APENDICITE AGUDA

APENDICITE AGUDA

1. Fisiopatologia

   • Obstrução da luz do apêndice
     • Proliferação bacteriana
       • Inflamação
         • Aumento da pressão luminal
           • Isquemia
           • Necrose
           • Perfuração
         • Inervação pariental atingida
         • Migração da dor: Visceral para fossa ilíaca direita
       • E Coli/ B Fragilis
       • Secreção mucosa
     • Apendicolito/ Fecalito
     • Neoplasia
     • Hiperplasia linfóide
     • Material vegetal(sementes)

2. Epidemiologia

   • É a causa mais comum de abdome agudo não traumático, com incidência de 8% no mundo.
   • Sexo masculino é mais propenso a desencadear apendicite.
   • Mais comum em pessoas de 10 a 35 anos.
   • Aparece mais frequentemente em países industrializados com hábito alimentar pobre em fibras.
   • Emergência cirúrgica mais comum.
   • Risco geral: 1/35 em homens e 1/50 em mulheres. A partir dos 70 anos o risco passa a ser 1/100.

3. Diagnóstico Diferencial

   • Principais em
     • Homens
       • Torsão Testicular
       • Oquiepididimite
     • Mulheres
       • Gravidez ectópica
         • Gravidez tubaria
       • Ruptura de cisto ovariano
       • Salpingite do lado direito
       • abcesso tubo ovariano
       • folículo de graaf roto (mittelschmerz)
       • Torsão de cisto ovariono
       • Torsão Ovarina
   • Obstrução intestinal
   • intussuscepção
     • Geralmente em crianças
   • Colecistite aguda
   • Diverticulite de Meckel
   • Diverticulite colonica do lado direito
   • nefrotiliase à direta
   • Pielonefrite à direita
   • Pneumonia
   • Meningite
     • Em crianças podem causar distensão abdominal
   • Doença de Crohn
   • Úlcera Péptica
   • Gastroenterite Viral
   • Peritonite primária
   • Cálculo ureteral à direita

4. Diagnóstico

   • Exame fisico
     • Febre em torno de 38°C, pode varias de 37,5°C a 39°C
     • Anorexía
     • Cólica periumbilical
     • Náuseas e vômitos
     • Inflamação peritoneal no quadrante inferior direito do abdome
     • Sinal de Blumberg
       • Dor à descompressão súbita no ponto de McBurney.
     • Dor à palpação no ponto de McBurney
   • Exame laboratorial
     • Hemograma
       • Variação entre 10.000 e 18.000 leucócitos, com uma média de 15.000/mm³ com desvio para a esquerda.
       • Leucometria acima de 18.000 normalmente associada a apendicite perfurada.
     • Dosagem de amilase
       • Para afastar quadros abdominais de pancreatite ou perfurações altas do tubo digestivo
     • Exame de Urina
       • Pesquisar elementos anormais e sedimento na urina
       • Para diferenciar de quadros de origem urinária
   • Exame de imagem
     • Raio X
       • Útil no diagnóstico de outras patologias responsáveis pelo quadro de abdome agudo
       • Muito urilizado
       • Observa-se alterações inflamatórias do apêndice
       • Observa-se, em alguns casos, a dilatação do apêndice
     • Ultrassonografia
       • Usado com segurança em grávidas e crianças
       • Exame feito pelo Döppler colorido
         • Verifica-se o aumento do fluxo sanguíneo no apêndice inflamado com a imagem conhecida como “anel de fogo”.
       • Pode revelar coleções líquidas, fleimão e apendicolito
     • Tomografia computadorizada
       • Exame de maior confiabilidade no diagnóstico da apendicite
       • Encontra-se com esse exame
         • Distensão do apêndice
         • Espessamento da parede do apêndice
         • Densificação da gordura pericecoapendicular
         • Realce da parede do órgão

5. Histologia do Apêndice

   • Origina-se do ceco.
   • Sua lâmina própria é densamente infiltrada por linfócitos e contém numerosos nódulos linfáticos.
   • O abundante tecido linfático que ele contém no início da vida sugere que ele está funcionalmente associado a órgãos equivalentes da bursa.
   • Apresenta as mesmas camadas encontradas no Intestino Grosso porém seu diâmetro é menor
   • Em geral, são observados nódulos linfáticos dentro de toda a mucosa, que se entendem até a submucosa.
   • A muscular externa é composta de:
     • Uma camada circular relativamente espessa.
     • Uma camada longitudinal externa mais fina.
   • O apêndice é recoberto por uma serosa, que é contínua com o mesentério do apêndice (parte inferior, à direita) 10x

6. Fatores de risco

   • Sucetível em qualquer idade e para qualquer pessoa
     • Mais sucetíveis
       • Entre 5 e 60 anos

7. Prevenção

   • Dieta rica em:
     • Frutas
     • Verduras
     • Fibras
   • Comer menos alimentos industrializados

8. Quadro Clínico

   • Sintomas típicos
     • Dor abdominal
       • Dor epigástrica ou periumbilical
       • Com a evolução, migra para o quadrante inferior direito (QID)
         • A dor abdominal pode ter localização atípica de acordo com a variação anatômica do apêndice
           • Ponta do apêndice na região pélvica
             • Sensibilidade em hipogástrio
             • Sensibilidade na região abaixo do ponto de McBurney
             • Alterações urinárias
             • Diarreia
     • Anorexia
     • Naúseas
     • Vômitos
     • Febre
       • Tende a ocorrer mais tardiamente
   • Sintomas atípicos
     • Indigestão
     • Flatulências
     • Diarreia

