Cefaleia

Cefaleia

1. Classificação

   • Primária
     • Migrans(enxaqueca)
       • quadro clínico
         • (não precisa ter os 5) SINTOMAS PREMONITÓRIOS(pródromo): precedem a cefaleia por horas ou até dias. Nesta fase o paciente pode apresentar irritabilidade, com raciocínio e memorização mais lentos, desânimo e avidez por alguns tipos de alimentos . AURA: complexo de sintomas neurológicos que se desenvolve gradualmente (ao longo de no mínimo 5 minutos) e dura até 60 minutos. A aura típica é um distúrbio visual constituído por pontos fosfenos, perda ou distorção de um dos hemicampos visuais ou parte deles. Às vezes associam-se parestesia unilateral e/ou disfasia . CEFALEIA: é de forte intensidade, latejante/pulsátil, piorando com as atividades do dia a dia. A duração da fase de dor é de 4 a 72 horas. A dor é unilateral em dois terços das crises, geralmente mudando de lado de uma crise para outra . SINTOMAS ASSOCIADOS: náuseas e/ou vômitos, foto e fonofobia. RECUPERAÇÃO(exaustão): fase de exaustão em que alguns pacientes necessitam de um período de repouso para seu completo restabelecimento
       • tratamento
         • Princípios gerais e cuidados com pacientes migranosos: 1. Estabelecer o diagnóstico. 2. Educar os pacientes sobre sua condição. 3. Discutir as bases racionais do tratamento para cada paciente em particu- lar, como e quando usar medicamentos e quais são os eventos adversos prováveis. 4. Encorajar o uso de diário da cefaleia e sintomas para melhor avaliar de- sencadeantes, frequência, intensidade da dor e resposta ao tratamento. 5. envolver o paciente nos cuidados necessários, estimulando o uso de um diário capaz de mostrar desencadeantes, frequência, intensidade da dor e resposta ao tratamento;
           • 6. encorajar o paciente a identificar e evitar os desencadeantes observados; 7. escolher o tratamento, baseado na frequência e intensidade das cri-ses, no grau de incapacidade e dos sintomas associados, como náusea e vômitos; 8. criar um plano de manejo formal e individual, considerando a prefe-rência, a resposta e tolerância aos tratamentos prévios; 9. alertar sobre o crescente uso de medicação sintomática; 10. identificar condições coexistentes como cardiopatias, gastropatias, nefropatias, gravidez e hipertensão descontrolada, pois podem orien-tar e limitar as escolhas terapêuticas.
         • Abortivo
         • Profilático
           • repouso, horas de sono adequadas, o relaxamento físico e mental, massagem, compressas, as técnicas de biofeedback e a psicoterapia cognitivocomportamental
       • Definição
         • é um distúrbio neurobiológico com base genética. Pode estar associada a alterações do sistema nervoso e ativação do sistema trigeminovascular. Caracteriza-se por crises recorrentes constituídas por até cinco fases (nem sempre estão presentes todas elas)
       • Epidemio
         • prevalência da enxaqueca é estimada em 18% no sexo feminino e 6% no masculino, sendo mais alta na faixa de 25 a 55 anos. No Brasil, a prevalência anual da migrânea é de 15.8%, acometendo cerca de 22% das mulheres e 9% dos homens, com pico de prevalência entre 30 e 50 anos. A migrânea sem aura (75% dos casos) é mais frequente que com aura (25% dos casos) . Cerca de 80% dos pacientes têm um familiar direto acometido
       • Classificação
         • Com aura
         • Sem aura
     • Em salvas
