Piel y Mucosas

Piel y Mucosas

1. Las alteraciones de la piel son un problema muy frecuente en los enfermos terminales. Las causas que conducen a la aparición de problemas relacionados con piel/mucosas son varias, entre ellas: inmovilidad, humedad, caquexia, tratamientos,enfermedad terminal.

2. Úlceras por presion

   • lesiones localizadas en la piel y en el tejido subyacente, son causadas principalmente por presión no controlada y prolongada, sobre un plano o prominencia ósea, debido a un bloqueo del riego sanguíneo a este nivel, produciendo una degeneración rápida de los tejidos.
     • Fisiopatología
       • Se producen como consecuencia del aplastamiento tisular entre una prominencia ósea y la superficie externa durante un período prolongado. La presión capilar máxima se cifra en torno a los 20 mm Hg, y la presión tisular media entre los 16-33 mmHg. Presiones superiores ejercidas sobre un área concreta durante un tiempo prolongado desencadenan un proceso isquémico que, si no se revierte a tiempo, origina la muerte celular y su necrosis. En la formación de la UPP parece tener más importancia la continuidad en la presión que la intensidad de la misma, ya que la piel puede soportar presiones elevadas, pero sólo durante cortos períodos de tiempo, por lo que se puede afirmar que la presión y el tiempo son inversamente proporcionales.
         • Causas
           • 1. La presión continua se produce en la piel sobre la superficie de apoyo; 2. El tiempo de inmovilidad se asocia a mayor riesgo cuando se prolonga por más de dos horas. 3. La fricción resulta del roce entre dos superficies. 4. El cizallamiento se produce debido a que la piel queda pegada a una superficie (en general a la cama o silla) y los tejidos profundos se mueven hacia abajo, lo que ocurre por el deslizamiento del paciente al estar acostado o sentado
             • Tratamiento
               • GRADO I Lavar la zona afectada con agua templada y jabón neutro o de glicerina, secar sin frotar.  Hidratar y realizar masajes o fricciones suaves en la zona circundante para favorecer la circulación: aplicar cremas o aceites hidratantes, nunca sobre la lesión para no dañar la piel irritada.  Aplicar aerosoles con silicona sobre las zonas enrojecidas.  Eliminar la presión y los roces en la zona afectada evitando cualquier postura que aumente la presión sobre ella. Utilizar apósitos reductores de presión, retirando los aros internos para que la zona afectada quede dentro de ellos y libre de presión.  Utilizar películas de poliuretano, apósitos de espumas de polímero, hidrogeles o hidrocoloides para proteger la piel.  Aumentar la frecuencia de los cambios posturales (con esquema de rotación estricto según las necesidades de cada paciente) y extremar los cuidados generales de la piel.  Extremar la vigilancia de la zona afectada y otras áreas de riesgo
                 • GRADO II Lavar la zona afectada con suero salino ejerciendo presión suficiente para el arrastre mecánico de bacterias y tejido necrótico, sin ocasionar traumatismo en el lecho de la herida. El lavado de- be realizarse por lo menos dos veces al día; cuando se utilizan apósitos de hidrogeles, hidrocoloides o alginatos se debe lavar en cada cambio de apósito.  La guía de la AHCPR aconseja no utilizar en la heridas iodopovidona, hipoclorito de sodio, peróxido de hidrógeno y ácido acético, por su toxicidad para con los granulositos, monocitos, fibroblastos y tejido de granulación.  Colocar apósitos de espumas de polímero, hidrogeles o hidrocoloides sobre las zonas afectadas.  Colocar espumas de polímero en forma de apósitos o esponja, o hidrogeles en forma de apósitos si hay exudado escaso.  Si se utilizan curaciones tradicionales y las gasas se pegan no arrancarlas, mojarlas 10 minutos con suero salino (hervir un litro de agua y cuatro cucharadas de sal, dejar enfriar) para que se aflo
                   • GRADO III Si hay dolor en la zona de la úlcera dar analgésicos una hora antes de la higiene y la curación.  Lavar la zona afectada al igual que en las UD grado II.  Si no hay signo de infección y poco exudado se pueden colocar espumas de polímero en forma de apósito o esponja, hidrogeles o hidrocoloides en forma de apósitos o pasta.  Si hay exudado abundante se recomienda hidrocoloides en forma de apósitos o gránulos, o alginatos en forma de apósitos o fibras.  En lesiones profundas asociar un apósito con una pasta o fibra para cubrir toda la superficie.  Si la lesión tiene mal olor usar alginatos; si no se dispone de es- tos se puede lavar la úlcera con solución de metronidazol (500 mg. en 500 ml de suero salino) 1 o 2 veces por día.  Si hay sangrado realizar hemostasia con presión si no hay dolor, con toques con gasas empapadas en adrenalina al 1/1000 o apósitos hemostáticos. También se pueden usar apósitos o fibras de alginato de calcio (los iones calcio activan la cascada de
                     • GRADO IV Si hay dolor en la zona de la úlcera dar analgésicos una hora antes de la higiene y la curación. Evaluar la posibilidad de iniciar analgesia reglada.  Lavar la zona afectada al igual que en las UD grado II.  Si hay exudado abundante se recomienda hidrocoloides en forma de apósitos o gránulos, o alginatos en forma de apósitos o fibras. Como las lesiones suelen ser profundas e incluso tener cavernas es necesario asociar pastas o gránulos de hidrocoloides o fibras de alginato a los apósitos. Se debe llenar Evitar la progresión y nuevas UD Evitar dolor, infecciones y el mal olor hasta 1/3 de la lesión con las fibras o gránulos para permitir su expansión al absorber el exudado, sin empujar y despegar el apósito externo. Si es necesario desbridamiento, colocar hidrogeles líquidos, hidrocoloides en forma de apósitos, gránulos o alginatos en forma de apósitos o fibras. Si no se cuenta con estos materiales se de- be realizar una interconsulta con cirugía para evaluar la posibilidad
     • Localización
       • Las más frecuentemente afectadas son: la zona sacra, las tuberosidades isquiáticas en la pelvis, los trocánteres (prominencias óseas en el extremo superior del fémur) en ambos muslos, sobre los maléolos (particularmente externos), ambos tobillos y talones
         • Clasificación
           • Estadio I Eritema cutáneo que no palidece, en piel intacta. Los pacientes de piel oscura presentan tonos rojos azules o morados.
             • Estadio II Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial
               • Estadio III Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente.
                 • Estadio IV Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, capsula articular, etcétera).
                   • Recomendaciones
                     • Evitar presiones prolongadas en las zonas de riesgo con dispositivos como coderas y taloneras de piel médica artificial (piel de cordero), almohadas o cuñas de goma espuma.  No utilizar dispositivos tipo anillo porque producen edema y congestión venosa y aumentan el riesgo.  Utilizar almohadas para aumentar el máximo confort y mantener el cuerpo alineado.  Establecer un esquema escrito de rotación de posiciones; cambiar los puntos de apoyo cada 2 horas en el paciente acostado y cada 1 hora en el paciente sentado.  Estimular al paciente que puede movilizarse a que lo haga, enseñar rutinas de ejercicios de acuerdo a sus posibilidades.  Realizar movilización pasiva en pacientes con alteración de la movilidad, utilizando movimientos de flexión – extensión y abducción – aducción.

