CONTROL PRENATAL

CONTROL PRENATAL

1. Recomendaciones generales de control prenatal

   • La atención prenatal debe de ser de fácil acceso para las embarazadas. Individualizada y en relación al entorno comunitario.
   • Atención prenatal: continuidad y con el profesional de salud con quien la paciente se sienta cómoda.
   • Lugar: brindar confianza para poder discutir temas delicados.
   • Carné prenatal: control y facilita la comunicación entre paciente y personal de salud.
   • Capacitación: ¿en dónde será atendida, quién llevará a cabo sus cuidados, a qué exámenes será sometida y en dónde se atenderá el parto?
     • Proceso de toma de decisiones
   • Participación en sesiones de educación prenatal y gimnasia obstétrica.
     • Información por escrito: cuidados prenatales, asesoría de lactancia y planificación familiar.
   • Comunicación e información: respetuosa, accesible, clara y consistente.
     • Material educativo e información escrita
   • Desde el primer control se debe brindar información acerca de los cuidados del embrazo, servicios y opciones de parto, dieta y pruebas de laboratorio.
     • Informar a cerca de la finalidad de las pruebas de laboratorio antes de realizarlas.
   • Las intervenciones deben ser efectivas y probadas y aceptadas por la paciente.

2. Recomendaciones a cerca del primer control prenatal, controles subsecuentes y el número de consultas

   • Primer control: primer trimestre del embarazo. Enfocado a identificar y descartar patologías especiales. Embarazadas con riesgo de complicaciones deben ser referidas o transferidas.
   • Plan de parto y plan de transporte
   • Acciones en la primera consulta, independientemente de la edad gestacional
     • Apertura de HCL prenatal base y carné perinatal
       • Calcular la fecha probable de parto por FUM. Corroborar con la primera ecografía.
         • Medir y registrar la presión arterial, peso y talla
           • Determinar factores de riesgo
             • Solicitar grupo sanguíneo y factor Rh, biometría hemática y VDRL
               • Suplementar ácido fólico 0.4mg +60mg de hierro elemental diario
                 • Detectar diabetes gestacional, solicitar glucosa en ayunas
                   • Detectar VIH y hepatitis B. Realizar tamizaje de función tiroidea.
                     • Buscar bacteriuria asintomática y proteínas en orina
                       • Solicitar una ecografía de rutina entre las 11-14 semanas y/o entre las 18-24 semanas de gestación.
                         • Realizar referencia de las embarazadas que presenten factores de riesgo para Síndrome de Down
                           • Toma de citología cérvico vaginal
                             • Examen odontológico
                               • Programar los controles subsecuentes y registrar la fecha en la hoja de control y en el carné perinatal.
               • Descartar incompatibilidad de grupo y factor Rh, anemia
           • Registrar talla y peso y cálculo de IMC durante el primer trimestre posterior se aplican las tablas establecidas
     • Información acerca de : cambios fisiológicos del embarazo, higiene personal, actividad física, cambios en el estilo de vida, educación nutricional, educación prenatal y planificación familiar, signos de alarma (preeclampsia, infección obstétrica, parto pretérmino)
     • Realizar como mínimo 5 consultas de atención prenatal.
       • Primer control: duración de 40 min y los siguientes 20 min. En caso de primer control tardío debe durar 30 min.
         • La frecuencia de controles prenatales en embarazadas con riesgo debe ser determinada por el profesional de salud.

3. Recomendaciones acerca de detección de factores de riesgo en el control prenatal. Riesgo obstétrico.

   • Se considera de riesgo las embarazadas que presenten alguno de los factores modificables o no modificables.
   • Factores de riesgo laborales: posición de pie por tiempo prolongado, levantar objetos pesados, excesivo ruido, inadecuada nutrición, fumadora pasiva, trabajos combinados.
     • El bajo peso materno se asocia con el neonato pequeño para la edad gestacional.
     • La ganancia de peso total durante el embrazo en una mujer sana (7 A 18 kg), se relaciona con neonatos de 3 a 4 kilos de peso al nacer.
     • El sobrepeso al inicio del embarazo se relaciona con cesárea y con preeclampsia
     • En todo control prenatal se debe identificar modificaciones en lo factores de riesgo
     • Ante la presencia de factores de riesgo no modificables referir a la paciente.
     • Aplicar el SCORE MAMA

4. Recomendaciones acerca de detección de factores de riesgo psicosociales

   • Violencia intrafamiliar: causa de nacimiento pre término, hemorragias vaginales y muerte perinatal.
   • Alerta a síntomas de violencia intrafamiliar. referir a un especialista en salud mental.
   • No se recomienda aplicar rutinariamente la escala de depresión de Edimburgo.
   • En caso de historia de trastornos psiquiátricos referir a Psiquiatría, durante el periodo prenatal.

