Apendicite

Apendicite

1. Epidemiologia

   • Sexo
     • Feminino
       • Pico de incidência entre 10-14 anos
     • Masculino
       • Pico de incidência entre 15-19 anos
       • Maior prevalência de acometimento
   • Idade
     • Comum entre adolescentes e adultos jovens
     • Incomum antes dos 5 anos e após os 50 anos de idade
   • Etnia
     • Predominância na população branca
     • Baixa incidência na população negra
     • Incidência intermediária em indígenas e miscigenados
   • Hereditariedade
     • sem influência
   • Renda
     • Baixa
       • Predominância de homens jovens
         • Realizam mais pendicectomias abertas
     • Alta
       • Realizam mais laparoscopias
   • Maior prevalência
     • Países industrializados com hábito alimentar pobre em fibras

2. Anatomia

   • Quadrantes do abdome
     • Superior Direito
     • Superior Esquerdo
     • Inferior Direito
       • Onde se localiza o apêndice
     • Inferior Esquerdo
   • Regiões do abdome
     • • Apêndice se localiza na fossa ilíaca direita
   • Características Anatômicas do Apêndice
     • Extensão tubular de fundo cego
     • Aproximadamente 10 cm
     • Ligação com a primeira parte do intestino grosso

3. Fisiologia

   • O apêndice não apresenta nenhuma função conhecida.
     • É apenas um órgão tubular de fundo cego localizado aproximadamente 2cm abaixo da válvula íleocecal.

4. Histologia

   • caracterizado por um lumen irregular, pequeno e estreito ,devido a abundantes nódulos linfoides
   • 4 camadas distintas
     • mucosa
       • revestimento epitelial com microvilosidades ,lamina própria de Tecido conjuntivo frouxo ,glândulas e tecidos linfoides ,celulas musculares lisas e possui a muscular da mucosa que separa a mucosa da submucosa
     • submucosa
       • composta por tecido conjuntivite varios vasos sanguíneos e linfáticos ,possui tb um plexo nervoso e pode conter granduras e tecido linfoide
     • muscular
       • músculo liso, revestido por lamina basal, e suas celulas mantem -se unidas por meio de fibras reticulares ,possuem colagens do tipo 3 , ,fibras elásticas e protoglicanos
     • serosa
       • formado por tecido conjuntivo frouxo revestido por um epitelio pavimentos simples denotando mesotelio