3. Mucosa

   • Las alteraciones bucales están presentes en el 60-70% de los pacientes. El problemas más frecuente aquí englobado es la xerostomía, pero también aparece micosis, mucositas, etc.
     • Causas
       • Procesos infecciosos o tumorales  Deficiencias nutricionales  Mala hidratación  Consumo de fármacos  Radio y quimioterapia  Otros tratamientos  Las alteraciones del sistema inmunitario  Mala higiene bucal.
     • Examen físico
       • Labios: Alteración del color, ampollas, grietas, si están secos, lesiones herpéticas, mirar contorno y movilidad. Dientes: estado de las piezas e higiene. Mucosa bucal: úlceras, alteraciones del color, manchas blancas, enrojecimientos excesivos. Lengua: hidratación, rugosidad, fisuras, ulceraciones, manchas blancas o rojas. Encías: Enrojecimiento, sangrado, inflamación. Olor del aliento: el olor fétido sugiere tumores de boca o tracto gastrointestinal; el olor empalagoso o dulce sugiere neumonía por pseudomonas, el olor a pescado fallo renal, el olor a amoníaco fracaso hepático.
         • Tratamiento
           • Boca seca: 5 mg. De clorhidrato de pilocarpina.  Boca seca y alteración en la mucosa: solución analgésica (lidocaína viscosa 2%)  Boca infectada por micosis: enjuague de nistatina 5 ml. Al dia, durante 7-14 dias y luego tragar, manteniéndolo el mayor tiempo posible en la boca. Infecciones no remite, administración Fluconazol por vía oral o parenteral.  Boca infectada vírica: enjuagues con lidocaína viscosa al 2%. Administrar Aciclovir vía oral o parenteral.  Boca infectada bacteremia: enjuagues con Metronidazol si son anaerobios  Boca dolorosa y mal aliento (halitosis, boca séptica, neoplasia, c.oral): solución anestésica + antiséptica  1 ampolla de metamizol + 1 amp. Bupivacaina en 250 cc de suero glucosado al 5%  2 amp. De lidocaína 2% o topicaina en vaporizador  250 cc de clorhexidina 0.2%
             • Cuidados
               • Aumentar los fluidos que toma durante el día el paciente.  Evitar los alimentos calientes, picantes, grasosos o fritos.  Evitar el alcohol.  Evitar las frutas y jugos ácidos como naranjas, limones, mandarinas y tomates.  Higiene bucal, que reduce la aparición y gravedad de los síntomas Si hay dolor previo a la higiene o a cualquier maniobra, aplicar gel o jalea de lidocaina viscosa al 2 %.

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