Lesión renal aguda (AKI, acute kidney injury)

Lesión renal aguda (AKI, acute kidney injury)

1. Etiología

   • PRE-RENAL Hiperazoemia prerenal
     • “azo”, nitrógeno, y “-emia”, sangre
     • forma más común de AKI
     • Se define como:
       • Aumento de creatinina sérica o nitrógeno ureico sanguíneo
       • presión hidrostática intraglomerular insuficientes para apoyar la filtración glomerular normal
     • Causas
       • hipovolemia, menor gasto cardiaco y fármacos que interfieren con las respuestas autorreguladoras renales, como antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) e inhibidores de la angiotensina II. Hepatopatía
         • Normalmente frente a hipovolemia
           • Auoregulación
             • Vasodilatación arteriola aferente
               • . La biosíntesis intrarrenal de prostaglandinas vasodilatadoras (prostaciclina, prostaglandina E)
                 • Mantener la perfusión
             • Vasoconstricción de arteriola eferente
               • Angiotensina II
                 • conserva la tensión hidrostática capilar glomerular
         • presión sistólica desciende a <80 mm Hg suele fallar la autorregulación renal.
         • NSAID
           • inhiben la producción renal de prostaglandinas
         • Síndrome hepatorenal
     • Con o sin daño del parenquima renal
       • revertirse con rapidez luego de restaurar la hemodinámica intraglomerular
       • Puede evolucionar a necrosis tubular aguda
   • RENAL Aki intrinseca
     • Glomerular
       • Glomerulonefritis aguda
     • Túbulo e intersticio
       • Isquemia
         • isquemia en el contexto de una reserva renal limitada (p. ej., CKD o ancianidad) o factores lesivos coexistentes como septicemia, fármacos vasoactivos o nefrotóxicos, rabdomiólisis y estados de inflamación sistémica relacionados con quemaduras y pancreatitis.
           • vasoconstricción preglomerular persistente
             • activación de la retroalimentación tubuloglomerular por una mayor liberación de solutos a la mácula densa después de daño del túbulo proximal
             • intensificación del tono vascular basal y la reactividad a los vasoconstrictores, y una mayor reacción a vasodilatadores.
             • fuga retrógrada de filtrado por el epitelio tubular isquémico y desnudo
             • obstrucción mecánica de túbulos por restos celulares necróticos
         • Posoperatoria
           • circulación extracorpórea (sobre todo por combinación de métodos en válvulas y derivaciones), técnicas vasculares con pinzamiento transversal de la aorta y procedimientos intraperitoneales
         • Quemaduras y pancreatitis aguda
           • Además de la hipovolemia intensa que reduce el gasto cardiaco e intensifica la activación neurohormonal, las quemaduras y la pancreatitis aguda originan inflamación no regulada y un mayor riesgo de septicemia y lesión pulmonar aguda, cuadros que pueden facilitar la aparición y la evolución de AKI.
             • Las personas que reciben líquidos en forma masiva por traumatismos, quemaduras y pancreatitis aguda también desarrollan al final el síndrome del compartimiento abdominal, en el que las presiones intraabdominales muy elevadas, casi siempre >20 mm Hg, comprimen la vena renal y reducen la filtración glomerular.
         • Enfermedades de la microvascultura causantes de isquemia
           • microangiopatías trombóticas (debido al consumo de cocaína, ciertos agentes quimioterapéuticos, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos; nefritis posradiación; nefroesclerosis hipertensiva maligna y púrpura trombocitopénica trombótica
       • Septicemia
         • AKI complica más de la mitad de los casos de septicemia grave y aumenta enormemente el peligro de muerte
         • Mecanismos fisiopatológicos no se comprenden muy bien
           • Inflamación, edema intersticial y daño tubular
           • Dilatación generalizada (aumento de ON)
             • Disminución de TFG
       • Nefrotoxina
         • Todas las estructuras de los riñones son vulnerables al daño por sustancias tóxicas, incluidos los túbulos, el intersticio, los vasos y el sistema colector.
         • Agentes exogenos
           • Medios de contraste
             • Los medios de contraste yodados utilizados para las imágenes del aparato cardiovascular y la CT constituyen una causa importante de AKI
