Nutrición parenteral

Nutrición parenteral

1. Indicaciones y contradicciones de la nutrición parenteral

   • Indicaciones
     • NP en diferentes situaciones clínicas
       • Antes de iniciarlo debe evaluarse los datos antropométricos
         • Parámetros clínicos
           • Balance hídrico, función GI, temperatura, medicamentos, etc
         • Parámetros de laboratorio
           • Electrolitos, triglicéridos, pruebas de función hepática).
         • Px debe dar su consentimiento informado después de haber sido informado sobre los riesgos y beneficios
       • Neonatología
       • Periodo perioperatorio
       • Condiciones pediátricas
       • Enfermedades gastrointestinales, Enfermedades hepáticas, Enfermedades pancreáticas o Enfermedades renales
       • Unidad de Cuidados Intensivos
       • Nutrición parenteral domiciliaria
       • Enfermedades neurológicas
       • Cáncer
         • ineficaz y probablemente dañina en pacientes oncológicos no fágicos en los que no existe un motivo gastrointestinal para la insuficiencia intestinal
       • Insuficiencia cardiaca crónica
       • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
       • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
       • Enfermedad inflamatoria intestinal
     • NP versus NE en pacientes de UCI
       • Objetivos:
         • Minimizar el equilibrio energético y proteico negativo y la pérdida de masa muscular evitando la inanición
         • Mantener la función de los tejido (hígado, el sistema inmunológico y el músculo esquelético y respiratorio)
         • Modificar los cambios metabólicos y la función mediante el uso de sustratos especiales que han demostrado ser beneficiosos
         • Mejora del período de recuperación posterior a la UCI
       • La NE siempre va a ser preferida sobre la NP
         • Cuanto antes se inicie la nutrición enteral, menor será la estancia en la UCI y mejor será el resultado
           • En px NO GRAVES
       • Principales problemas NE en px graves
         • Posible isquemia intestinal por disminución del flujo sanguíneo
         • aumento del reflujo
         • incapacidad para cubrir todas las necesidades nutricionales
         • vómitos y aspiración
       • NP +suplementación
         • minimizar los riesgos y maximizar los beneficios
         • glutamina, la infusión de insulina para mantener la normoglucemia y la evitación de la sobrealimentación
       • Candidatos
         • En los que no se espera nutrición normal en los 3 días siguientes
         • Px que tienen una ingesta enteral menor que la deseada durante más de 2 días
     • NP como terapia sustitutiva en insuficiencia intestinal
       • Nutrición parenteral domiciliaria (NPD)
         • Indicación principal a largo plazo
           • síndrome del intestino corto, las fístulas intestinales de alto gasto, los trastornos de la motilidad intestinal y la enfermedad extensa de las mucosas (enfermedad de Crohn, linfangectasia, etc.).
         • Principales problemas para afecciones benignas
           • Evitación o tratamiento de complicaciones mecánicas, infecciosas y trombóticas;
           • Mantener el equilibrio nutricional de macronutrientes y micronutrientes
           • Prevención de enfermedades óseas y hepáticas
         • Principales problemas en enfermedades malignas
           • Imprevisibilidad de la esperanza de vida de los pacientes del tumor primario
           • Puede ser difícil estimar si HPN mantendrá una calidad de vida aceptable y durante cuánto tiempo
       • NP exclusiva es capaz de mantener la vida del paciente con insuficiencia intestinal durante el tiempo que sea necesario,
       • insuficiencia intestinal (IF) se clasifica
         • Funcionalmente
           • Tipo I:
             • Afección aguda, de corta duración y generalmente autolimitante
           • Tipo II:
             • Afección aguda prolongada, en pacientes metabólicamente inestables, requiere cuidados multidisciplinarios complejos y suplementos intravenosos (IVS) durante períodos de semanas o meses
           • Tipo III:
             • Afección crónica, en pacientes metabólicamente estables, que requieren IVS durante meses o años. Puede ser reversible o irreversible
         • Fisiopatológicamente
           • Intestino corto
           • Fístula intestinal
           • Dismotilidad intestinal
           • Obstrucción mecánica
           • Enfermedad extensa de la mucosa del intestino delgado
     • NP electiva para reposo intestinal
       • NP suplementaria
         • Debe considerarse en pacientes en los que existe una indicación de soporte nutricional y en los que> 60% de las necesidades energéticas no pueden satisfacerse por vía enteral,
         • Postoperatorio
           • En pacientes que no pueden satisfacer sus requerimientos energéticos y proteicos en 7-10 días con NE
         • PRECAUCIÓN
           • Para prevenir la sobrealimentación en patinetas vulnerables
       • Enteritis por radiación y problemas intestinales agudos, enfermedad del injerto contra el huésped GI (EICH) o mucositis)
       • Después de un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (TCMH),
       • Enteropatía aguda por radiación (RE)
     • Cuando:
       • La alimentación por sonda no es segura
         • es poco probable que sea eficaz
       • No es posible administrar nutrición enteral por una alteración intestinal
       • El intestino no es accesible
   • Contraindicaciones para la NP
     • Relativas
       • Imposibilidad de obtener acceso venoso
       • condiciones inestables
         • Condición traumática severa, shock agudo, diabetes mellitus severa, acidosis metabólica severa
       • Pacientes con un pronóstico que no justifica un soporte nutricional agresivo.
       • Casos en que los riesgos de NP superan los beneficios
       • Hipersensibilidad
     • Si se prevé la administración de NP durante menos de 5 días en pacientes sin desnutrición grave
     • Si el tracto gastrointestinal es completamente funcional con una adecuada absorción de macro y icronutrientes.

