ANESTESIOLOGÍA

ANESTESIOLOGÍA

1. PREOPERATORIO

   • Se empieza a configurarse la estrategia anestésica en la que se tienen en cuenta los antecedentes familiares y personales del paciente,la situación clínica del mismo,la intervención a que se va a someter y la técnica planteada.
     • Valoración de la situación clínica del paciente
       • Una vez establecido el diagnóstico,deben valorarse múltiples parámetros como son:
         • Mayor o menor agresividad de la intervención
           • La técnica quirúrgica que se va a utilizar
             • La duración de la intervención
     • Premedicación
       • Se realiza con el fin de prevenir o contrarrestar los efectos indeseables derivados tanto de los anestésicos como del propio acto quirúrgico, y de este modo,aliviar la ansiedad,inducir sedación,reducir al mínimo las posibilidades de aspiración del contenido gástrico y evitar las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO)
         • Ansiolisis
           • Se utilizan en situaciones que genera angustia o desconfianza.
             • Benzodiacepinas
               • De acción larga como el loracepam y el diazepam por VO para favorecer el descanso durante la noche anterior
               • De acción rápido y duración corta como el midazolam,administrado el día de la intervención inmediatamente antes de la inducción anestésica
         • Prevención de la broncoaspiración
           • Indicada en pacientes con riesgo de regurgitación o vómito durante la inducción anestésica, como el caso de embarazadas, obesos, pacientes con reflujo gastroesofágico, íleo, depresión del SNC, hernia de hiato u oclusión intestinal.
             • Intenta aumentar el vaciado gástrico, y disminuir la acidez del contenido del mismo. Para ello se utilizan antagonistas H2 de la histamina, inhibidores de la bomba de protones y/o antieméticos.
         • Anticolinérgicos
           • La atropina es el fármaco por excelencia cuando se va a plantear cualquier tipo de anestesia, ya sea local,general o locorregional
             • El glicopirrolato que ejerce un efecto taquicardizante menor que la atropina

2. INDUCCIÓN

   • Hipnosis
     • La hipnosis se consigue mediante el uso de anestésicos endovenosos o inhalatorios.
       • Anestésicos inhalatorios
         • Los más utilizados son, el óxido nitroso y los anestésicos halogenados: halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano y desflurano.
           • Anestésicos endovenosos
             • Los agentes utilizados en la anestesia intravenosa son: barbitúricos, benzodiazepinas, ketamina, propofol y etomidato
               • Analgesia
                 • En los procesos quirúrgicos con anestesia se utilizan analgésicos de gran potencia como son los opiáceos mayores.No producen amnesia
                   • En el proceso anestésico se utiliza los opiáceos: morfina, meperidina, fentanilo, sufentanilo, alfentanilo y remifentanilo
                     • Relajación muscular
                       • El uso clínico de los relajantes musculares se plantea siempre que se requiere intubación endotraqueal, debido a que los tejidos de esta zona son muy reflexógenos y siempre que la cirugía que se va a realizar requiera la relajación de los tejidos musculares para su realización.
                         • TIPOS
                           • Relajantes musculares despolarizantes (RMD)
                           • Relajantes musculares no despolarizantes (RMND)
   • Mantenimiento
     • La situación anestésica conseguida tras la inducción debe mantenerse tanto tiempo como dure la situación que lo ha requerido (pruebas diagnósticas –TAC, RMN–,acto quirúrgico etc.)
       • Esto se conseguirá con conocimiento farmacológico de los mismos,como de la situación clínica del paciente para el correcto manejo de los mismos
         • Para ello se utilizan vaporizadores en caso de la anestesia inhalatoria o en caso de anestesias endovenosas, sistemas de perfusión o bolos de fármacos según los casos.
   • Recuperación
     • Hipnosis
       • Al cesar la administración del hipnótico,ya sea inhalatorio como endovenoso, se producirá una vuelta progresiva al estado vigil
         • Analgesia
           • El paciente debe tener una buena analgesia en el momento del despertar, pero al mismo tiempo hay que tener en cuenta que los opiáceos provocan sedación y depresión respiratoria, lo cual puede impedir la recuperación
             • Relajación muscular
               • Al retirar los fármacos hipnóticos se debe estar seguro de que no exista relajación muscular, de lo contrario,se produce una de las situaciones más angustiosas para el paciente.

