Dolor crónico

Dolor crónico

1. Definición

   • Dolor presente durante más de tres meses, de forma continua o intermitente, más de cinco días por semana, incluso aunque las causas que lo desencadenaron hayan desaparecido

2. Clasificación

   • Según su origen
     • Nociceptivo
       • Origen: activación de los receptores del dolor (nociceptores) en respuesta a un estímulo (lesión, inflamación, infección) • Relación directa entre su intensidad y la gravedad de la agresión.
     • Neuropático
       • Origen: estímulo directo del SNC o lesión de los nervios periféricos. • Se acompaña de disestesias y parestesias. • Desproporcionado para el estímulo que lo produce (hiperalgesia) y que aparezca sin que haya una causa identificable. • Dolor patológico (nula utilidad como mecanismo de alerta/defensa).
     • Psicógeno
       • No se debe a una estimulación nociceptiva ni a una alteración neuronal • Origen: dolor asociado a enfermedad psiquiátrica (hipocondría, depresión, etc.) o relacionado sobre todo con factores psicológicos o emocionales, mientras que, objetivamente, no hay lesiones anatómicas u orgánicas que puedan explicar la aparición del dolor.
     • Nociplástico
       • Origen: nocicepción alterada a pesar de que no existe evidencia clara de lesión tisular real o amenaza de la misma que cause la activación de los nociceptores periféricos, ni evidencia de enfermedad o lesión del sistema somatosensitivo que cause el dolor.
     • Mixto
       • Contiene un componente significativo de dolor tanto neuropático como nociceptivo. Ejemplo: cáncer
   • Dolor Agudo Recurrente
     • Periodos de dolor agudo que se repiten periódicamente, como, por ejemplo, las migrañas
   • Dolor Crónico Agudo
     • Dolor contínuo de duración limitada. Puede durar meses o años y acaba con la curación o la muerte del paciente. Es el caso del dolor en el paciente oncológico (dolor maligno)
   • Dolor Agudo Recurrente
     • Debido a causas que no amenazan la vida del paciente, auque le provoque un importante deterioro físico y psíquico. Es el dolor de la osteoartosis, miembro fantasma o artritis reumatoide
   • Dolor crónico primario
     • Se caracteriza por la alteración funcional o estrés emocional no explicable por otra causa. Es un dolor multifactorial, ya sea debido a causas biológicas, psicológicas o sociales.
   • Dolor crónico por cáncer
     • Es el dolor causado por el propio cáncer o la metástasis; o también un dolor causado por su tratamiento, y aquí hablamos de Polineuropatía crónica dolorosa inducida por quimioterapia o crónico posterior a la radioterapia.
   • Dolor crónico postquirúrgico o postraumático
     • Es el dolor que se desarrolla o aumenta de intensidad después de un procedimiento quirúrgico o una lesión tisular y que persiste más allá del proceso de curación.
   • Dolor crónico neuropático
     • Sería aquel dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso, ya sea tanto del sistema central como periférico.
   • Dolor musculoesquelético
     • s el dolor que surge de los huesos, articulaciones, músculos, columna vertebral, tendones o tejidos blandos.
   • Dolor crónico orofacial y cefalea
     • Es el tipo de dolor crónico que comprende todos los trastornos de dolor provocado por lesiones en boca y cara y por dolor de cabeza o cefalea que se padecen al menos en un 50% de los días, durante al menos tres meses.
   • Dolor visceral crónico
     • Es un dolor crónico que se origina en los órganos internos de la zona de la cabeza, del cuello, así como en las cavidades torácica, abdominal y pélvica.

3. Fisiopatología

   • Vías para la transmisión del dolor SNC
     • Fascículo neoespinotalámico
     • Vía paleoespinotalámica
     • Heterosensibilización
       • Cuando se debe a la acción de sustancias quimicas.
     • Hiperlagesia
       • Mayor sensación de dolor del llevado por a señal nociceptiva
   • Sensibilización periférica
     • Los nociceptores tiene la propiedad de aumentar su respuesta a la estimulación repetida
   • Autosensibilización
     • Cuando se debe a la acomodación de la membrana.
   • Alodinia
     • Dolor con estímulos que no son dolorosos. 2das neuronas sufren cambios en la expresión de genes y modificaciones funcionales duraderas por su estimulación repetida
   • Sensibilización Central
     • Las neuronas aumentan su respuesta por la actividad de receptores de glutamato.

4. Evaluación y medición

   • Historial del dolor:
     • antecedentes personales y patológicos
   • Características del dolor
     • dolor neuropático debe distinguirse del dolor nociceptivo
   • Ubicación del dolor
     • Señalamiento
   • Severidad e impacto del Dolor
   • OLDCARTS
     • Onset
       • ¿Cuándo comenzó el dolor?
     • Location
       • ¿Dónde le duele?
     • Duration
       • ¿Cuánto tiempo dura el dolor pasado?
     • Character
       • ¿Cómo funciona su sensación de dolor?", Es decir, dolor, ardor, tiro, hormigueo
     • Alleviating/Aggravating
     • Radiation
     • Temporal pattern
       • ¿Su dolor varía en el transcurso de un día?
     • Symptoms associated
       • ¿Cómo funciona su impacto dolor de su estado físico, su estado de ánimo, el sueño?

