Fisiologia da Dor

Fisiologia da Dor

1. "A dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a dano tecidual real ou potencial ou descrita em termos que sugere tal dano"

   • A Dor aguda é a dor que aparece pela ação direta do estímulo sobre o receptor quando o tecido é cortado, golpeado, ou submetido a temperaturas extremas, e é gerada pelo nociceptores das terminações Aβ e Aδ, os receptores do tipo A geram dor primária que pode ser sentida 0,1 segundo após a apresentação do estímulo, e cessa apenas com a sua interrupção.
     • . A dor aguda não é gerada na maior parte dos tecidos profundos do corpo.
   • A dor crônica é gerada pela estimulação de fibras do tipo C, ela é decorrente da ação de elementos químicos liberados pelo tecido lesado ou por agentes pro-inflamatórios nas terminações receptoras. Esse tipo de dor gera um sofrimento mais prolongado e não é precisamente localizada.
     • Geralmente está associado a destruição tecidual, pode ocorrer na pele e em quase todos os órgãos e tecidos profundos.
   • Nas vias da dor os neurônios aferentes primários têm seus corpos celulares nos gânglios das raízes dorsais da medula.
     • Interneurônio é qualquer neurônio que tenha seu corpo celular, axônio e dendritos inteiramente dentro do sistema nervoso central, especialmente aquele que transmite impulsos entre um neurônio motor e um neurônio sensorial.
       • Um interneurônio geralmente pode se referir a qualquer neurônio que atue como intermediário na passagem de sinais entre dois outros neurônios. Os interneurônios não têm funções motoras ou sensoriais; eles apenas agem para passar informações.

2. Nociceptores são terminações livres, sem estrutura acessórias destinadas a transdução do estimulo.

   • Etapas da Nocicepção
     • Transmissão
       • O impulso é conduzido até coluna posterior da medula espinhal.
     • Percepção
       • Impulso é integrado e percebido como dor.
     • Tradução
       • Impulso doloroso é recebido pelo nociceptores e é tranformado em potencial de ação.
     • Modulação
       • No CMDE o impulso é modulado antes de chegar a niveis superiores do SNC.
   • A maioria dos nociceptores responde a estímulos mecânicos, térmicos e químicos, razão pela qual são chamados de nociceptores polimodais
   • As terminações nervosas nociceptivas tem seu corpo celular nos gânglios das raízes dorsais espinais ou no gânglio trigeminal, compõem diferentes classes de fibras aferentes e são encontradas na pele e em tecidos profundos
   • Muitos nociceptores apresentam seletividade nas suas respostas a diferentes estímulos, os mecanoreceptor apresentam respostas seletivas a pressões fortes e os termoreceptor apresentam respostas seletivas ao calor e ao frio extremos
   • A tradução do estímulo doloroso ocorre nas terminações nervosas das fibras C não mielinizadas e nas fibras A delta levemente mielinizadas
   • A hiperalgesia é quando os tecidos envolvidos tem uma maior sensibilidade aos estímulos dolorosos, sendo a capacidade de nosso corpo de controlar sua própria dor, por uma intensidade aumentada do estimulo doloroso ou, simplesmente, por dor espontânea
     • Hiperalgesia primaria ocorre dentro da área do tecido lecionado
     • Hiperalgesia secundaria ocorre nos tecidos ao redor da área lecionada tornado se supersensíveis
     • Muitos mecanismos diferentes estão envolvidos na hiperalgesia, alguns próximos ou dentro dos receptores periféricos, enquanto outro no SNC
     • Baixo limiar de dor é a situação onde o indivíduo tem uma resposta dolorosa exacerbada a um estímulo menor, sente mais dor do que deveria.
     • Hipoalgia: Alto limiar de dor é se tem uma resistência maior a estímulos nocivos.
   • Diversas substâncias são liberadas quando ocorre uma lesão na pele. Vários desses produtos químicos modulam a excitabilidade dos nociceptores, tornando-os mais sensíveis aos estímulos térmicos ou mecânicos.
     • Exemplos de produtos químicos sensibilizantes
       • Bradicinina
         • É um dos produtos químicos que despolariza diretamente os nociceptotes, também estimula mudanças celulares de longa duração que deixam mais sensíveis os canais iônicos ativados pela temperatura.
       • Prostaglandinas
         • São produtos químicos gerados pela quebra enzimática de lipídios de membrana. Elas não desencadeiam diretamente a dor, mas aumentam muito a sensibilidade do nociceptores a outros estimulos.
       • Substancia P
         • É um peptídeo sintetizado pelos próprios nociceptores. A substância P causa vasodilatação e liberação de histamina a partir dos mastócitos. Esta contida nos grânulos de armazenamento nos terminais axônicos, causa dor moderada e intensa.

