ORTOPEDIA

ORTOPEDIA

1. CONCEITO

   • Fratura: é a perda parcial ou total da continuidade da estrutura óssea. Como especificamos no livro deConceitos Básicos de Trauma, ela pode ser completa ou incompleta, dentre diversas outras características. Luxação: é a perda total da congruência entre duas superfícies articulares. A perda parcial é chamada de subluxação. Para facilitar a compreensão, vamos usar como exemplo o quadril: sua congruência com o acetábulo é considerada normal, quando até 30% da cabeça do fêmur está coberta pelo acetábulo. Entre 30% e 90%, chamamos de subluxação; a partir de 90%, ou seja, quando nove décimos da cabeça estão fora do acetábulo, consideramos como luxação Entorse: é a lesão de ligamentos, que pode ser, também, parcial ou total. A entorse é dividida em três graus: no grau I, há apenas distensão das fibras; no grau II, há lesão parcial; e, no grau III, há lesão total Contusão: é a lesão em amassamento de partes moles por trauma direto, sem cortes. • Estiramento muscular: é como a entorse,

2. FRATURAS

   • CLAVÍCULA: As fraturas da clavícula ocorrem geralmente por trauma direto, ou seja, uma queda com trauma da sua extremidade distal. O ponto de maior fragilidade da clavícula é o terço médio, sendo esse o local mais comum de fraturas. Quadro clínico e diagnóstico: Dor, deformidade e impotência funcional do ombro, com incapacidade de sustentar o peso do membro superior, mas não de mover o cotovelo ou o punho. O diagnóstico é clínico e confirmado por uma radiografia anteroposterior da clavícula. Em fraturas do terço lateral, a principal diferenciação clínica é da Luxação Acromioclavicular Tratamento: Na maioria das vezes, a fratura da clavícula é de tratamento conservador, e a pseudoartrose é extremamente rara. O tratamento pode ser feito com uma tipoia comum, uma tipoia Velpeau (ou MJ – que tem uma tira que impede a abdução do ombro) ou uma imobilização em 8 (tem a forma de um 8, literalmente, puxando os ombros para trás; é relativamente desconfortável, por isso, é o tipo de imobilização
   • SUPRACONDILIANAS DO ÚMERO O principal mecanismo de trauma é a queda de aparelhos de playground, com o cotovelo estendido e força em valgo. A criança apresenta-se com dor, deformidade, incapacidade funcional e edema da região do cotovelo. Em caso de desvio mais grave, o fragmento proximal pode perfurar o músculo braquial, e, às vezes, chega até mesmo a se expor, perfurando a pele. A isso damos o nome de “Pucker Sign” Diagnóstico radiográfico. O diagnóstico radiográfico bem feito é essencial para definir não só a fratura, mas também seu grau de desvio, que definirá o tratamento. Assim, deve-se fazer as incidências anteroposterior e perfil do cotovelo. Diversos ângulos podem ser traçados e são avaliados na fratura supracondiliana, mas não cabe discuti-los aqui. Principais complicações neurovasculares: Estatística geral Em fraturas supracondilianas, pode ocorrer: • Lesão da artéria braquial: nos desvios posterolaterais, em até 20% dos casos. • Lesão do nervo interósseo anterior: nos desvi
   • DIÁFISE DO ÚMERO Mecanismo de trauma: Basicamente, há dois mecanismos de trauma: queda da própria altura e acidentes automobilísticos. Quando há um componente torcional, a fratura tem aspecto espiral e longo. Quadro clínico e Diagnóstico: O paciente apresenta-se com dor, deformidade, impotência funcional e, no caso de acometimento do nervo, incapacidade de estender o punho e os dedos. O diagnóstico é confirmado por meio de uma radiografia do braço, nas incidências anteroposterior e perfil. Tratamento O tratamento pode ser feito de duas formas: • Conservador: indicada para a maioria dos casos, pois o úmero apresenta grande tolerância a desvios. Feita por meio da tala em “Pinça de Confeiteiro” e da órtese de Sarmiento. • Cirúrgico: o tratamento cirúrgico pode ser feito por meio de placa com parafusos ou haste intramedular. O mais importante para as provas, contudo, são as indicações de tratamento cirúrgico. C Complicações Existem três complicações principais das fraturas do úmero: • Pseu