               • incremento de la depuración de creatinina y comienza 24-48 h después de la exposición, alcanza el máximo en 3-5 días y se resuelve en un plazo de una semana
                 • excreción fraccionada baja de sodio y el sedimento de orina relativamente benigno sin manifestaciones de necrosis tubular
                   • varios factores: 1) hipoxia en la capa externa de la médula renal por alteraciones de la microcirculación renal y oclusión de vasos pequeños; 2) daño citotóxico directo de los túbulos o por la generación de radicales de oxígeno libre, sobre todo cuando aumenta demasiado la concentración del fármaco de contraste dentro del túbulo, y 3) obstrucción tubular transitoria con precipitación del medio de contraste.
           • Antibioticos
             • . Los aminoglucósidos y la anfotericina B causan necrosis tubular
               • Los aminoglucósidos se filtran libremente a través del glomérulo y luego se acumulan en el interior de la corteza renal, sitio en que sus concentraciones exceden a las del plasma
               • La anfotericina B causa vasoconstricción renal porque aumenta la retroalimentación tubuloglomerular y también por la toxicidad tubular directa por las especies de oxígeno reactivas
                 • Depende de dosis ytiempo
                   • poliuria, hipomagnesemia, hipocalcemia y acidosis metabólica sin desequilibrio aniónico.
             • AKI se manifiesta después de 5-7 días de tratamiento e incluso puede surgir posterior a la interrupción del antibiótico.
             • Aciclovir
               • se precipita en los túbulos y ocasiona AKI al obstruirlos
                 • cuando se administra en un bolo IV en dosis altas (500 mg/m2), o en caso de hipovolemia
           • Quimioterapéutticos
             • El cisplatino y el carboplatino
               • se acumulan en la zona proximal de los túbulos y causan necrosis y apoptosis
         • Agentes endógenos
           • Mioglobina
             • Rabdomiolisis (destricción de células musculares)
               • aplastamiento traumático, isquemia muscular durante cirugía vascular u ortopédica, compresión durante el coma o inmovilización
             • miopatías (farmacoinducidas, metabólicas o inflamatorias)
             • vasoconstricción intrarrenal, toxicidad directa en la zona proximal de túbulos y obstrucción mecánica del interior de la zona distal de la nefrona cuando se precipita mioglobina o hemoglobina con la proteína de Tamm-Horsfall
           • Acido urico
             • la liberación masiva de ácido úrico (con concentraciones séricas a menudo >15 mg/100 mL) lleva a precipitar dicho ácido en los túbulos renales y a la AKI
           • El síndrome de lisis tumoral puede ocurrir de modo espontáneo o al tratar tumores sólidos o mieloma múltiple
           • Las cadenas ligeras del mieloma
             • toxicidad tubular directa y al unirse a la proteína de Tamm-Horsfall para formar cilindros obstructivos intratubulares
     • Vascular (vasculitis, HTA maligna)
     • AKI posrenal
       • bloqueo agudo, parcial o total de la corriente de orina
         • eleva la presión hidrostática retrógrada e interfiere con la filtración glomerular.
           • alteraciones funcionales o estructurales en cualquier sitio entre la pelvis renal y el orificio de la uretra
             • Para que ocurra la AKI en personas con dos riñones funcionales sanos, la obstrucción debe afectar a ambos riñones y se observa un aumento marcado de la SCr.
               • La obstrucción en un lado puede causar AKI en el marco de CKD de fondo y grave
             • La obstrucción del cuello de la vejiga es una causa frecuente de AKI posrenal y puede ser efecto de trastornos de la próstata (como hipertrofia benigna o cáncer de dicha glándula), vejiga neurógena o administración de anticolinérgicos.
           • Otras causas de obstrucción de las vías urinarias bajas son coágulos de sangre, cálculos y estenosis uretrales.
           • . La obstrucción de uréteres surge por un bloqueo intraluminal (por cálculos, coágulos de sangre, papilas renales esfaceladas); infiltración de la pared de los uréteres (p. ej., neoplasias), o compresión externa (p. ej., fibrosis retroperitoneal, neoplasias, abscesos o daño quirúrgico inadvertido)