2. Objetivo

   • Administración de nutrientes esenciales vía IV para tratar o prevenir la desnutrición cuando la nutrición oral o enteral no es posible
     • NP Total
     • NP suplementaria

3. Seguimiento y complicaciones de la nutrición parenteral

   • La indicación correcta disminuye las complicaciones
     • Los datos deben registrarse sistemáticamente en una forma serial y fácilmente recuperable: GRAFICAS
       • Conocer los resultados de las pruebas actuales y pasadas: conocer el progreso
   • Seguimiento
     • categorías
       • En pacientes agudos y críticamente enfermos
         • monitorización de la función de los órganos, los signos vitales y las necesidades de líquidos tiene prioridad
         • El apoyo nutricional se lleva a cabo de forma cautelosa y conservadora, logrando un equilibrio entre tratar de conservar la masa magra y evitar los efectos nocivos del exceso nutricional
       • Pacientes semiagudos
         • > 7 a 10 días después de un traumatismo o cirugía con disfunción gastrointestinal persistente
           • Merecen una consideración especial
             • Son edematosos con retención persistente de sal y agua que perjudica la recuperación de la función GI y de la movilidad, hipoalbuminemia
         • Reponer las pérdidas de líquidos y electrolitos, y provisión de una nutrición adecuada hasta que la alimentación oral sea posible
         • Mejoría clínica
           • Pérdida de peso a medida que se resuelve el edema
         • Problema principal
           • Facilidad de administrar un exceso de sal y agua, y de nutrientes
     • Desnutrición preoperatoria
       • Objetivo
         • Mejorar la función, supervivencia y la tasa de recuperación de la cirugía
           • Obtener con una alimentación de 7 a 10 días
       • Evitar
         • Aumento de peso mayor
           • Significa retención excesiva de líquidos indeseable que afecta el resultado
     • Desnutrición crónica
       • Estos pacientes a menudo requieren NP prolongada o incluso NP permanente en el hogar
   • Parámetros de monitoreo
     • Parámetros clínicos
       • Examen clínico diario del paciente
         • Buscar
           • evidencia de edema, deshidratación, sepsis y cicatrización de heridas
           • Sitio del catéter
             • Inspeccionarse a intervalos regulares para detectar signos de inflamación o infección
         • Signos vitales (crucial)
           • Temperatura, frecuencia del pulso, respiración, presión arterial, presión venosa central, gasto cardíaco
       • Gráficos de balance de líquidos
         • información invaluable sobre la entrada de líquidos y los cambios en la salida de orina o fístula o en el aspirado gástrico
         • No mide la pérdida insensible
     • Índices antropométricos
       • Peso
         • reflejo de la ganancia o pérdida real de tejido
         • evaluación inicial y en el seguimiento a largo plazo
       • Circunferencia del brazo
         • Usar una cinta métrica alrededor de la parte superior del brazo a medio camino entre el acromion y el olécranon.
         • sustituto útil del peso en pacientes en los que es difícil de pesar
       • Pliegue cutáneo del tríceps
     • Herramientas de evaluación y detección nutricional
       • NRS 2002
         • útiles en la evaluación inicial y en el seguimiento a largo plazo de pacientes en riesgo
       • recuento total de linfocitos, el complemento y las pruebas cutáneas ya no se utilizan
     • Función
       • Primer signo de respuesta a la realimentación es una mejora en la función
       • Fuerza muscular involuntaria
         • Medir mediante la estimulación directa del aductor del pulgar
         • dinamometría de agarre manual
       • Fuerza de los músculos respiratorios
         • Mediciones de flujo máximo
       • Las pruebas cutáneas de la función inmunitaria no se utilizan de forma rutinaria
       • Cambios mentales
     • Laboratorio
       • Bioquímicos
         • Pueden realizarse diariamente en px agudos, 2-3 días en px posagudos y con menos frecuencia en px a largo plazo
         • Concentración plasmática de sodio
           • reflejo de la dilución o concentración debida a cambios en el balance hídrico y no del balance salino
         • Potasio y fosfato sérico
         • mediciones de cloruro y ácido base
         • glucosa en sangre
         • proteína C reactiva de fase aguda es un reflejo muy útil de los cambios en el estado inflamatorio
         • Hipoalbuminemia
       • Hematológicos
       • Microbiológicos
     • Consideraciones prácticas
       • Balance de nitrógeno
         • herramienta sensible para evaluar la eficacia de la NP
         • difícil de medir con precisión en la práctica clínica
       • reducir la gravedad del estímulo catabólico mediante técnicas modernas, como control / prevención de infección, enfermería en un ambiente cálido, mejor analgesia / anestesia, técnica quirúrgica mejorada
   • Complicaciones
     • Complicaciones metabólicas
       • Síndrome de realimentación
         • más frecuente durante la nutrición enteral
         • En pacientes con desnutrición severa cuyo metabolismo energético se basa principalmente en la utilización de ácidos grasos o cuerpos cetónicos
