DOR

DOR

1. sinal de alarme ou mecanismo de defesa

   • pode ocorrer antes de uma lesão ou provocar uma ação que impeça uma possível lesão
     • é necessário que a dor seja compreendida sob aspectos:
       • biológico
       • clínico
       • social
       • cultural

2. Percepção da dor:

   • transdução: estimulação de receptores sensitivos ou nociceptores(não específicos, são terminações nervosas livres). Os estímulos nocivos que podem ser tanto físicos quanto químicos ativam os nociceptores.
   • transmissão: conjunto de vias e mecanismos nervosos gerados ao nível dos nociceptores, fazem com que o impulso nervoso atinja estruturas nervosas centrais. É dividida em:
     • vias de grupo lateral: aspecto sensorial discriminativo da dor, são os três mais importantes: neotrigeminotalâmico, espinocervicotalâmico e sistema pós sinaptico da coluna dorsal
       • vias de grupo medial: tratos paleoespinotalâmico, paleotrigeminotalâmico, espinorreticular e espinomesencefálico e sistema ascendente multissináptico propriospinal. Podem terminar direta ou indiretamente nos núcleos dorsomedial e intralaminares do talamo medial, do tálamo medial partem radiações difusas para todo o cortéx cerebral.
         • As fibras nociceptivas constituem os prolongamentos periféricos dos neurônios pseudonipolares. As fibras provenientes de estruturas somáticas cursam por nervos sensoriais ou mistos. As fibras das visceras cursam por nervos das cadeias simpáticas e parassimpáticas.
           • Independente da origem somática ou visceral as fibras nociceptivas percorrem no sistema nervoso central pelas mesmas vias geralmente na medula espinal pelo quadrante anterolateral
             • A transmissão através das vias aferentes não é uniforme.
   • Modulação: vias modulatórias são ativadas pelas vias nociceptivas e são responsáveis pela supressão da dor
     • Teoria do portão ou das comportas ( primeiro sistema modulatório): as fibras amielínicas e mielínicas finas conduzem a sensibilidade termoalgésica, enquanto as fibras mielínicas grossas conduzem as demais formas de sensibilidade. Essa teoria explica por que um leve massageamento de uma área dolorosa proporciona alívio da dor
     • Outro sistema modulatório foi identificado por Reynolds em 1969 , essa que produzia acentuada analgesia na estimulação elétrica da substância cinzenta. No cortéx cerebral é onde a percepção da dor é interpretada com suas diferentes características. O sistema límbico e amigdalas interpretam o componente afetivo da dor.
       • Por fim, a dor pode ser provocada tanto por ativação das vias nociceptivas como pela lesão das vias modulatórias .

3. Mecanismos relacionados com a geração e perpetuação da dor:

   • Sensibilização periférica: desenvolve-se no local do estímulo e decorre da diminuição do limiar de excitabilidade dos nociceptores, a lesão libera mediadores inflamatórios gerando uma dor aguda.
   • Sensibilização central: auxilia na chegada do estímulo doloroso ao sistema nervoso central pela redução do limiar de estímulo e disseminação da região cortical envolvida no processo da dor

4. Fatores afetivos e motivacionais: cingulo ínsula são estruturas cerebrais associadas a esses fatores. A intensidade da dor pode ser influenciada por vários fatores psicológicos, como: grau de atenção e estado emocional

5. Classificação da dor: quanto ao início e a evolução( dor aguda ou crônica)

   • Dor aguda: indica que o organismo está sendo agredido ou que sua integridade está em risco, pode se tornar crônica se não for tratada adequadamente. Pode durar de segundos a semanas.Dor crônica: dura no mínimo três meses mas pode causar sofrimentos por anos, demanda diversos tipos de tratamento pois abala todas as áreas da vida.
   • Do ponto de vista fisiopatológico: dor nociceptiva causada pela ativação dos nociceptores, são interpretados na região do sistema nervoso central. Exemplos: agressões externas, dor visceral, etc. Pacientes com essa dor não possuem déficit sensorial. Essa dor pode ser espontânea ou evocada.
   • A dor espontânea pode ser: constante ou intermitente. Dor constante:ocorre continuamente, varia de intensidade mas sem desaparecer completamente. E a dor intermitente tem frequência e duração bastante variável. Dor evocada: dor sentida espontaneamente pelo paciente. Dor neuropática: também denominada dor por lesão neural ou por desaferentação (privação de um neurônio de suas aferências, pode ser constante, intermitente e evocada, é gerada no sistema nervoso independente do estímulo interno ou externo, ela pode ser originada em afecções traumáticas, inflamatórias, vasculares, infecciosas, etc, a maioria dos pacientes apresenta déficit sensorial. Dor mista: decorre por mecanismos nociceptivos e neuropático conjuntamente, decorrente do excesso de estímulo dos nociceptores quanto da detruição das fibras nociceptivas.
     • Dor psicogênica: é gerada por condições emocionais, sua localização pode ser difusa ou imprecisa, sua intensidade é variável mas o emocional pode agravar, sinais e sintomas de depressão e/ou ansiedade são com frequências identificáveis.