       • A cefaleia em salvas é uma das formas mais intensas de cefaleia, exemplo típico de doença periódica, de ocorrência rara. Suas manifestações são caracterizadas por episódios súbitos de dor unilateral extremamente intensa (excruciante), com localização periorbital, associada a sintomas autonômicos ipsilaterais e agitação. Caracteristicamente, há períodos de salvas (bout), época em que o paciente tem crises de dor e períodos de remissão, o que caracterizará a forma episódica, que cursa com remissão igual ou maior que 1 mês/ano, e a forma crônica, com remissão menor que 1 mês/ano. A crise é caracterizada por dor súbita e unilateral nas regiões orbital, supraorbital e temporal, por vezes com irradiação para a mandíbula inferior e a região cervical. A dor está associada ipsilateralmente a pelo menos um dos seguintes sinais autonômicos: hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, sudorese facial ou frontal, miose, ptose e edema.
         • A frequência dos ataques varia de 1 a 8/dia, com intensidade extraordinariamente intensa, de caráter agudo e ardente, por vezes latejante e geralmente penetrante, o que induz estado de inquietude, ao contrário do paciente migranoso, que busca permanecer recolhido, o que, em geral, produz alívio da dor. é a principal representante do grupo das cefaleias trigeminoautonômicas.
       • Em sua epidemiologia, tem maior incidência no sexo masculino (3:1), início entre 20 e 40 anos e evolui por crises com duração média de 30 a 180 minutos, que se repetem várias vezes ao dia, com até 8 crises ao dia.
       • Na cefaleia em salvas episódica, as crises se repetem de 1 a cada 2 dias até 8 vezes ao dia, por semanas ou meses, no máximo 1 ano, separadas por períodos assintomáticos, que podem ser de dias, meses ou anos, não inferiores, contudo, a 14 dias. Na cefaleia em salvas crônica, os ataques vêm se repetindo há mais de 1 ano sem nenhum período sem dor com duração igual ou superior a 14 dias.
       • Na sua fisiopatologia, acredita-se que esta dor tenha sua origem no hipotálamo e que possa ser desencadeada por uso de álcool e nitratos A dor é de grande intensidade (terebrante) e localização preferencialmente fronto-orbitária, podendo irradiar-se para o hemicrânio e/ou para a hemiface ipsilateral. É frequentemente descrita como sensação de “facada no olho”. São vários episódios sucessivos, geralmente noturnos, de cefaleia frontorbitária unilateral, muito intensa (acorda o paciente), duração curta (15-180 minutos) e associados a lacrimejamento, congestão nasal e conjuntival e edema periorbitário ipsilateral. A ingestão de bebidas alcoólicas desencadeia e/ou agrava os ataques. Além de existir certo predomínio à noite, acordando o paciente, também se registra tendência de ocorrência na mesma hora do dia e na mesma época do ano.
       • Tratamento
         • Abortivo
           • oxigenoterapia (máscara facial com 10-12L/min de O2 por 15-20') ou sumatriptano, 6 mg, subcutâneo, máx: 3 injeções/dia.
         • Profilático
           • verapamil (droga de escolha), carbonato de lítio, ergotamina
         • A retirada total de qualquer um dos medicamentos é feita após, pelo menos, 7 dias sem crises. Nas formas crônicas, a medicação deve ser mantida por longo período.
     • Tensional
       • Definição
         • era considerada um fenômeno psicogênico. Entretanto, atualmente, aceita-se o papel de um possível distúrbio neuroquímico dos mecanismos centrais e periféricos antinociceptivos
       • Epidemio
         • A prevalência da cefaleia do tipo tensional (CTT) é variável, ficando entre 30 e 70% ou 12 e 78% das dores de cabeça relatadas pelos pacientes.
       • Diagnóstico
         • A cefaleia do tipo tensional (CTT) episódica é a mais frequente das cefaleias primárias, com pico de prevalência na quarta década. Sua crise é de fraca ou moderada intensidade, com sensação de aperto ou pressão e, na maioria das vezes, é bilateral. Pode ser frontal, occipital ou holocraniana . A dor não piora e pode melhorar com atividades físicas. Surge, em geral, no final da tarde, relaciona-se com estresse físico (cansaço, exagero de atividade física, especialmente no calor e sob o sol), muscular (posicionamento do pescoço no sono ou no trabalho) ou emocional. Por vezes, há hiperestesia e hipertonia da musculatura pericraniana que pode ser percebida com a palpação cuidadosa