5. Quadro Clínico/Fisiopatologia

   • Diarréia
     • exudativa
     • osmótica
     • secretória
     • inflamatória
     • funcional
     • Disabsortiva (esteatorreia)
     • áreas inflamadas do intestino podem causar secreção de substâncias como pus, soro e muco
       • a inflamacao gera apoptose das celulas epitelias do intestino
         • se ocorrer a isquemia das mucosas o processo inflamatório atinge a serosa
           • começa a produção de fibrina e pus, que sao liberados no intestino
             • gerando a diarreia diarreia, evacuações em pequenas quantidades, com muco e sangue nas fezes
   • Anorexia
     • Causa perda de apetite progressiva
       • perda de peso, desnutrição e perda da massa muscular
   • Prostração
     • causada pelo processo infeccioso agudo
   • Postura Antálgica
     • uma posição imovel, em decúbito dorsal e com a perna direita em flexão
   • Vômito
     • oclusão da sua porção proximal leva ao aumento da secreção de muco pela mucosa apendicular distal à obstrução
       • seu lúmen reduzido leva à distensão da sua parede e a uma rápida elevação da pressão, que pode alcançar até 65mm Hg
         • A distensão estimula fibras nervosas aferentes, produzindo dor abdominal difusa, geralmente periumbilical seguida de náuseas e vômitos
   • Febre Alta
     • elevação da pressão intraluminal causa a aparição de isquemia no apêndice
       • resulta na diminuição da pressão de perfusão de sangue nos capilares sanguíneos
         • há perda na capacidade de proteção do epitélio, levando a propagação de bactérias e aparição de um processo infeccioso de maneira síncrona
           • liberação de substâncias patogênicas
   • Taquicardia
     • Processos inflamatórios e febre desencadeiam taquicardia
       • Com a febre, o corpo inteiro fica quente, os vasos sangüíneos dilatam
         • o coração bate mais rápido para encaminhar as substâncias tóxicas do sangue presentes lá pela infecção-inflamação
   • Irritação Peritoneal
     • peritonite
       • processo inflamatório que acomete, de forma localizada ou generalizada, a membrana-peritoneal
     • resposta imediato é a dor visceral
       • caráter difuso e uma transitória hipermotilidade gastrintestinal
         • A consequência imediata desse fenômeno de defesa, é a indesejável distensão dos intestinos provocada pelo acúmulo de líquidos e de gases no lúmen intestinal
           • Esses líquidos e gases acumulados, também causam
             • aumento da pressão no interior das alças, aumento da pressão na parede intestinal, impedimento relativo para a circulação, hipóxia de estagnação e, eventualmente, isquemia
               • Essa sequência de eventos aumenta
                 • edema da parede e a “sequestração” de maior quantidade de líquido
                   • contribui, substancialmente para a pronunciada diminuição do volume do líquido extracelular
   • Plastrão Palpável em quadrante inferior direito
     • formação se dá pelo bloqueio de processo inflamatório intenso devido à ação das defesas peritoniais
   • Leucocitose com desvio à esquerda
     • A leucocitose é uma condição na qual o número de leucócitos, estão num valor acima do normal
       • Seu aumento geralmente indica que existe um problema que o corpo está tentando combater.
         • leucocitose fisiológica
           • Esse tipo ocorre normalmente após uma situação de estresse
           • aumento discreto do número de leucócitos
         • leucocitose reativa
           • aumento moderado no número de leucócitos
           • a causa é normalmente infecções bacterianas, inflamações e algumas doenças metabólicas.
         • leucocitoses patológicas
           • podem ser resultado de doenças como leucemias e linfomas
           • valores muito alterados de leucócitos totais
     • pode significar comprometimento vascular do intestino ou existência de uma causa infecciosa da obstrução
   • Alças sentinelas com nível hidrográfica em região hipogástrica
     • sugere inflamação no quadrante inferior direito e provoca a formação de níveis hidroaéreos

6. Diagnósticos Diferenciais

   • Exames complementares
     • Urina
       • hematúria
     • Leucograma
       • leucocitose c/ desvio à esquerda
     • Ultrassonografia
       • aumento do diâmetro do apêndice
     • Radiografia simples do tórax
       • excluir doença pleuropulmonar
     • Radiografia simples do abdome
       • alça sentinela
         • nível hidrográfico
     • Tomografia computadorizada
       • se o apêndice não for confirmado em outros exames
   • Abdome agudo/ Semiologia principal
     • Inflamatório
       • dor insidiosa
         • febre
           • taquicardia
     • Perfurativo
       • dor subida e intensa
         • irritação peritoneal
     • Obstrutivo
       • dor em cólica
         • vômito e náusea
           • dificuldade para evacuar
     • Vascular
       • dor difusa e mal definida
         • isquemia intestinal
     • Hemorrágico
       • dor intensa
         • hipovolemia
           • hipotensão
             • taquicardia