3. SEDACIÓN

   • La sedación es un estado de sopor o adormecimiento que puede ser revertido con un estímulo suficiente ya que ésta supone un estado de inconsciencia.
     • La American Dental Association la define como un “nivel mínimamente deprimido de la conciencia, producido por un método farmacológico o no farmacológico
       • Se puede conseguir con el uso de ansiolíticos (benzodiazepinas) asociadas o no a mórficos,y con dosis bajas de hipnóticos.

4. ANESTESIA LOCORREGIONAL

   • Actualmente se impone la anestesia locorregional para las intervenciones de extremidades superiores e inferiores así como en muchos procedimientos abdominales bajos
     • Con la anestesia locorregional se intenta reducir la utilización de anestésicos generales, así como evitar el manejo de la vía aérea,y disminuir la presencia de efectos secundarios postoperatorios.
       • Técnicas
         • Bloqueo central
           • El bloqueo central (raquianestesia,anestesia epidural y caudal) condiciona un bloqueo simpático. La técnica epidural consiste en depositar el anestésico local entre el ligamento amarillo y la duramadre (espacio epidural o extradural)
           • Bloqueos de grandes troncos nerviosos y de nervios periféricos
             • Las técnicas que menos repercusión tienen en cuanto a la estabilidad clínica-hemodinámica del son los bloqueos periféricos,ya sean grandes troncos nerviosos (bloqueo axilar, suppaciente raclavicular, ciático, poplíteo) o bloqueos de nervios periféricos (radial, cubital, safeno, bloqueos oculares)
             • Anestesia perivenosa
               • En esta técnica se coloca el anestésico local en una extremidad,a la que previamente se le practica una isquemia que se mantiene con el uso de un manguito situado a nivel proximal. El paciente deben permanecer monitorizados 30-60 minutos postliberación de la isquemia,pues la respuesta a la afluencia de anestésico local en el torrente sanguíneo es muy variable.
               • Anestesia local por infiltración
                 • Es la técnica de elección en cirugías circunscritas a una zona pequeña y que normalmente no implique a planos profundos.La infiltración de anestésico local es intradérmica o subcutánea y puede ser utilizado cualquier anestésico local,eligiendo uno u otro según la duración del proceso a realizar
       • Anestésicos locales
         • Los anestésicos locales actúan sobre receptores de membrana disminuyendo la permeabilidad del canal de Na voltaje-dependiente,lo cual produce un bloqueo reversible de la capacidad de formación del potencial de acción y por consiguiente de la transmisión del impulso nervioso.
           • Propiedades fisico- químicas y actividad anestésica
             • Los anestésicos locales se componen químicamente de: – Un anillo aromático lipófilo. – Una amina terciaria hidrófila. – Una cadena intermedia con unión tipo éster o amida.
               • Propiedades farmacocinéticas y actividad anestésica
                 • A mayor unión a proteínas plasmáticas mayor duración de acción de los anestésicos locales.Varios esta dos fisiológicos (edad,embarazo) y patológicos (intervención quirúrgica, traumatismo, insuficiencia renal, etc.) pueden modificar dicha unión.
                   • No se conoce con exactitud su distribución local pues influyen una gran cantidad de variables: – naturaleza y la viscosidad del excipiente, – características de la solución inyectada (volumen, concentración, velocidad, temperatura), – lugar de inyección (tamaño,pH,flujo sanguíneo local,tejido conjuntivo,densidad grasa,etc.), – posición del paciente y – barreras anatómicas antes de alcanzar la membrana neuronal.
                     • Toxicidad de los anestésicos locales
                       • La toxicidad de los anestésicos locales se debe en la mayoría de los casos a una dosis excesiva,rápida absorción o a una administración intravascular inadvertida.
                         • Los primeros sígnos y síntomas de su toxicidad son:disforia,ruidos de oídos,gusto metálico,sensación de hipoestesia perioral,mareos,lenguaje inarticulado. Esta fase se sigue de trastornos visuales,mioclonías en cara (párpados) y manos,disminución de la consciencia. Por último,aparecen convulsiones,pérdida de la consciencia,coma,parada respiratoria,arritmias,caída de la tensión y parada cardiaca