       • Tratamento
         • Nas crises de cefaleia do tipo tensional episódica, a dipirona ou o paracetamol, isolado ou na forma associada com cafeína, podem ser eventualmente utilizados para alívio sintomático de crises leves. Nas crises episódicas moderadas, os AINH são eficazes em ordem crescente, isto é, aspirina (500 a 1.000 mg) é igual a paracetamol (500 a 1.000 mg). Acima, aspirina ou paracetamol (500 a 1.000 mg) + cafeína; acima, ibuprofeno (200 mg) é igual cetoprofeno (25 mg) e igual a napr Quando o quadro for de cefaleia do tipo tensional crônica, o uso de analgésicos é contraindicado e pode induzir a uso excessivo (ver Cefa-leias crônicas diárias). A amitriptilina e a nortriptilina podem ser indicadas como tratamento preventivo, em uma a três doses diárias de 25 a 50 mg; porém, o uso deve ser feito com cautela e por tempo limitado.1,14 A ven-lafaxina e a duloxetina, pelos efeitos de neuromodulação dual, são mais indicadas do que os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina.
     • São aquelas cujos sintomas e características da dor definem a doença ou síndrome do pa-ciente, ou seja, a dor de cabeça é a própria doença.
   • Secundária
     • Tumor
       • benigno
         • - Meningioma (80% dos casos): ● é um tumor derivado do mesoderma, crescendo atrelados à dura-máter. ● Eles praticamente nunca invadem o parênquima do SNC, mas podem ter efeito compressivo. ● Aparecem mais comumente adjacentes ao seio sagital superior (no lobo frontal), nas convexidades cerebrais, no ângulo cerebelopontino, no forame magno e na medula espinhal. ● O diagnóstico é dado pela neuroimagem: o tumor capta o contraste de forma homogênea.
         • Neurinoma do acústico (10% dos casos): ▪ É derivado do VIII par craniano, sendo causa comum de hipoacusia, zumbido unilateral e nistagmo horizontal em crianças e adolescentes; e quase sempre é ressecável (cura). ▪ A captação do contraste é semelhante à do meningioma. ▪ Muitas vezes evolui de forma imperceptível, já que a audição no ouvido contralateral é mantida, Outros sintomas iniciais incluem zumbido unilateral, tontura, desequilíbrio, cefaleia, sensação de pressão ou plenitude na orelha, otalgia, neuralgia do trigêmeo e dormência ou fraqueza na face devido ao envolvimento do nervo facial.
       • maligno
         • Secundário (Metástase)
           • São provenientes de carcinomas de outros sítios. As mais comuns, por ordem de frequência, são: pulmão, mama, melanoma, colorretal, rim. Podem ser únicas ou múltiplas. São os tumores cerebrais que mais sangram. ● O que mais sangra é o melanoma. ● Frequentemente captam contraste na TC e na RM e apresentam importante edema perilesional. ● Eventualmente, a captação é anelar, confundindo-se com a imagem de um abscesso cerebral ou neurotoxoplasmose. ● Se for única, deve ser tentada a ressecção
         • Primário(causa metástase)
           • São classificados em gliomas (derivados das células gliais), meduloblastomas (derivados de células neurais precursoras) e linfoma primário do SNC. Os gliomas são os mais comuns, sendo responsáveis por mais de 90% dos casos. E são subclassificados conforme o tipo de célula glial que origina o tumor: (1) astrocitomas; (2) oligodendrogliomas; (3) glioblastoma multiforme.
     • São aquelas cujos sintomas e características da dor definem a doença ou síndrome do pa-ciente, ou seja, a dor de cabeça é a própria doença.

