faixas etárias indicadas na informação técnica do medicamento.