   • ESCAFOIDE E DO CARPO fratura do rádio distal: queda com o cotovelo e o punho estendidos. Contudo, a fratura do escafoide ocorre quando o punho se estende acima de 90 graus; nesse momento, o rádio distal serve de fulcro, levando à fratura do escafoide (figura 1.3.4). As lesões ligamentares carpais, como a luxação periescafossemilunar, ou lesões do ligamento escafossemilunar somente (dissociação escafossemilunar), envolvem uma mecânica complexa de hiperextensão do punho com desvio ulnar e supinação das fileiras de ossos carpais (fique tranquilo, você não precisa entender isso. Basta saber que a dissociação escafossemilunar ocorre por lesão do ligamento escafossemilunar Quadro Clínico e Diagnóstico: Em qualquer fratura do punho, o paciente apresenta-se com dor e edema localizado. Na fratura do escafoide, há três sinais cardinais: dor à palpação da tabaqueira anatômica, dor à palpação da tuberosidade do escafoide e dor à compressão axial do polegar. Esses sinais têm 100% de sensibilidade d
   • METACARPOS Epidemiologia e Mecanismo de trauma: Essas são também fraturas de pacientes jovens e respondem por 40% de todas as fraturas da mão. Ocorrem, basicamente, por traumas diretos e atividades esportivas, mas também podem fazer parte de traumas automobilísticos. Quadro clínico e Diagnóstico: O paciente apresenta-se principalmente com dor e edema da mão, às vezes com incapacidade de estender ou fletir os dedos devido à dor. Lembre-se de que os músculos interósseos, responsáveis por adução e abdução, e lumbricais, responsáveis por extensão, inserem-se nas diáfises dos metacarpos. Um sinal clínico de fratura do metacarpo é a rotação da falange. Ao se fletir as metacarpofalangeanas e as interfalangeanas proximais, colocando-se os dedos na palma, todos eles apontam para o escafoide. Quando há uma fratura do metacarpo, pode ocorrer alteração dessa orientação natural, levando a uma rotação (figura 1.3.9). Tal rotação é indicativa não só da fratura, mas de tratamento cirúrgico dela. As r
   • FRATURAS E FRATURAS-LUXAÇÕES DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO EpidemiologiaeMecanismodetrauma: A fratura dos ossos do antebraço é mais comum em homens. Está em segundo lugar na incidência de fraturas expostas e síndrome compartimental aguda, atrás apenas da tíbia. Associa-se a um trauma direto (fratura do cassetete, ou nightstick, da diáfise da ulna, devido à proteção contra traumas ocasionados por agressões) ou indireto (acidentes automobilísticos, quedas e esportes). Quadro clínico e Diagnóstico: Dor, incapacidade funcional e deformidade do antebraço. O diagnóstico é feito por meio de radiografias nas incidências anteroposterior e perfil do antebraço. Como a ulna é um osso mais estreito e serve de apoio para o rádio, fraturas isoladas desse osso apresentam menos deformidade e desvio do que as fraturas do rádio. Quando ocorrem fraturas de ambos os ossos, elas são mais desviadas O ponto em que ocorre a fratura também depende da posição em que os ossos estavam ao ocorrer o trauma (figura 1.3.12)
   • DO FÊMUR Dentre as fraturas de fêmur, a mais cobrada é a fratura do fêmur proximal. O fêmur, como os outros ossos longos, tem as mesmas divisões anatômicas para o trauma: proximal, diafisário e distal. A fratura do fêmur proximal envolve alguns padrões: • Fratura da cabeça do fêmur – invariavelmente associada à luxação do quadril e algumas vezes a fraturas do acetábulo. Não discutiremos aqui, pois nunca foi apresentada em provas. • Fratura do colo do fêmur. • Fratura transtrocanteriana do fêmur.
     • FÊMUR PROXIMA Mecanismo de trauma: Traumas de baixa energia, como queda da própria altura. Há discussões eternas sobre “quebrou e caiu” (um giro em torno do próprio corpo sobre o pé de apoio leva à fratura do fêmur proximal e subsequente queda) ou “caiu e quebrou” (uma queda com trauma direto leva à fratura). Em pacientes mais jovens, associa-se a traumas de muito alta energia, como queda de altura ou acidente automobilístico. fraturas do fêmur proximal, o membro acometido apresenta-se encurtado e em rotação externa; essa é a aparência clínica clássica e a que é apresentada nos enunciados das questões. Um diagnóstico diferencial frequentemente cobrado é com a luxação do quadril; nesse caso, o quadril encontra-se geralmente em FADRI: Flexão, Adução e Rotação Interna. Geralmente, o paciente com essa fratura encontra-se incapaz de deambular; contudo, ocasionalmente, os pacientes apresentam-se “subclínicos”, ou seja: ainda caminham, com dor discreta. Isso pode associar-se a uma fratura ev