2. definição

   • É um sintoma, sinônimo de dor na cabeça, podendo acometer a região do crânio (cefalalgia ou cranialgia), a região do pescoço (cervicalgia) e a região da face (facialgia ou prosopalgia - dor orofacial se na cavidade oral)

3. epidemio

   • Acomete mais de 90% dos seres humanos, com discreto predomínio no sexo feminino e diminuindo de forma bem marcada por cerca dos 60 anos. As cefaleias mais prevalentes são aquelas secundárias a processos inflamatórios infecciosos, como as virais.

4. diagnostico diferencial

   • Arisneuma
   • tumores

5. diagnóstico

   • A investigação diagnóstica nas cefaleias primárias deve ser balizada por sinais de alerta ou RED FLAGS ( ver SNOOP)
   • Padrões evolutivos
     • Cefaleia aguda emergente: ocorre em pacientes sem história prévia de cefaleia. Pode indicar uma cefaleia primária em apresentação ini-cial, ou tratar-se de cefaleia secundária.
     • Cefaleia aguda recorrente: é típica de cefaleias primárias, por exemplo, a enxaqueca.
     • Cefaleia crônica não progressiva: embora raramente possa indicar uma causa ominosa, na maioria das vezes, trata-se de enxaqueca crônica.
     • Cefaleia crônica progressiva: a princípio, deve ser encarada como ominosa, sendo necessário descartar causas secundárias.
   • Nível
     • leve ou grau 1, o paciente exerce normalmente as atividades.
     • moderado ou grau 2, a dor interfere nas atividades.
     • forte ou grau 3, a dor é incapacitante.
     • excruciante ou grau 4, o paciente, levado pela dor, além de estar incapacitado para suas atividades normais, fica descontrolado e passa a atuar diversamente com agitação, golpes na cabeça, etc.(neuralgia do trigêmeo, por exemplo)
   • A avaliação é baseada em 5 elementos do: 1. HISTÓRICO FAMILIAR ajuda a determinar se uma pessoa tem uma predisposição genética para dor de cabeça. 2. HISTÓRICO DE VIDA DA DOR determina se a dor de cabeça é nova ou evoluiu ao longo de toda a vida. 3. HISTÓRICO DA CRISE fornece as características clínicas da dor de cabeça ou dores de cabeça. 4. HISTÓRICO MÉDICO E PSIQUIÁTRICO determina se existem comorbidades que podem causar ou piorar a dor de cabeça.5. HISTÓRICO DO FÁRMACO determinam se a dor de cabeça pode ser causada por ou agravada por medicamentos ou drogas que a pessoa tenha ingerido. ***** A avaliação diagnóstica para dor de cabeça depende de achados clínicos. Se há um histórico típico sem qualquer razão para posterior avaliação diagnóstica e se os achados no exame neurológico são completamente normais, nenhuma avaliação adicional é necessária. Se existem características atípicas no histórico ou qualquer anormalidade no exame neurológico, uma avaliação mais profunda é indicada.
     • Pacientes com cefaleia em salvas e dores de cabeça de causa indeterminada necessitam de imagens para excluir as causas secundárias Em pacientes com dor de cabeça aguda, a tomografia computadorizada (TC) é melhor para avaliar hemorragia aguda como a causa da dor de cabeça, enquanto a ressonância magnética (RM) é melhor para avaliar a maioria das dores de cabeça persistentes à procura de lesões focais, evidências de hipertensão ou hipotensão intracraniana, hemossiderina (hemorragia antiga) e anormalidades congênitas (p. ex., malformação de Chiari). Em indivíduos com mais de 60 anos de idade com uma dor de cabeça nova inexplicada ou incomum, a velocidade de hemossedimentação (VHS) e os níveis de proteína C-reativa precisam ser determinados para detecção de arterite de células gigantes

6. Fatores de risco

   • Exposição a drogas, substâncias (particularmente cafeína) e toxinas ); punção lombar recente, doenças com imunossupressão ou uso de drogas IV (risco de infecção); hipertensão (risco de hemorragia cerebral); câncer (risco de metástases cerebrais) e demência, trauma, coagulopatia e uso de anticoagulantes, etanol (risco de hematoma subdural)

7. Fisiopato

   • A sensibilidade dolorosa da cabeça é veiculada pelos aferentes trigeminais primários que inervam vasos sanguíneos, mucosas, músculos e tecidos. Fibras nervosas, a partir dessas fontes, atingem o gânglio trigeminal, especialmente através da primeira divisão do nervo trigêmeo (nervo oftálmico).● Os aferentes trigeminais terminam no núcleo sensitivo principal do V nervo craniano e seu núcleo da raiz espinal, que tem vários pequenos subnúcleos, dos quais o mais importante é o subnúcleo caudalis. Esse subnúcleo recebe aferentes de vasos meníngeos, regiões sensíveis da dura-máter e da medula cervical superior, que vão se projetar para o tálamo medial e lateral através do trato espinotalâmico e para regiões do diencéfalo e do tronco encefálico envolvidas na regulação de funções autonômicas. Informação nociceptiva talâmica ascende para o córtex sensorial, e para outras áreas do cérebro.
     • A sequência de eventos começa com ativação periférica causada pelo extravasamento neurogênico do plasma ativado espontaneamente ou pela depressão alastrante cortical. ● O complexo trigeminocervical, especialmente o subnúcleo caudalis, é ativado, e os pacientes podem ter alodinia (condição em que um estímulo não nocivo é percebido como doloroso). ● Aura é definida como um distúrbio focal neurológico visual, sensorial ou motor, que pode ocorrer com ou sem dor de cabeça.A aura ocorre quando a depressão alastrante cortical causa a despolarização das membranas neuronais. Tanto neurônios como células da glia podem causar constrição e dilatação dos vasos sanguíneos. ● A enxaqueca tem um componente genético importante. A enxaqueca hemiplégica familiar tipo 1 (FHM1) pode ser causada por mutações no gene CACNA1A, que está localizado no cromossomo 19p13.2-p13.1 e é responsável pela codificação dos canais de cálcio neuronais dependentes de voltagem.

8. Prognóstico

   • O histórico natural da dor de cabeça depende de muitos fatores, como tipo de dor de cabeça, as condições de comorbidade que acompanham a dor de cabeça e o sucesso do tratamento. Os fatores de risco para dor de cabeça crônica incluem sexo feminino, dor tipo enxaqueca, dores de cabeça frequentes, obesidade, baixo nível socioeconômico e educacional, uso excessivo de medicamentos, depressão, ansiedade, eventos estressantes da vida e apneia do sono.

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