9. Tratamento

   • Apendicectomia
     • Procedimento cirúrgico para retirada do apêndice vemiforme
       • Videolaporoscopia
         • Atual--> menos dor, recuperação mais rápida
         • Cavidade peritoneal é insuflada com gás dióxido de carbono
           • Distensão da parede abdominal para fornecer visão e espaço para o procedimento.
             • O laparoscópio é introduzido através de uma pequena incisão na parede abdominal anterolateral-
               • Após introdução, é iniciado a dissecção do apêndice cecal com clipagem do mesoapêndice e secção da base do apêndice
                 • Retirada feita com um saco coletor e assim enviada para um anatopatológico.
               • São realizadas 3 incisões para introdução dos trocartes
                 • Cicatriz umbilical- Inserção da óptica
                 • Região umbilical e na fossa ilíaca - Outras duas
       • Corte na fossa ilíaca direita
         • Antigo
     • Até a cirurgia--> Iniciar com antibiótico para cobertura adequada para as células intestinais (gran-negativas e anaeróbicas)
     • Alta no priemerio dia pós operatório
       • Dieta liberada
     • Ideal até 12hrs

10. Fisiologia

    • Intestino Delgado
      • Duodeno
        • Neutralização de ácidos gástrico
        • Absorção de água e nutrientes
        • Misturar enzimas
      • Jejuno
        • Quebra de nutrientes
        • Absorção de nutrientes lipofílicos
        • Absorção de água
      • Íleo
        • Quebra enzimática de nutrientes
        • Absorção de vitaminas B12, gorduras e sais biliares
        • Função imunológica
    • Intestino grosso
      • Ceco
        • Absorção de águas e sais e lubrificação das fezes com muco
      • Apendice cecal
        • Funções imunológicas
      • Cólon ascendente
        • Recuperação do líquido que permanece do processo digestório, bem como de subprodutos dietéticos
          • Como a absorção de ácidos graxos de cadeia curta produzidos pela fermentação bacteriana dos carboidratos
      • Cólon transverso
      • Cólon descendente
        • Material fecal é propelido
        • Reservatório de armazenamento para restos fecais
      • Cólon sigmoide
        • Direciona ao reto pela peristalse em massa
          • Em resposta a reflexos como acordar e ficar de pé (ortocólicos) ou reflexos por sinais de alimentos no estômago (gastrocólico)
      • Reto
        • Os receptores de estiramento iniciam um relaxamento reflexo do músculo esfíncter interno do ânus
          • Enviam impulsos aferentes ao SNC, indicando a necessidade de defecar
          • A defecação pode ser adiada pela contração do músculo esfíncter externo do ânus e do levantador do ânus
            • Controle voluntário
      • Canal anal

11. Anatomia Abdominal

    • Regiões e Planos do Abdome
      • Mesogástrio
        • Região central do abdome onde está localizado o umbigo e ao redor
      • Hipogástrico
        • Localiza-se abaixo da região umbilical e acima da região pélvica, na parte central inferior do abdome
      • Região Ileocecal
    • Quadrantes
      • Nesse caso o foco é no quadrante inferior direito

12. Abdome Agudo

    • Abdome Agudo Isquemico
      • Intervenção cirurgica e/ou revascularização
    • Abdome Agudo Obstrutivo
      • Dieta zero
        • Reavaliar o paciente em 24 horas
    • Abdome Agudo Hemorragico
      • Reposição volemica
        • Reavaliar o caso para necessidade de intervenção cirurgica
    • Abdome Agudo Perfurativo
      • Cirurgia exploratorio do Abdome
    • Abdome Agudo Inflamatorio
      • Apendicite Aguda
        • Tratamento Cirurgico + Intibioticoterapia

13. Etiologia

    • Ainda não é completamente compreendida
    • Já foram associados com a apendicite
      • Fecalitos
        • Encontrados em cerca de 50% dos pacientes com apendicite gangrenosa com perfuração
      • Resíduos alimentares incompletamente digeridos
      • Hiperplasia linfoide
      • Fibrose intraluminal
      • Tumores
      • Bactérias
      • Vírus
      • Doença inflamatória intestinal
      • Cálculos
    • Observação
      • A obstrução do lúmen do apêndice é considerada uma etapa importante no desenvolvimento da apendicite - embora isso ainda não esteja provado
        • Em alguns casos, a obstrução leva ao supercrescimento bacteriano e distensão luminal
          • Isso resulta em um aumento na pressão intraluminal que pode inibir o fluxo de linfa e sangue em alguns casos
            • Pode ocorrer trombose vascular e necrose isquêmica com perfuração do apêndice distal

14. Prognóstico

    • Frequência de complicações associadas à apendicite perfurada é > 18%
      • Mortalidade total em pacientes com apendicite perfurada é 3% e pode chegar a 15% em idosos
    • Frequência de complicações de apendicites não perfuradas é 10%
    • Sem cirurgia ou antibióticos a taxa de mortalidade da apendicite é > 50%
    • Com a cirurgia precoce, o índice de mortalidade é < 1% e a convalescência é normalmente rápida e completa
      • Com complicações (ruptura e desenvolvimento de abscesso ou peritonite) e/ou idade avançada, o prognóstico é pior: cirurgias repetidas e longa convalescença podem ser necessárias

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