ENDOCARDITIS

ENDOCARDITIS

1. DEFINICIÓN

   • Es una inflamación e inflamación del endocardio con mayor frecuencia en válvulas debido a bacterias, virus, hongos, micoplasma y parásitos.
     • Por vía hematógena. Frecuentemente en valvulopatías congénitas y adquiridas

2. EPIDEMIOLOGÍA

   • infancia
     • incidencia sigue siendo baja
       • con
         • cardiopatía congénita
   • incidencia trimodal
     • 25 años
       • con
         • predominio de drogadicción IV
     • 45 años
       • típica por estreptococos del grupo Viridans
     • 65 años
       • EI del anciano, valvulopatías degenerativas, nosocomial
   • Aumenta con la edad
     • con esto
       • Genera un cambio en la morbilidad

3. FISIOPATOLOGÍA

   • Lesión predisponente
     • por
       • valvulopatía no reumática, c. congénita, CRI.
     • Daño endotelial
       • por
         • flujo sanguíneo turbulento, por catéteres, por inflamación como en la carditis reumática, o cambios degenerativos
       • Fibrina y plaquetas
         • Endocarditis trombótica
           • Bacteriemia
             • Proceso inflamatorio
               • Vegetación

4. FACTORES DE RIESGO

   • Valvulopatías previas
   • Protessis valvulares
   • Drogas IV
   • Manipulaciones instrumentales
     • Dentales, GO, GU, Gastrica, etc

5. CLASIFICACIÓN

   • Según su ubicación y presencia de material intracardíaco
     • EI de válvula nativa izquierda
       • Agudo
         • el cuadro clínico lleva menos de un mes de evolución
       • Subaguda
         • el cuadro clínico lleva menos de 6 meses de evolución
       • Crónica
         • >6 meses de evolución
     • EI de válvula protésica (EVP) izquierda
       • EVP temprana
         • menos de 1 años tras la cirugía
       • EVP tardía
         • más de 1 año tras la cirugía
     • EI derecha
     • EI relacionada con dispositivos (marcapasos, cardiodesfibriladores)
   • Según los resultados microbiológicos
     • EI con hemocultivos positivos
       • Más importante, 90% de los casos
         • Bacterias
           • Estreptococcos, enterococos y estafilococos.
             • Sensibles a penicilina G
           • Estafilicocos coagulasa negativos
     • EI con hemocultivos negativos
       • Tratamiento antibiótico
         • se da a
           • pacientes con fiebre inexplicada que son tratados antes de realizar hemocultivo y sin tener en cuenta la posibilidad de EI.
       • microorganismos
         • grupo HACEK ( Haemophilus, Actinobacilus−, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)
       • hemocultivos constantemente negativos
         • por
           • microorganismos intracelulares
             • como
               • Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydophila. 5%
   • Según modo de adquisición
     • EI asociada a la asistencia sanitaria
       • Nosocomial
         • Paciente hospitalizado por más de 48 horas
       • No nosocomial
         • signos o síntomas comienzan antes de las 48 horas del ingreso
     • – EI adquirida en la comunidad
     • EI asociada al uso de drogas IV
       • mayor incidencia en pacientes con serología positiva HIV

6. PRESENTACIÓN CLÍNICA Y CRITERIO DIAGNÓSTICO

   • Aguda
     • Rápidamente progresiva
   • Subaguda
     • Febrícula y sin síntomas específicos
   • Síntomas y Signos frecuentes
     • Fiebre, el síntoma más frecuente (90%) – Escalofríos – Pérdida de peso y apetito – Mialgias, artralgias – Disnea. Entre el 30 y el 40% se presenta inicialmente con signos de insuficiencia cardíaca (IC) – Cefalea, confusión, déficit neurológico, coma – Los soplos cardíacos están presentes en el 85% de las oportunidades – Pericarditis – Esplenomegalia, – Rash cutáneo
     • Fenómenos vasculares
       • Embolias periféricas , Embolias pulmonares , Aneurismas micóticos , Petequias, hemorragias subconjuntivales, Hemorragias en astilla (subungueales) , Manchas de Janeway
     • Fenómenos inmunológicos
       • Glomerulonefritis, Manchas de Roth (hemorragias retinianas), Nódulos de Osler
   • LABORATORIO
     • Hemocultivos positivos en el 90% de los casos (10-11) – Leucocitosis – Anemia – PCR y eritrosedimentación elevada – Microhematuria – Compromiso de la función renal frecuente – VIH – Factor reumatoideo.
   • ECG
     • Trastornos de conducción nuevo con prolongación de PR debe hacer pensar en abscesos intracardíacos.
   • RX de Tórax
     • Cardiomegalia, los signos de hipertensión venocapilar pulmonar y signos de embolia pulmonar séptica.

7. EVALUACIÓN INICIAL

   • Clase I, nivel de evidencia C
     • 1. Interrogatorio y examen físico. Criterios de Duke 2. Laboratorio: hemograma, eritrosedimentación, urea y creatinina, sedimento urinario, serología VIH 3. Hemocultivos 4. ECG inicial 5. Radiografía de tórax 6. Ecocardiograma-Doppler transtorácico 7. TC o RMN ante signos y síntomas neurológicos 8. TC con contraste, RMN o angiografía, o los tres estudios, ante sospecha de aneurisma micótico cerebral 9. TC o RMN ante sospecha de infarto o absceso esplénico. 10.Punción lumbar ante sospecha de meningitis
   • Clase IIa, nivel de evidencia C
     • 1.Laboratorio: factor reumatoide, PCR, otros exámenes. 2. ECG seriado con medición del PR 3. Aneurismas micóticos cerebrales asintomáticos: angiografías seriadas 4. Estudios por imágenes del SNC para descartar aneurismas micóticos en caso de requerir cirugía valvular o anticoagulación o ambas
   • Clase III, nivel de evidencia C
     • Estudios por imágenes del SNC de rutina en ausencia de signos o síntomas neurológicos

8. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

   • Criterios de Duke
     • se basan en
       • Resultados clínicos, ecocardiográficos y microbiológicos.
     • con
       • sensibilidad y especificidad es de aproximadamente el 80%
     • Consisten en
       • Criterios mayores
         • Hemocultivo positivo para EI
           • Microorganismos típicos consistentes con EI de 2 cultivos separados
             • Streptococcus grupo viridans (a), Streptococcus bovis (a), grupo HACEK (b), Staphylococcus aureus; o enterococo adquirido de la comunidad en ausencia de un foco primario
           • Microorganismos consistentes con EI de hemocultivos persistentemente positivos
             • definido como
               • al menos 2 hemocultivos positivos de muestras tomadas al menos con 12 horas de separación; o 3 o la mayoría si son más de 4 hemocultivos separados (con primera y última muestra tomada con al menos 1 hora de separación)
           • Hemocultivo simple positivo para Coxiella burnetii o antifase 1 IgG título de anticuerpos >1:800
         • Evidencia de compromiso endocárdico
           • Presencia de nuevo soplo regurgitante
           • Ecocardiograma positivo para EI
             • definido como
               • Masa intracardíaca oscilante sobre válvula y aparato subvalvular, en el camino de jets regurgitantes, o sobre material implantado en ausencia de otra explicación anatómica alternativa; o absceso; o dehiscencia parcial nueva de válvula protésica; nueva regurgitación valvular (empeoramiento o cambio en soplos preexistentes no es suficiente)
       • Criterios menores
         • condición cardíaca predisponente o uso de fármacos IV
         • Fiebre, temperatura > 38 °C
         • Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide
         • Criterio ecocardiográfico menor eliminado
         • Fenómenos vasculares, embolia de arteria mayor, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones de Janeway
         • Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos pero que no reúnen lo necesario para criterio mayor
     • de acuerdo a éstos puede ser
       • Endocarditis infecciosa definitiva
         • se necesitan
           • 2 criterios mayores; o 1 criterio mayor y 3 criterios menores; o 5 criterios menores
       • Endocarditis infecciosa posible
         • se necesitan
           • 1 criterio mayor y 1 criterio menor; o 3 criterios menores
       • Endocarditis infecciosa rechazada
         • se necesita
           • Firme alternativa diagnóstica que explique el cuadro; Resolución del síndrome de EI con terapia antibiótica por 4 días; o Ausencia de evidencia patológica de EI en cirugía o autopsia, con antibióticos por 4 días; o No se encuentran criterios para considerar EI posible

9. AGENTES ETIOLOGICOS

   • Bacterias más frecuentes
     • Son
       • Estreptococos y Enterococos
       • Staphylococcus aureus
         • En los países desarrollados es el germen causal más frecuente tanto en EI sobre válvula nativa como sobre válvula protésica.
       • Estafilococos coagulasa-negativos (ECN)
       • Grupo HACEK ( Haemophilus, Actinobacilus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)
       • Brucella

10. Tratamiento

    • Empírico
      • Duración
        • Debe extenderse por un lapso no menor de 4 a 6 semanas en las EI que asientan en válvulas nativas, y de 6-8 semanas si asientan en una válvula protésica
          • En válvula nativa es Ampicilina 4-6 semanas+Aminoglucósidos 4-6 semnas
          • En válvula nativa es Ampicilina 4-6 semanas+Aminoglucósidos 4-6 semnas
          • En una endocarditis protésica temprana es Vancomicina 6 semanas +Rifampicina 2 semanas +aminoglucósido 2 semnas
          • En endocarditis protésica tardía es Ampicilina 4-6 semanas+Aminoglucósidos 4-6 semnas
      • se inicia cuando
        • El paciente con EI que se encuentra clínicamente estable y con resultado negativo de los hemocultivos
        • Existan evidencias de embolias periféricas y 2) los hallazgos ecocardiográficos (presencia de vegetaciones ≥ 10 mm y/o muy móviles, y/o evidencias de compromiso perivalvular)
      • EI de válvulas derechas
        • Esquema de 2 semanas
          • Cefalotina 1,5 a 2 g IV cada 4 horas con o sin gentamicina 1 mg/kg cada 8 horas (ajustar según función renal) durante 2 semanas
        • Esquema de 4-6 semanas
          • Cefalotina 1,5 a 2 g IV cada 4 horas durante 4 semanas más gentamicina 1 mg/kg/8 horas durante 3 a 5 días
        • Esquema de 4 semanas vía oral:
          • ciprofloxacina 750 mg VO cada 12 horas más rifampicina 300 mg VO cada 12 horas durante 4 semanas
      • EI en pacientes con infección por VIH
        • vancomicina 15-20 mg/kg/dosis cada 8/12 horas
      • EI en el embarazo
        • se prefieren los betalactámicos por ser los agentes más inocuos y mejor estudiados
      • EI en los niños
        • Adaptaciones de los esquemas de adultos.La duración del tratamiento se desconoce, pero se recomienda una dosis total acumulada de entre 20 y 50 mg/kg/peso.
    • Médico
      • Aspectos a tomar en cuenta
        • Usar antibióticos bactericidas
        • Dosis adecuado por tiempo prolongado
        • Antibiótico que penetre fibrina
        • Fármaco específico cuando se conozca el agente causal
    • Quirúrgico
      • pacientes con descompensación cardíaca derivada de la lesión valvular, fracaso de la terapéutica con ATB y/o con embolias recurrentes
        • reparación o el reemplazo valvular

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