5. PARTICULARIDADES DE LA ANESTESIA EN OBSTETRICIA

   • En obstetricia el objetivo es el bienestar de la madre y el feto.El manejo anestésico debe ser el adecuado a la paciente,sin presentar efectos indeseables sobre el feto.
     • Anestesia general
       • Se reserva la anestesia general para una serie de situaciones concretas,que constituyen su única indicación en obstetricia
         • Como en pacientes incontrolables, contraindicación de las técnicas locorregionales, necesidad de producir relajación uterina inmediata, necesidad de “desconectar”a la madre en el parto de un feto muerto o mal formado y el sufrimiento fetal agudo,que requiere una acción inmediata para realizar un parto instrumental o una cesárea.
           • Técnicas locorregionales
             • Constituyen el medio más eficaz para proporcionar analgesia a la madre con el mínimo efecto sobre el feto.No alteran las fuerzas del trabajo del parto,permitiendo un papel activo de la madre,disminuyendo la morbimortalidad materna y fetal.
               • El bloqueo epidural lumbar continuo es la técnica más frecuente, ya que puede proporcionar analgesia del trabajo del parto durante toda su extensión, permitiendo, si es necesario, la realización de un parto instrumental, de una cesárea o la prolongación de la analgesia en las horas posteriores
                 • El bloqueo subaracnoideo tiene su principal indicación en la fase expulsiva del parto y en la cesárea, cuando no existe un bloqueo epidural continuo establecido previamente.

6. PARTICULARIDADES DE LA ANESTESIA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

   • Los niños menores de un año,presenta mayor incidencia de complicaciones,en relación con la oxigenación, ventilación, manejo de la vía aérea y la respuesta a los agentes anestésicos y otros fármacos
     • Características farmacológicas
       • La administración de fármacos en el paciente pediátrico se basa en la recomendación dosis por kilo de peso.
         • La respuesta de los niños,y del RN,se ve modifica por factores que son considerados de forma individual
           • .Manejo anestésico
             • En pediatría se emplea la anestesia general, y el beneficio de las técnicas locorregionales, ya sean solas, con sedación o en combinación con la anestesia general,ya que proporcionan una excelente relación riesgo/beneficio.
               • La inducción de la anestesia general puede realizarse por vía inhalatoria o endovenosa
                 • El RN y el lactante son más sensible que el niño a los fármacos anestésicos.El niño requiere,de forma general,una mayor dosificación (mg/kg)
           • Como la composición corporal, unión a proteínas, temperatura corporal, distribución del gasto cardiaco, consumo de oxígeno, maduración renal, hepática y de la barrera hemato-encefálica