         • la reducción de fosfato puede causar un trastorno grave de la función cardíaca
         • Prevención
           • Recibir inicialmente sólo del 20 al 30% de sus necesidades energéticas
             • combinarse con una alta ingesta de fosfato y potasio
             • inyección en bolo de 100 mg de tiamina y continuar con un alto nivel de administración
           • control frecuente de los niveles en s
         • Diagnóstico temprano
           • índice de realimentación
             • niveles de IGF-1 y leptina
       • Hiperglucemia
         • Si es marcada y persistente induce una diuresis osmótica y deshidratación
         • Prevención
           • Proporcionar solo la cantidad de glucosa que cada paciente puede utilizar (<5 mg / kg de peso corporal en el paciente crítico)
       • Hipoglucemia
         • Se produce durante la retirada de la NP
           • si la velocidad de perfusión no se reduce gradualmente durante las últimas horas de la perfusión de NP antes de interrumpirla
       • Hipertrigliceridemia
         • pacientes que reciben NP que contiene lípidos y puede conducir a la aparición de pancreatitis
       • Hepatobiliares
         • Esteatosis hepática hasta la enfermedad hepática colestásica, puede progresar a cirrosis hepática e insuficiencia hepática
           • La promoción de alguna ingesta oral / nutrición enteral, para estimular la secreción biliar y evitar la estasis
       • Enfermedad ósea
         • En px con NP a largo plazo
       • Fase inicial (3-5 días)
         • Introducir lentamente incrementos escalonados de macronutrientes hasta que se alcancen las necesidades de nutrientes estimadas y / o toleradas.
           • A partir de entonces, en pacientes hospitalizados, se debe obtener el conjunto completo de parámetros de laboratorio 2-3 veces por semana.
     • Complicaciones técnicas
       • NP periférica
         • Torsión del catéter
           • Evitar seleccionar una vena con necesidad de flexión excesiva
         • Flebitis (más común)
           • Complicaciones
             • Supuración local, necrosis tisular local, bacteriemia y sepsis
         • Terapia no apropiada (obstrucción)
           • Fluidos de nutrición parenteral con más de 10% de dextrosa y / o 5% de proteína, soluciones y / o medicamentos con un pH menor de 5 o mayor de 9, y soluciones y / o medicamentos con osmolaridad mayor de 500 mosm. / L.
       • NP central
         • Tempranas
           • fallo de inserción, hematoma o absceso local, mala colocación y migración, embolia del catéter, arritmias, hemotórax, neumotórax, trombosis venosa central y / o tromboembolismo
         • Tardías
           • Bloqueo del catéter
             • Para desbloquear, utilizar:
               • Uroquinasa, hidróxido de sodio, ácido clorhídrico o etanol al 70%
           • Trombosis
     • Complicaciones infecciosas (patogenia, prevención)
       • Complicación más grave de la NP
         • infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter (CRBSI)
           • Cuadro clínico
             • Signos locales
               • Enrojecimiento, dolor, hinchazón o drenaje de líquido seroso o purulento en el sitio de salido
             • Signos generales
               • Estado subfebril hasta los signos de choque séptico e insuficiencia orgánica, náuseas, vómitos, letargo, alteraciones mentales y visuales
       • Infección local
       • Colonización del catéter
       • Infección del sitio de salida
       • infección del túnel e infección del bolsillo de un dispositivo totalmente implantado
       • infección invasiva
       • Causas
         • Colonización endoluminal
           • Aditivo nutricional contaminado
           • Colonización del conector del catéter (más común)
           • Línea rota o con fugas debido a malas conexiones
           • Uso del catéter venoso central para otros fines por usuarios inexpertos
         • Colonización extraluminal
           • Migración de microorganismos a lo largo del catéter desde el sitio de salida cutáneo
           • Contaminación directa durante la inserción del catéter ("fiebre quirúrgica del tercer día")
           • Siembra hematógena (UCI)
       • Prevención
         • Alto nivel de formación del personal responsable de la inserción y mantenimiento de catéteres
         • Evitar estrictamente cualquier manipulación del catéter o vía por personal inexperto, ya sean médicos o enfermeras
         • Elección correcta del sitio de inserción (los sitios de inserción de las extremidades inferiores están asociados con un mayor riesgo de infección que los sitios de las extremidades superiores)
         • Tipo de material del catéter (los catéteres de poliuretano se han asociado con menos complicaciones infecciosas que el cloruro de polivinilo o el polietileno)
         • Higiene de manos y técnica aséptica
         • Antisepsia de la piel
         • Regímenes de apósito en el sitio del catéter
         • Los equipos de administración utilizados para la NP deben cambiarse cada 24 horas o inmediatamente ante la sospecha de contaminación
   • Debe utilizarse durante el período más breve posible y debe iniciarse la alimentación oral o enteral tan pronto como sea posible