5. Recomendaciones acerca de exposición a sustancias tóxicas

   • Mayor riesgo de aborto, parto prematuro, hipertensión, preeclampsia, bajo peso al nacer.
   • Evitar el consumo de alcohol. No debe superar 250ml de cerveza u 125ml de vino.
     • Efectos adversos sobre el crecimiento del feto y en los niveles de coeficiente intelectual en la infancia.
   • No consumo de tabaco
     • Incremento de riesgo de mortalidad perinatal, muerte súbita infatil, ruptura prematura de membranas, embarazo ectópico, placenta previa, parto prematuro, bajo peso al nacer y el desarrollo de labio o paladar hendido.
       • Sesiones de grupo y terapia de adicciones
   • Evitar el consumo de marihuana
     • Se asocia a bajo peso al nacer, muerte perinatal y parto prematuro

6. Recomendaciones acera del examen físico en el control prenatal

   • Evaluación nutricional y el IMC
   • Medición de altura uterina y cálculo de la edad gestacional
     • En cada control, a partir de la semana 24, se deberá medir la altura uterina
   • Maniobras de Leopold
     • La presentación fetal se puede evaluar a partir de las 28-30 semanas de gestación.
       • Confirmación por ecografía transabdominal
   • Movimientos fetales y auscultación fetal
     • Auscultar los latidos cardíacos con: estetoscopio, corneta de Pinard, ecografía o doppler
       • Registrar la frecuencia del foco fetal cada consulta
         • No se recomienda de rutina: doppler de la arteria umbilical solo o en combinación con arteria uterina; perfil biofísico fetal
   • Preparación de los pezones
     • No se recomienda el examen de rutina de mama ni los ejercicios de Hoffman.
   • Tacto vaginal
     • En ausencia de indicación clínica no se recomienda el tacto vaginal.

7. Recomendaciones acerca de las actividades prioritaria a realizarse durante atención en las consultas prenatales según la semana de gestación