7. PARTICULARIDADES DE LA ANESTESIA EN EL ANCIANO

   • Los ancianos sufren cambios sistémicos que disminuyen su capacidad de adaptación y respuesta frente a la agresión del acto anestésico-quirúrgico
     • El riesgo de morbimortalidad es mayor, asociándose una mayor mortalidad al incremento de la edad biológica,la existencia de patología asociada,la cirugía de urgencias, las reintervenciones y las localizaciones determinadas de la cirugía.
       • El anciano presenta cambios importantes en el SNC, como descenso del número de neuronas y deplección de neurotransmisores, se observa una pérdida de fibras nerviosas periféricas a nivel motor, sensitivo y autonómico
         • Aspectos farmacológicos
           • En el anciano producen cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos, que influirán en la elección de las técnicas anestésica y de los fármacos empleados.
             • Desde el punto de vista farmacocinético deben considerarse cuatro puntos principales
               • La disminución de la función renal puede provocar niveles plasmáticos elevados y aumento del tiempo de vida media de algunos fármacos.
               • Existe una alteración del metabolismo hepático,que determina un descenso progresivo en el metabolismo y eliminación de fármacos que requieren bio transformación hepática.
                 • Manejo anestésico
                   • Los ancianos presentan una mayor morbilidad y mortalidad perioperatoria,que se ve potenciada por las enfermedades coexistentes
                     • Si se opta por una técnica espinal,debe recordarse que en el bloqueo epidural se requieren menores dosis de anestésico local (AL) que en el paciente joven,para alcanzar un mismo nivel de bloqueo
                     • A nivel subaracnoideo,se produce un descenso del flujo sanguíneo espinal,resultando en una absorción más lenta del AL. Además, existe también un menor volumen de líquido cefalorraquídeo,lo que motiva una mayor extensión del bloqueo subaracnoideo
               • El descenso de las proteínas plasmáticas puede determinar un aumento de la fracción de fármaco libre
               • El descenso del peso,de agua corporal y de masa muscular,con un aumento de las grasas,altera el volumen de distribución

8. CUIDADOS POSTANESTÉSICOS

   • Tratamiento del dolor postoperatorio (DPO)
     • El dolor postoperatorio es probablemente la complicación postoperatoria más frecuente y su tratamiento inadecuado,fuente de importantes repercusiones clínicas.
       • La intensidad del dolor varía según el tipo de intervención,la técnica quirúrgica,la técnica anestésica,el umbral del dolor y las características cognitivas del paciente.
         • En la práctica se suele utilizar la escala visual analógica (EVA) para valorar la intensidad y el grado de alivio tras el tratamiento
           • Fármacos a analgésicos
             • La elección de un determinado analgésico para su uso en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio estará condicionada,sobre todo,en los dos o tres primeros días,por la necesidad del uso de la vía parenteral
               • .AINE y paracetamol
                 • Sus indicaciones principales son el tratamiento del dolor de intensidad leve a moderada,en pacientes en los que no están indicados los opioides
                 • Opiáceos
                   • En los analgésicos opiáceos se asientan los pilares fundamentales del adecuado tratamiento del DPO.Su administración está recomendada cuando los AINE no producen la analgesia adecuada.
                   • Anestésicos locales
                     • Los anestésicos locales previenen las modificaciones plásticas que se producen a nivel del sistema nervioso una vez desencadenado el estímulo nervioso,y están siendo utilizados en el tratamiento del dolor postoperatorio y del parto, por vía epidural.
   • Tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO
     • Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) son,junto con el dolor,los responsables más frecuentes del disconfort que sufren los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica
       • Los principales fármacos antieméticos utilizados son:
         • Metoclopramida El efecto se manifiesta 1-3 min tras la administración IV y a los 10-15 min vía IM.La duracción de acción es de 1-2 h.Se administra a dosis de 10 mg en perfusión IV de 20 minutos cada 6 h.
           • Droperidol El efecto empieza a manifestarse a los 3-10 min tanto por vía IV como IM y su duración es de 2-4 h para ambas vías.
             • Haloperidol Al igual que droperidol está indicado como medicación preanestésica y prevención de los vómitos siendo las dosis recomendadas de 1-3 mg cada 8 h IV lenta o IM
               • Ondansetrón Para prevenir vómitos postoperatorios,se administran 4 mg IV al inducir la anestesia y despúes de la operación 4 mg por vía oral cada 12 h.En el tratamiento de los vómitos ya instaurados se administra a dosis de 48 mg IV.
                 • Granisetrón Indicado en el tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios a dosis única de 1 mg IV lenta en 30 segundos y dosis máxima de 3 mg/día y en la prevención de náuseas y vómitos en pacientes sometidas a cirugía ginecológica, a dosis única de 1 mg IV lenta en 30 segundos antes de la inducción de la anestesia.