2. Diagnóstico

   • creatinina sérica
     • aumento al menos de 0.3 mg/100 mL en 48 h o 50% mayor que la cifra basal en un lapso de 1 semana
   • disminución del volumen de orina a <0.5 mL/kg de peso/h por >6 h
   • Con o sin lesión tubular o glomerular
   • Direfenciar de nefropatía crónica
     • cifra basal reciente de la concentración de creatinina sérica
       • si no se conoce tal cifra
         • datos indicativos de nefropatía crónica de los estudios radiológicos (p. ej., riñones pequeños y contraídos con angostamiento cortical en la ecografía de los riñones o signos de osteodistrofia renal)
         • o de estudios de laboratorio como la anemia normocítica o el hiperparatiroidismo secundario con hiperfosfatemia e hipocalcemia, consistentes con CKD.
         • Sin embargo, ninguna batería de pruebas puede descartar AKI superpuesta a CKD porque la AKI es una complicación frecuente en personas con CKD, lo cual complica todavía más esta diferenciación
   • Hiperazoemia prerenal
     • Proporción BUN/creatinina >20; FeNa <1%; cilindros hialinos en el sedimento urinario; densidad de la orina >1.018; osmolalidad de orina >500 mOsm/kg
   • AKI por septicemia
     • Positividad del cultivo de líquidos corporales normalmente estériles; el sedimento de orina suele incluir cilindros granulosos y cilindros de células epiteliales del túbulo renal
       • FeNa puede ser pequeña (<1%), en particular en los comienzos del ciclo, pero por lo regular >1% y la osmolalidad <500 mOsm/kg
   • AKI por isquemia
     • El sedimento de orina suele contener cilindros granulosos y cilindros de células epiteliales de túbulos renales. FeNa típicamente >1%
   • Nefrotixicidad
     • Endógenas
       • Rabdiomiolisis
         • Incremento de mioglobina y creatina cinasa; positividad del hemo en análisis de orina con escasos eritrocitos. FeNa puede ser pequeña (<1%)
           • aumentan las concentraciones de creatina fosfocinasa y ácido úrico sérico
             • hiperfosfatemia notoria, junto con la hipocalcemia
       • Hemolisis
         • Anemia, mayor valor de LDH y disminución de la haptoglobinaFeNa puede ser pequeña (<1%) .
       • Lisis tumoral (quimioterapia reciente)
         • Hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia
           • aumento extraordinario del ácido úrico sérico
       • Mieloma múltiple
         • Edad >60 años; síntomas generales y dolor en huesos
           • Pico monoclonal en la electroforesis de orina o suero; pequeño desequilibrio aniónico; anemia
     • Exógena
       • Exposición a medio de contraste yodado
         • La evolución característica es el aumento de SCr en 1-2 días, con nivel máximo en 3-5 días, recuperación en 7 días
       • Antibióticos aminoglucósidos, cisplatino, tenofovir, vancomicina, zoledronato, etilenglicol, ácido aristolóquico, inhibidores de la bomba de protones, tacrolimús y melamina (por nombrar algunos) LESION TUBULAR
         • El sedimento de orina suele incluir cilindros granulosos y de células epiteliales de túbulos renales. En forma típica FeNa >1%
         • Puede ser oligúrica o no
       • NEFRITIS INTERSITICIAL: Exposición reciente a fármacos (p. ej., inhibidores de la bomba de protones, NSAID, antibióticos; son posibles fiebre, exantema, artralgias
         • Eosinofilia, piuria estéril; a menudo no hay oliguria
         • biopsia renal para establecer el diagnóstico definitivo
   • Akir posrenal
     • Antecedente de cálculos renales, enfermedad de la próstata, sonda vesical obstruida, neoplasia retroperitoneal o pélvica
       • No se conocen signos específicos distintos de AKI; puede haber piuria o hematuria
       • Para el diagnóstico definitivo de obstrucción se necesitan estudios radiológicos.
   • Definirción y clasificar el fracaso renal agudo
     • RIFLE, correspondiente a las palabras inglesas riesgo (Risk), daño (Injury), fallo (Failure), pérdida prolongada de la función renal (Loss) y fin irreversible de la función renal- (End) se ha pretendido unificar los criterios diagnósticos. 2004
     • Acute Kidney Injury Network (AKIN) CONCENSO 2007
       • recomiendan el uso de RIFLE y AKIN para realizar el diagnóstico de IRA, haciendo observar que, aunque aún requiere validación, AKIN permite una identificación más temprana de los pacientes con IRA que RIFLE
   • La AKI ocasiona a menudo hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. Sin embargo, la hiperfosfatemia notoria, junto con la hipocalcemia, sugiere rabdomiólisis o síndrome de lisis tumoral.
   • BUN: Creatinina
     • aumentan con relativa lentitud después del daño renal
   • excreción fraccionada de sodio (FeNa)
     • es la porción de la carga de sodio filtrada que los túbulos reabsorben
       • depende de la ingestión de sodio, volumen intravascular efectivo, filtración glomerular y preservación de los mecanismos de reabsorción tubular.
         • Hieerazoemia prerenal
           • FeNa puede ser <1%
         • AKI isquémica
           • FeNa es a menudo >1% por el daño tubular
             • algunas causas de AKI por isquemia y nefrotoxinas pueden presentarse con FeNa <1%, incluidas septicemia (a menudo al principio de la evolución), rabdomiólisis y nefropatía por medio de contraste.
         • Normal
           • <1%
   • Otros biomarcadres
     • molécula 1 de lesión renal (KIM-1, kidney injury molecule-1) e
       • proteína transmembranal de tipo 1
       • Abundante en célular tubulo proximal
       • no se expresa en cantidades suficientes si no hay lesión tubular ni en tejidos extrarrenales
       • Detección en orina poco despues de lesiones por isquemia o nefrotoxinas
       • Función: eliminar restos celulares del interior de los túbulos después de lesión renal.
     • lipocalina relacionada con la gelatinasa de neutrófilos (NGAL, neutrophil gelatinase associated lipocalin
       • conocida también como lipocalina 2 o siderocalina
       • identificó por primera vez como proteína en gránulos de neutrófilos
       • se une a complejos sideróforos y hierro y puede tener efectos histoprotectores en el túbulo proximal
       • Después de inflamación y lesión renal aumenta
         • etecta en el plasma y la orina en término de 2 h de AKI