   • Primer trimestre de embarazo (<12 semanas)
     • Anamnesis: FUM, FPP, violencia intrafamiliar, depresión); examen físico completo, B-HCG en sangre; ecografía; tipología sanguínea; Hb y Hcto, glicemia en ayunas; VIH, Hepatitis B, VDRL; citología vaginal; urocultivo; examen odontológico; signos de alarma; seguimiento de factores de riesgo modificables.
   • Segundo trimestre (12-24 semanas)
     • Examen físico completo; frecuencia cardíaca fetal; ecografía; detectar preeclampsia, toma de TA y valoración de proteinuria en 24h; seguimiento de factores de riesgo modificables; socializar acerca de sesiones de educación prenatal; signos de alarma
   • A partir de las 34 semanas
     • En pacientes con tratamiento de anemia, seguir las indicaciones según GPC; en embarazos con evolución normal informar fecha probable de parto; referencia según el caso; asesoría en planificación familiar; signos de alarma
   • 36-38 semanas
     • Determinar la presentación, posición y situación fetal ; en placenta previa realizar una nueva ecografía ; dar información verbal sobre asesoramiento prenatal, facilitar información escrita y discutir dudas y problemas; signos de alarma.
   • 40 o más semanas
     • Dar medidas preventivas de embarazo pos-término; referir para manejo individualizado; signos de alarma
   • Recomendaciones acerca de exámenes de laboatorio
   • Recomendaciones acerca del uso de ecografía
     • El mejor momento para realizar el estudio morfológico del feto por ecografía es durante las 18 y 24 semanas de gestación, óptima a las 22 semanas. Momento en el cual la ecografía permite la confirmación de viabilidad fetal, biometría fetal (diámetro biparietal, longitud femoral y diámetros abdominales), anatomía fetal y diagnostico de malformaciones, además de anomalías de anejos ovulares.
     • La ecografía en el tercer trimestre (30-36 semanas) valora alteraciones del crecimiento fetal, permitiendo identificar aquellos fetos pequeños o grandes para la edad gestacional
       • El mejor parámetro para estimar edad gestacional es la longitud femoral.
         • 36 semanas: realizar ecografía abdominal para confirmar presentación y descartar placenta previa asintomática.
   • Recomendaciones acerca del tratamiento farmacológico
     • Déficit de ingesta de calcio: suplementación con calcio 1,5 a 2 gramos de (Calcio carbonato) por día.
       • Administración oral de 75 a 100 mg de ácido acetil salicílico todos los días a partir de las 12* semanas de embarazo hasta el parto en mujeres con alto riesgo para desarrollar preeclampsia o hipertensión gestacional
         • En las zonas donde exista alta prevalencia de enfermedades tropicales como dengue, chikungunya o zika, se deberá descartar la presencia de ellas previo a la administración de ácido acetil salicílico y suspender en caso de estar tomando.
     • Recomendaciones acerca del tratamiento no farmacológico
       • Ejercicios para fortalecer el piso pélvico con el fin de minimizar el riesgo de incontinencia urinaria
   • Recomendaciones acerca de vacunas durante el embarazo
     • Las vacunas con virus atenuados afectan al feto.
       • La única vacuna que se recomienda utilizar durante el embarazo es la del tétanos (Antitoxina tetánica) aplicando la primera dosis antes de las 20 semanas y la segunda dosis entre las semanas 27 y 29.
         • Indicar a la paciente que acuda a recibir la vacuna de rubéola al terminar su embarazo
           • Se recomienda la profilaxis anti-D en dosis única entre las 28 y 30 semanas a las embarazadas con factor Rh negativo, que no estén sensibilizadas
             • Varicela: administrar la primera dosis de la vacuna tan pronto termine el embarazo y, siempre que sea posible, antes de ser dada de alta del hospital. La segunda dosis de la vacuna debe administrarse entre las 4 y las 8 semanas después de la primera dosis
               • influenza inactivada a todas las embarazadas en cualquier trimestre de gestación
   • Recomendaciones nutricionales
     • Lavado de manos frecuente, extremar la higiene de los alimentos, evitar consumir alimentos ambulatorios , enfatizar la buena preparación de alimentos, evitar consumir alimentos cárnicos crudos o poco cocidos.
       • La Salmonella puede causar diarrea y vómito severos
         • Malnutrición, sobrepeso u obesidad aumentan la morbilidad materno fetal.
           • Suplementos de vitamina A (consumo superior a 750 microgramos o 2.500UI) podrían ser teratogénicos y por lo tanto debe evitarse la suplementación innecesaria
   • Recoemndaciones en cuadros específicos
     • Recomendaciones acerca de náusea, vómito, pirosis y dolor epigástrico
       • Náuseas y vómito:Generalmente se presenta en las primeras 8 semanas manteniéndose hasta las 20 semanas
         • Se resuelve espontáneamente entre la semana 16 y 20 y, que dichos síntomas no se asocian a complicaciones en el embarazo
           • Hiperemesis gravídica: referir a un especialista
       • Pirosis: síntoma común dentro del tercer trimestre
         • Se controla realizando cambios posturales después de las comidas, al momento de acostarse y evitando comidas irritantes y muy condimentadas como el café, gaseosas, etc
           • Inhibidores de la secreción gástrica: ranitidina 1-2 veces por día
       • Dolor epigástrico: puede ser manifestación de enfermedad ácido-péptica, pero siempre habrá que diferenciarlo del dolor epigástrico asociado a preeclampsia
     • Recomendaciones acerca de la constipación
       • Consumo de suplementos de fibra
     • Recomendaciones acerca de las hemorroides
       • Último trimestre: hemorroides por una dieta baja en fibra.
         • Incrementar el consumo de fibra.
     • Recomendaciones acerca de venas varicosas y edemas
       • Las varices en miembros inferiores pueden ser causa de prurito y edema. La inmersión en agua fría y el uso de medias compresivas parecen proporcionar mejoría temporal
     • Recomendaciones acerca del flujo vaginal
       • síntoma común durante la gestación
         • Signos de alarma: prurito, mal olor, ulceraciones, dolor
     • Recomendaciones acerca del dolor lumbar y en otras articulaciones
       • Dolor de espalda: frecuente durante el 5° y 7° mes de embarazo, se atribuye al aumento de peso, aumento de hormona relaxina y a alteraciones de postura.
         • Mejorar la postura, masajes, acupuntura y ejercicio de relajación son efectivos contra el dolor
     • Recomendaciones acerca del sangrado vaginal
       • Si el sangrado ocurre dentro del segundo y tercer trimestre se debe referir al especialista en gineco-obstetricia por posible cuadro de placenta previa
       • Realizar una ecografía alrededor a las 32 semanas de gestación
       • Las embarazadas que presenten alto riesgo de placenta creta y en las cuales exista duda de su diagnóstico por ecografía, se podrá realizar RNM para confirmar o descartar la sospecha

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