6. Estruturas de origem da dor

   • Dor somática superficial: é uma dor nociceptiva provocada pela estimulação de nociceptores do sistema tegumentar, sua intensidade é variável e decorre geralmente de um trauma, queimadura e processo inflamatório
     • Dor somática profunda: dor nociceptiva decorrente da ativação dos nociceptores de músculos, fascias, tendões, ligamentos e articulações, geralmente decorrente de estiramento muscular, exercício exaustivo prolongado, artrite, atrose, etc.Localização imprecisa, intensidade da dor é proporcional ao do estímulo causal
       • Dor visceral: decorrente da estimulação dos nociceptores e das vísceras, é profunda e de difícil localização
         • Dor visceral verdadeira: se localiza na projeção anatômica do órgão onde se origina, como por exemplo a dor cardíaca que tem localização retro esternal ou precordial. A qualidade da dor é específica para cada tipo de víscera.
           • Dor referida: sensação dolorosa superficial distante da estrutura onde se originou (convergência de impulos viscerais e somáticos). Exemplos de dor referida: dor na face interna do braço, em pacientes com infarto agudo do miocárdio.
             • Dor irradiada: sentida a distância de sua origem mais em estruturas inervadas pela raíz nervosa ou um nervo cuja estimulação é responsável pela dor, como exemplo a citalgia

7. Características semiológicas da dor: avaliação do paciente com dor deve levar em consideração dez características

   • localização: região onde paciente sente a dor. Local deve ser descrito por ele. Todos os locais devem ser registrados no mapa corporal. É relevante analisar a sensibilidade da área. A dor somática superficial é a mais localizada.
   • irradiação: quando a dor segue o trajeto de uma raíz nervosa ou um nervo, como por exemplo a dorsalgia com irradiação anterior passando pela escápula para área mamilar, essa dor pode surgir em decorrência do comprometimento de qualquer raiz nervosa.
   • qualidade ou caráter: o paciente precisa descrever a sensação que a dor provoca, por exemplo: dor de cabeça latejante ou pulsátil é sugestiva de enxaqueca, dor em pontada nos processos pleurais, dor em câimbra, em afecções musculares, entre outras.
   • intensidade: componente relevante da dor, é uma experiência sensorial subjetiva, é feita pelo paciente e é fundamental para a escolha do esquema terapêutico.
   • escala de dor: em adultos tem uma escala analógica tendo em seus extremos sem dor e pior dor possível. Para adultos com baixa escolaridade, crianças e idosos existem escalas de representação gráfica não numéricas como expressões faciais de sofrimento, pode também pedir para que o paciente compara com alguma dor ja experimentada.
   • dor do membro fantasma: uma dor após ter uma parte do corpo amputada, é do tipo neuropático, alguns pacientes podem apresentar dor no corpo que é diferente da dor do membro fantasma
   • duração: inicialmente com precisão a data de inicio da dor, quando é contínua o tempo transcorrido entre o inicio e o momento da anamnese se for cíclica a data e duração de cada episódio doloroso intermitente e ocorre várias vezes ao dia, é registrada a data de início e duração média dos episódios e crises por dia dependendo da duração a dor pode ser cronica ou aguda, aguda dura menos de um mês e passa em dias ou semanas e a crônica persiste além do tempo necessário para a cura da doença ou da lesão
   • evolução: revela a maneira como a dor evoluiu desde o início até o momento da anamnese, pode haver variadas modificações na dor, pode ser ao uso abusivo ou inadequado de analgésicos, entre outras interferências, a intensidade da dor também pode variar e o tratamento pode interferir também
   • relações com funções orgânicas: é avaliada levando em conta a localização da dor e os órgãos e estruturas situados na mesma área. Como exemplo: se a dor for cervical, dorsal ou lombar pesquisa-se sua relação com movimentos da coluna, se for torácica com a respiração movimentos do tórax, espirro e esforço físico, entre outros exemplos. Atividade funcional do órgão geralmente acentua a dor
   • fatores desencadeantes ou agravantes: exemplos: alimentos ácidos e picantes, bebidas alcóolicas, e anti inflamatórios hormonais ou não hormonais agravam a dor da gastrite, esofagite. Alimentos gordurosos agravam a doença biliar . Lavar o rosto , escovar os dentes, conversar, deglutir ou mastigar são atividades que estimulam as terminações nervosas trigeminais do paciente com neuralgia do trigêmeo.
   • fatores atenuantes: são os que aliviam a dor ou posturas e atitudes que protegem a estrutura do órgão onde é originada. Incluem repouso, distração, analgésico,antiinflamatórios, relaxantes musculares etc.
   • manifestações concominantes: a dor aguda, nociceptiva quando é intensa costuma acompanhar-se de manifestações neurovegetativas, que se devem a estimulação do sistema nervoso autônomo . Exemplo: sudorese, palidez, taquicardia, mal estar, nauseas e vômitos

8. Com o envelhecimento, o limiar da dor aumenta, então as pessoas idosas podem apresentar problemas graves sem dor, que deixa de ser um sinal de alarme.

9. Alunas: Leandra Bueno da Rocha e Nicole Schuster