3. Na medula espinhal existem basicamente duas vias ascendentes para a condução da dor até o cérebro:

   • Via neoespinotalâmica: conduz a dor somática, bem-localizada, através de poucas sinapses;
     • Algumas firas do trato neospinotalamico terminam nas áreas reticulares do tronco celebral mas a maioria segue ate o tálamo sem interrupção, terminando no complexo ventrobasal junto com o trato da coluna dorsal, lemnisco medial para sensações táteis. Algumas fibras terminam também no grupo nuclear posterior do tálamo. Dessas áreas talâmicas os sinais são transmitidos para outras áreas basais do encéfalo, bem como para o córtex somatossensorial.
       • É provável que os impulsos dolorosos que cheguem a formação reticular do tronco cerebral, do tálamo e outras regiões inferiores do encéfalo causem percepção consciente da dor.
       • O “Sistema Ântero-lateral,” inclui os axônios de neurônios primários, cujos corpos encontram-se localizados, nos gânglios sensoriais das raízes sensoriais espinhais, que participam da constituição do “Trato Espino-talâmico”. Os axônios destes neurônios se dirigem à coluna sensitiva dorsal da medula espinhal, na qual, estabelecem sinapses, com os neurônios secundários. Estes, são localizados nesta coluna posterior sensitiva e, através de seus axônios, se encaminham em direção ao lado oposto da medula espinhal, portanto, num processo de intercruzamento, com aqueles do lado oposto, através da comissura branca medular anterior. Quando tais axônios alcançam, definitivamente, o lado contra-lateral, uma parte dos mesmos, se dirige para o funículo ventral da medula espinhal, conduzindo pequena quantidade de estímulos táteis protopáticos,
         • O sistema ântero-lateral é formado por fibras de calibre pequeno, algumas não sendo mielinizadas.
           • Referencias:FANTONI & CORTOPASSI CAP.31: Fisiopatologia e Controle da Dor. DRUMMOND, J.P. Dor Aguda: Fisiopatologia, clínica e terapêutica. CAP.1: Neurofisiologia. Artigo: Dor: aspectos atuais da sensibilização periférica e central (2006) Anita Perpétua Carvalho RochaI; Durval Campos Kraychete, TSAII; Lino Lemonica, TSAIII; Lídia Raquel de CarvalhoIV; Guilherme Antônio Moreira de Barros, TSAV; João Batista dos Santos Garcia, TSAVI; Rioko Kimiko Sakata, TSAVII. Artigo: ATOFISIOLOGIA DA DOR (2008) KLAUMANN, P. R.1; WOUK, A. F. P. F.2; SILLAS, T.1 GUYTON, Arthur C., HALL, John E. Tratado de Fisiologia Medica 13. ed., Rio de Janeiro: Elsevier, 2017 DOUGLAS, C.R. Tratado de Fisiologia Aplicado a Ciências Medicas, 6. ed. Rio d e Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. https://www.portalsaofrancisco.com.br
   • Via palioespinotalâmica: conduz a dor visceral, de localização precária, através de sinapses.

4. Analgesia resulta parcialmente da capacidade do próprio encéfalo de suprimir as aferências de sinais dolorosos para o sistema nervoso, pela ativação do sistema do controle da dor

