Medidas de associação

Medidas de associação

1. Objetivo: responder se existe uma associação entre uma exposição e um desfecho.

2. São medidas do tipo razão que comparam duas medidas de frequência e medem a força da relação estatística entre uma variável e a frequência da doença.

3. Conceito de RISCO: probabilidade de que pessoas que estão sem a doença, mas expostas a certos fatores, possam adquiri-la. Na verificação da ocorrência de doentes na população, as medidas de incidência, prevalência e outros coeficientes servem como indicadores de risco

   • Risco Relativo (RR): corresponde à razão entre os riscos ou incidências cumulativas dos indivíduos expostos e a dos não expostos. Responde à questão “quantas vezes mais provável é os indivíduos expostos virem a desenvolver a doença em relação aos indivíduos não expostos?”
     • Para confirmar se o fator será aceito e generalizado como de risco ou de proteção, necessitaremos de apoio da estatística, através do cálculo do Intervalo de Confiança, estimativa que dará os valores possíveis verdadeiros.
       • Se eu reproduzir o experimento, retirado de um estudo que apresentou veracidade, validade interna (isto é, foi verdadeiro para o grupo estudado), cem vezes, em noventa e cinco (IC = 95%) vezes o valor verdadeiro estará em um determinado intervalo. Se este intervalo não apresentar a unidade (o valor = 1 – que me informaria não existir associação entre fator e efeito) poderei fazer a inferência e usar o mesmo resultado no meu cotidiano.
       • Logo, para um intervalo confirmar o RR de risco não poderemos ter a unidade (1) ou seu limite inferior de- verá ser maior do que 1 (logo todas as possibilidades estarão acima de 1). Da mesma forma em um RR menor do que um (possível fator de proteção) o IC não deverá ter a unidade e seu limite superior deverá ser menor do que 1 (logo todas as possibilidades estarão abaixo de 1).
   • Odds Ratio (OR): O OR pode ser utilizado pelos diferentes estudos (inclusive em coortes); no entanto, nos estudos caso-controle, se estabelece à medida que estima o risco relativo. Quanto mais rara for uma doença, mais o OR se aproxima do RR.
   • Risco Atribuível (RA): é uma medida que corres- ponde à diferença de riscos, ou Incidências Cumulativas (IC), entre os indivíduos expostos e os não expostos ao fator em estudo. Responde à questão “qual é o risco (incidência cumulativa) adicional de vir a desenvolver a doença devido à exposição ao fator em causa?”
   • Risco Atribuível na População (RAP%): é uma medida de impacto e é uma estimativa da “quantidade de doença” que é atribuível unicamente à exposição. Representa também a proporção de doença que poderia ser eliminada se fosse removida a exposição.
   • Razão de Prevalência (RP): estima quantas vezes mais doentes estão os expostos, quando comparados aos não expostos, no período de realização do estudo (já que se trata de um estudo transversal). Seria a relação entre a Prevalência nos expostos dividida pela Prevalência nos não expostos.

4. COORTE

   • A expressão básica de risco é a incidência cumulativa, definida como a proporção de casos novos de uma doença, que surgem numa determinada população, durante um determinado período de tempo.
   • Nos estudos de coorte, são comparados os riscos de duas populações que diferem quanto à exposição a um determinado fator. Para comparar riscos, utilizam-se as chamadas medidas de associação e de impacto, também designadas como medidas de efeito.

5. CASO-CONTROLE

   • Não são calculadas taxas de incidência, mas sim as frequências relativas de exposição dos casos e dos controles (realizada através da relação AD/BC)
     • Onde F é a proporção de ocorrência do fator na população total, ou seja, a proporção da população exposta ao fator e OR é a estimativa do Risco Relativo (Odds Ratio).
     • Quanto mais forte for à associação entre a exposição e a doença, maior será o OR

6. TRANSVERSAIS

   • Os estudos transversais investigam a ocorrência de agravos à saúde, a exposição a fatores de risco, assim como a associação entre eles, a partir de observações pontuais no tempo. A partir do registro de ocorrência de casos (novos + antigos), é possível o cálculo do coeficiente de prevalência e da Razão de Prevalência (RP).

7. ENSAIOS CLÍNICOS

   • Os ensaios clínicos controlados medem a incidência de algum evento nos grupos de indivíduos seguidos por um determinado tempo.
   • A diferença absoluta (ou a Redução do Risco Absoluto – RRA), se obtém ao subtrair a proporção dos indivíduos que morreram no grupo experimental (Y) da proporção dos indivíduos que morreram no grupo controle (X)
   • O Risco Relativo (RR), quer dizer, o risco de morrer, nos pacientes submetidos ao tratamento experimental com relação ao risco de morrer nos pacientes no grupo controle
     • Para uma mesma redução do risco relativo, quanto maior for a probabilidade de sofrer um evento indesejável, se não se trata, maior será o benefício com a nova terapia e menor o número de pacientes que teremos que tratar para prevenir um evento.
   • O complemento do Risco Relativo (ou a Redução do Risco Relativo RRR) se expressa como uma porcentagem
     • Quanto maior o RRR, maior será a eficácia do tratamento
     • O habitual tem sido o uso do IC de 95%, isto quer dizer: se estabelece um inter- valo de valores que inclui o verdadeiro valor da redução do risco relativo em 95% das vezes que o evento ocorrer. Será raro (com uma probabilidade de 5%) que este se encontre fora dos limites do intervalo calculado, concordando com o que se estabelece como o nível de significância estatística (valor do p)
     • O IC também ajuda a interpretar os estudos com resultados “negativos”, nos quais os autores concluem que o tratamento experimental não mostrou ser melhor que o do grupo controle: o limite superior do IC mostra que a RRR pode ser “clinicamente significativa” quer dizer então que o estudo não conseguiu excluir um efeito importante da nova terapia.
     • O valor de p refere-se à probabilidade de uma diferença encontrada ter ocorrido ao acaso, na hipótese de o fator estudado não ser uma causa da doença em questão.
   • O Número Necessário ao Tratamento (NNT) indica se o benefício oferecido pela nova terapia retribui ao esforço e custo em sua aquisição ou implantação. A utilidade de um tratamento está não somente em função da redução relativa do risco, mas também do risco do desfecho adverso que se quer prevenir de tal forma que, quanto menor seja este risco, maior será o número de doentes a tratar com a nova terapia para prevenir uma morte

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