3. LUXAÇÕES

   • LUXAÇÃO GLOMERULAR: Mecanismo de trauma: A luxação anterior ocorre por um movimento de abdução e rotação externa do ombro. É associada principalmente a atividades esportivas. A luxação posterior ocorre por um movimento de flexão vertical, flexão horizontal e rotação interna do ombro. É associada principalmente a crises convulsivas, mas também pode ocorrer em práticas esportivas Quadro clínico e diagnóstico: O paciente apresenta, geralmente, a história de um trauma esportivo; muitos são luxadores recorrentes, que estão acostumados à ocorrência. Há dor e incapacidade de mover o ombro; dependendo da luxação, pode ocorrer compressão do feixe neurovascular, com parestesia e, infrequentemente, comprometimento vascular. Condutas e tratamento: Mesmo que o diagnóstico seja claro de luxação glenoumeral (e clinicamente o é), deve-se sempre radiografar o ombro antes de reduzi-lo, pois a coexistência de fraturas, em especial da cabeça do úmero, contraindica uma redução fechada.
   • LUXAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR: Mecanismo de trauma: Queda sobre o aspecto lateral do ombro, estando esse aduzido. Com isso, o acrômio é impulsionado para Medial e Inferior (mnemônico: Figura 1.1.8. Classificação de Rockwood para LAC. Prof. David Nordon | Curso Extensivo | 2023 21 Quadro clínico e diagnóstico: O paciente apresenta-se com dor e incapacidade variável de mover o ombro, conforme o grau de lesão da articulação. Principalmente, há dificuldade de sustentar o peso do braço, devido à lesão. Clinicamente, observa-se o sinal da tecla de piano (Figura 1.1.6). Pela lesão dos ligamentos que unem o acrômio e a clavícula, o acrômio “cai” – e a distância e o sinal ficam tão mais intensos quanto a gravidade da lesão ligamentar. O diagnóstico é feito por meio de duas incidências radiográficas específicas: a biacromial, que avalia ambos os acrômios na mesma imagem, para comparação; e a incidência de Zanca, que é específica para a articulação acromioclavicular. Faz-se a medida da distância entr
   • Quando ocorre uma luxação, os ossos podem ficar nitidamente fora do lugar. A articulação pode parecer deformada ou torcida. Um osso pode se projetar para fora de modo anormal, fazendo com que a pele ao redor se estique e fique protuberante. As luxações causam os seguintes sintomas: Dor Inchaço Incapacidade de usar a parte lesionada normalmente Mancha roxa ou descoloração Possível perda de sensação (dormência ou sensações anormais) A área ao redor da luxação dói, sobretudo quando as pessoas tentam colocar peso sobre ela ou usá-la. Ela fica sensível ao toque. Muitas vezes, é difícil mover a parte lesionada (por exemplo, braço, perna, mão, dedo da mão ou do pé) normalmente. Desenvolvem-se hematomas ao redor da articulação luxada. Eles surgem quando há sangramento debaixo da pele. No início, o hematoma apresenta uma cor arroxeada, tornando-se verde e amarelo ao longo de vários dias, à medida que o sangue é degradado e reabsorvido pelo organismo. Como dói muito mover a parte lesionada,
   • As luxações podem gerar ou vir acompanhadas de outros problemas (complicações). Entretanto, complicações sérias são incomuns. O risco de complicações sérias aumenta se a pele for lacerada ou se os vasos sanguíneos ou nervos forem danificados. As articulações deslocadas, a menos que sejam realinhadas rapidamente, têm mais probabilidade de danificar vasos sanguíneos e nervos do que as fraturas. Algumas complicações (como danos em vasos sanguíneos e nervos e infecções) surgem durante as primeiras horas ou dias após a lesão. Outras (como problemas com articulações e cicatrização) desenvolvem-se com o passar do tempo.
   • Diagnóstico de luxações Avaliação médica Radiografias para identificar fraturas Às vezes, ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC) Se uma luxação ocorrer subitamente, as pessoas precisam decidir se devem ir ao pronto-socorro, ligar para o médico ou aguardar e ver se o problema (dor, inchaço ou outros sintomas) desaparece ou diminui por si só. As pessoas devem ser levadas ao pronto-socorro, muitas vezes de ambulância, se quaisquer dos seguintes eventos se aplicar: O problema é evidentemente sério (por exemplo, se tiver sido consequência de um acidente de carro ou se as pessoas não conseguirem usar a parte do corpo afetada). Elas suspeitarem que têm uma luxação grave ou outra lesão grave dos tecidos moles. Elas suspeitarem que têm uma fratura (uma possível exceção é uma lesão em um dedo do pé ou ponta dos dedos). Elas apresentarem diversas lesões. Elas tiverem sintomas de uma complicação, por exemplo, se perderem a sensação na parte do corpo afetada, não puderem mo
   • Tratamento de luxações Tratamento de quaisquer complicações sérias Alívio da dor Proteção, repouso, gelo, compressão e elevação (PRICE) Realinhamento (redução) de partes que estão fora do lugar Imobilização, geralmente com tala ou gesso Às vezes, cirurgia Complicações sérias de luxações requerem tratamento imediato. Sem tratamento, as complicações podem piorar, tornando-se mais dolorosas e tornando a perda de função mais provável. Além disso, algumas complicações, como a síndrome compartimental, requerem atendimento de emergência. Sem tratamento, essas complicações podem causar problemas sérios ou até mesmo a morte. Se as pessoas acharem que têm uma fratura ou outra lesão grave, elas devem ir ao pronto-socorro. Se elas não conseguirem caminhar ou tiverem várias lesões, elas devem ir de ambulância. Até que consigam obter ajuda médica, elas devem fazer o seguinte: Impedir a movimentação do membro lesionado (imobilizá-lo) e apoiá-lo com uma tala improvisada, tipoia ou almofada. Elevar o