3. Anamnesis

   • Hiperazoemia prerenal
     • vómito, diarrea, glucosuria causante de poliuria y consumo de fármacos que incluyen diuréticos, NSAID, inhibidores de la ACE y ARB
     • Signos físicos de hipotensión ortostática, taquicardia, disminución de la presión venosa yugular y la turgencia cutánea, así como sequedad de las mucosas
     • La insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad hepática y síndrome nefrótico se acompañan de disminución del flujo sanguíneo renal y alteraciones de la hemodinamia intrarrenal
   • AKI post renal
     • El antecedente de enfermedad prostática, nefrolitiasis, cáncer pélvico o paraaórtico indica la posibilidad de AKI posrenal.
     • El cólico en el flanco que se irradia a la ingle sugiere obstrucción aguda de uréteres.
     • En la afectación de la próstata se observan nicturia, polaquiuria o dificultad para comenzar la micción
   • Las reacciones idiosincráticas a una amplia variedad de fármacos puede causar nefritis intersticial alérgica
     • fiebre, artralgias y un exantema eritematoso pruriginoso

4. ORINA

   • Volumen
     • Anuria
       • Infrecuente
       • excepto en las situaciones siguientes: obstrucción completa de vías urinarias; oclusión de arteria renal; choque séptico sobreagudo; isquemia grave (a menudo con necrosis cortical) o glomerulonefritis proliferativa grave o vasculitis.
     • Oliguria <400 mL/24 h
       • AKI más grave (es decir, GFR disminuida)
         • Mal pronostico
           • diabetes insípida nefrógena, una característica de la obstrucción previa de vías urinarias, enfermedad tubulointersticial o nefrotoxicidad por cisplatino o aminoglucósidos.
   • Color
     • . La orina roja o parda puede surgir con o sin hematuria manifiesta; si el color persiste en el sobrenadante después de centrifugación debe sospecharse nefropatía por pigmento (hemoglobina o mioglobina) por rabdomiólisis o hemólisis.
   • Sedimento
     • Prerenal
       • cilindros hialinos o un estudio del sedimento urinario sin datos notorios
     • Renal
       • cilindros granulosos pigmentados y cilindros tubulares de células epiteliales
         • quizá no aparezcan en >20% de los casos
       • glomerulonefritis
         • ritrocitos dismórficos o cilindros eritrocíticos
       • Nefritis intersticial
         • cilindros leucocíticos
           • O similar a la glomerulonefritis
       • Eosinófilos
         • nefritis intersticial, pielonefritis, cistitis, enfermedad ateroembólica o glomerulonefritis
           • poca utilidad en el diagnóstico diferencial
       • Cristales
         • Detectar cristales de oxalato en AKI debe obligar a identificar signos de toxicidad por etilenglicol
         • En el síndrome de lisis tumoral pueden detectarse abundantes cristales de ácido úrico.
     • Postrenal
       • hematuria y piuria según sea el origen de la obstrucción

5. Se define como la disminución de la capacidad que tienen los riñones para eliminar productos nitrogenados de desecho, instaurada en horas a días.

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