   • O sistema de analgesia consiste em três grandes componentes:
     • As áreas periventricular e da substância cinzenta periaquedutal do mesencefalo e região superior da ponte que circundam o arqueduto de Sylvius e porções do terceiro e do quarto ventrículo.
     • Os neurônios dessas áreas sinais para o núcleo magno da rafe, delgado núcleo da linha media, localizados nas regiões inferior da parte superior do bulbo, e o núcleo reticular paragigatocelular, localizado naturalmente no bulbo.
     • Desses núcleos, os sinais de segunda ordem são transmitidos pelas colunas dorsolaterais da medula espinhal para o complexo inibitório da dor localizado nos cornos dorsais da medula espinhal.
       • Nesse ponto, os sinais de analgesia podem bloquear a dor antes dela ser transferida para o encéfalo
   • Vários neurotransmissores estão envolvidas no sistema da analgesia, em especial destacam se encefalina e a serotonina. Muitas fibras nervosas, derivadas dos núcleos periventriculares e da substancia cinzenta periaquedutal, secretam encefalina por sua terminações.
     • As fibras que se originam nessa área enviam sinais aos cornos dorsais da medula espinhal para a secreção de serotonina em sua terminações. A serotonina faz com que os neurônios locais da medula também secretem encefalina.
       • Acredita se que a encefalina causa a inibição pré-sinápticas e pós sinápticas das fibras de dor.
         • Assim o sistema de analgesia pode bloquear os sinais dolorosos, no ponto de entrada inicial para a medula espinhal.
         • Os aminoácidos inibitórios (GABA e glicina), as monoaminas (norepinefrina, serotonina e dopamina), acetilcolina e histamina também estão relacionadas com a excitabilidade talamocortica.
           • Prostaglandinas e a bradicinina são exemplos de substâncias químicas algiogênicas neuromoduladoras liberados no local da lesão na via mediadora de informação sobre estímulos dolorosos. Elas parecem exercer papel fundamental na nocicepção periférica, reduzindo o tempo pós-hiperpolarização da membrana neural, causando redução do limiar para disparo da fibra nervosa

5. Via espinotalâmica da dor

   • A informação sobre a dor e a temperatura converge da medula espinhal ao encéfalo para a via espinotalâmica. Ao contrario da via lemnisco medial, os axônios dos neurônios de segunda ordem decussam imediatamente e ascendem pelo tracto espinotalâmico, estendendo se ao longo da superfície ventral da medula espinhal.
     • As fibras espinotalâmicas projetam-se para cima na medula espinal por meio do bulbo, da ponte e do mesencéfalo, sem estabelecer sinapses até alcançarem o tálamo. Como os axônios espinotalâmicos seguem trajetória pelo tronco encefálico, eles eventualmente chegam a cursar lado a lado do lemnisco medial embora os dois grupos de axônios permaneçam distintos um do outro.
   • É a principal rota pela qual a informação de dor ascende ao córtex celebral

6. Via trigeminal da dor

   • A informação de dor e temperatura da face e da cabeça segue um caminho até o tálamo, que é análogo a via espinhal. As fibras de pequeno diâmetro do nervo trigêmeo estabelecem sinapses com neurônios sensoriais de primeira e segunda ordens no núcleo espinhal do nervo trigêmeo do tronco encefálico. Os axônios dessas celulas atravessam e ascendem ao tálamo no lemnisco do trigêmeo.
     • Além das vias espinotalâmicas e trigeminotalâmicas, outras vias intimamente relacionadas as vias da dor enviam axônios a uma variedades de estruturas em todos os níveis do tronco encefálico, antes de chegarem ao tálamo. Algumas dessas vias são particularmente importantes na geração de sensações de dor lenta, em queimação, agonizante, enquanto que outras estão envolvidas com o alerta.

7. O córtex somatossensorial tem a função de possibilitar a percepção de sensações como o tato, a dor e o calor. Por ser a área responsável em receber os estímulos obtidos com o ambiente exterior, representam todas as áreas do corpo humano.

   • Corresponde as áreas 1,3 e 2 de Brodmann, estende-se para a face medial, a partir da fase lateral, onde se encontra na parte posterior do lóbulo paracentral.

8. Há dois tipos de receptores gabaérgicos: GABA A e GABA B. Os receptores de GABA B apresentam localização pré e pós-sináptica, enquanto que o GABA A tem sua localização pós-sináptica.

   • É um neurotransmissor importante, atuando como inibidor neurossináptico, por ligar-se a receptores específicos. Como neurotransmissor peculiar, o ácido gama aminobutírico induz a inibição do sistema nervoso central (SNC), causando a sedação. Isso porque as células neuronais possuem receptores específicos para o GABA.