7. Diagnóstico

   • Anamnese
     • Antecedentes fisiológicos e patológicos pessoais
     • Antecedentes familiares
     • Queixa e duração
       • Apresentação do caso
         • Clínica classica
           • 50 a 60%
           • Dor periumbilical que evolui para dor localizada em fossa ilíaca direita
           • Anorexia
           • Náuseas
           • Vômitos
           • Febre baixa
             • Entre 37,5 e 38º C
     • Identificação do paciente
     • Hábitos e estilo de vida
     • Condições socioeconômicas e culturais
     • Fatores de maior importância na história clínica e referente ao caso
   • Exame físico
     • Ausculta abdominal
       • Normal nos casos iniciais
       • Casos avançados com peritonite difusa: diminuída ou ausente
     • Percussão
       • Dor à percussão, expressão do processo de irritação peritoneal
     • Palpação
       • Defesa localizada no quadrante inferior direito, variável de acordo com a evolução do caso e a posição do apêndice: quando em posição retrocecal e até pélvica, a defesa pode ser mínima, em especial nas fases iniciais
     • Sinal de Blumberg
       • Dor à descompressão súbita no ponto de McBurney.
     • Sinal de Rovsing
       • Dor na fossa ilíaca direita à palpação da fossa ilíaca esquerda. Palpação no cólon descendente desloca os gases para o cólon ascendente, atingindo o apêndice inflamado hipersensível, provocando dor.
   • Escalas de critério diagnóstico
     • Escore Alvorado
       • Especifico. Quanto maior a pontuação, maior a chance do diagnóstico de apêndicite
       • < 4
         • Probabilidade do diagnóstico corresponder à apendicite é baixo
       • 5-6
         • Há probabilidade, necessário exames de imagem para auxiliar no diagnóstico
       • ≥ 7
         • Diagnóstico preciso de apendicite, já é recomendada intervenção cirúrgica
     • Escore AIR
       • Escore de resposta inflamatória à apendicite, avalia a gravidade do quadro
       • 0-4
         • Baixa probabilidade de diagnóstico de apendicite
       • 5-8
         • Probabilidade moderada
       • 9-12
         • Alta probabilidade
     • Escore Ripasa
       • Desenvolvido na Ásia, maior especificidade e acurácia diagnóstica que a escala Alvorado, especialmente em asiáticos
       • <5
         • Apendicite improvável, manter paciente em obs.
       • 5-7
         • Probabilidade baixa, necessário ultrassom abdominal
       • 7,5-11,5
         • Alta probabilidade, avaliação cirúrgica e preparo para apendicectomia
       • > 12 pontos
         • Preciso, apendicectomia imediata
     • Escore Apache
       • Geral. Pontos correspondem à possibilidade de óbito na avaliação, dentro do quadro do paciente: escala utilizada por exemplo em pré-operatórios
       • 0-4
         • Aproximadamente 4 %
       • 5-9
         • Aproximadamente 8%
       • 10-14
         • Aproximadamente 15%
       • 15-19
         • aproximadamente 25%
       • 20-24
         • aproximadamente 40%
       • 25-29
         • aproximadamente 55%
       • 30-34
         • aproximadamente 75%
       • > 34
         • aproximadamente 85%

8. Prognóstico

   • Complicações
     • Apendicite Supurada
       • Peritonite
       • Abcesso intra-abdominal
       • Fístula
       • Infecção Generalizada
     • Pior evolução
       • cirurgias repetidas e longa recuperação podem ser necessárias.
   • com cirurgia precoce
     • índice de mortalidade é < 1% e a recuperação é normalmente rápida e completa
   • sem cirurgias ou antibióticos
     • Taxa de mortalidade: > 50 %

9. Tratamento

   • Cirúrgico
     • Apendicectomia aberta
       • Incisões na fossa ilíaca direita
         • Mcburney
         • Davis
         • Afastam as fibras musculares da parede abdominal e permitem acesso ao ceco e apêndice
     • Apendicectomia videolaparoscópica
       • Inspeção ampla da cavidade peritoneal
         • Permite afirmar outras hipóteses diagnósticas nos casos duvidosos
       • Técnica cirúrgica minimamente invasiva realizada por auxílio de uma endocâmera
     • Cuidados pós-operatórios
       • Permanecer no hospital de 24 a 48h
       • Alimentação leve com líquidos claros
         • Verifica a tolerância da pessoa aos alimentos e facilita o funcionamento do intestino
       • Repouso relativo na primeira semana
         • Pequenas caminhadas para estimular o bom funcionamento do intestino
         • Evitar esforço desnecessário e carregar peso
       • Seguir estritamente a dieta recomendada durante a primeira semana do pós operatório
       • Pressionar a ferida ao tossir nos primeiros 7 dias
       • Refazer ou manter os curativos conforme o recomendado pelo médico
       • Dormir de barriga para cima nas duas primeiras semanas

10. Prevenção

    • Ingestão de alimentos ricos em fibras e ingestão de bastante água
      • Facilita o trânsito intestinal, diminuindo as chances de obstrução do apêndice.

11. Predisposição

    • Não há comportamentos indicados que possam ser considerados fatores de risco e nem que contribuem para a ocorrência da inflamação.

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