5. Estudios

   • Imagen
     • Radiografía Tomografía Computarizada Resonancia Magnética
   • Bloqueos de nervios de diagnóstico
     • selectiva anestesia del nervio periférico,
   • electrodiagnóstico
     • neuropatía focal compresiva, como una derivada de una raíz espinal, un nervio periférico o para determinar si el dolor neuropático es causada por una mono o polineuropatía

6. Tratamientos

   • Aplicación terapéutica de calor
     • Infrarrojos, comrpesas calientes, baños de parafina,hidroterapia, ultrasonisods
   • Crioterapia
     • Diminuye edema y compresión mecánica, retrasa cierre de canales de NA+
   • Láser
     • normalizar la situación iónica a ambos lados de la membrana despolarizada, repolarizandola y aumentado por lo tanto el umbral de excitación → impide la transmisión del impulso doloroso
   • Tens
     • Aplicación mediante electrodos de superficie corriente eléctrica con finalidad analgésica
       • Teoría del control de la compuerta
   • HIPERESTIMULACIÓN
     • Aumentar la transmisión de fibras A sin aumentar la transmisión de las fibras C
   • Masaje
     • El masaje continuo, practicado sobre el trayecto de un tronco nervioso ejerce una acción anestesiante al aumentar el umbral de la sensibilidad dolorosa
   • Acupuntura
   • Farmacológico coadyuvante
     • Coadyuvantes
     • AINES
     • Opioides
     • Paracetamol y metamizol

7. SÍNDROMES DOLOROSOS

   • Síndrome miofascial
     • Definición
       • Conjunto de síntomas sensoriales, motores y autonómicos que son causados por un punto de gatillo miofascial (PGM)
         • Se caracteriza por dos anomalías: Motora (banda dura o tensa en el interior del músculo) ● Sensitiva (dolor a la palpación y dolor referido)
     • Epidemiología
       • causa más frecuente de dolor regional persistente.
       • Prevalencia
         • 13.5-47%
     • Fisiopatología
       • Lesión muscular
         • Respuesta inflamatoria
           • Sustancias vasoactivas y cs inflamtorias
             • Sensibilización periférica de nociceptoras
               • Isquemia
                 • Puntos gatillo
                   • Espasmo muscular
                     • Sensibilización
     • Clínica
       • Nódulo doloroso sobre una banda tensa y palpable
       • Dolor localizado o regional persistente, de intensidad leve a severa, exquisito a la compresión, constante y se relaciona con los movimientos
       • Hiperalgesia y/o alodinia ocasional
       • Evaluación de Puntos Gatillo Miofasciales (PGM)
         • Activos
           • Nódulos activos y espontáneamente dolorosos, ● Sensibles a la palpación/presión → recrean el síntoma de dolor principal del paciente con dolor referido en zonas distantes ● Alteran la función motora o producen cambios autónomos
         • Latentes
           • Solo se asocian con dolor local o referido cuando se palpan
         • Signo del salto o jumpsign
     • Evaluación de la sensibilización
       • Evaluación de la hiperalgesia
         • Dolor exagerado ante un estímulo nocivo → sensibilización ● Se usa un clip o un molinillo de Wartenberg a lo largo de la piel paraespinal. ● Hiperalgesia → Informe del paciente de aumento de la agudeza o dolor
       • Evaluación de la alodinia
         • Dolor a un estímulo no nocivo → sensibilización. Prueba de pellizcar y rodar, monofilamento de von Frey o un pincel rígido Alodinia → Informe de dolor en cualquiera de estos estímulos no nocivos
     • Tratamiento
       • Meta a corto plazo
         • Restaurar la elongación normal del músculo, la postura y mejoría del rango articular con ejercicios y tratamiento de PGM
       • Meta a largo plazo
         • Reducir los síntomas y sus efectos negativos ● Lograr que el paciente retome sus funciones normales sin la necesidad de cuidados médicos constantes. ● Instauración progresiva de tratamientos (de más inocuos a más invasivos)
       • No farmacológico
         • Actividades físicas y estiramiento, terapias pasivas, calor superficial, masajje, biorregulación, terapia ultrasonido, TENS, terapia láser, rehailitación
       • Farmacológico
         • AINES, opiaceos, antagonistas NMDA, antidepresivos tricíclicos, capsaicina, toxina botulínica
   • Fibromialgia
     • Definicón
       • Síndrome caracterizado por un dolor crónico generalizado de 3 meses de duración, asociada a síntomas neuropsicológicos.
     • Etiología
       • Alteración en los mecanismos de modulación por una alteración en neuromoduladores del sistema nervioso central: > de sustancia P (LCR) ➢ Alteraciones del eje hipotalámico - hipofisario -suprarrenal ➢ Disfunción del sistema nervioso autónomo ➢ Actividad alfa del sueño alterada.
     • Epidemiología
       • Mujeres 20 a 50 años,
     • Cuadro clínico
       • dolor generalizado, fatiga, sueño de mala calidad, dolor de cabeza, cistitis intersticial, ansiedad, depresión
     • Diagnóstico
       • índice de dolor generalizado (widespread pain index, WPI) ≥7 y puntuación en la escala de gravedad de los síntomas (symptom severity scale, SSS) ≥5 o WPI 4‐6 y SSS ≥9
       • dolor generalizado, es decir que se presenta en ≥4 de las 5 áreas del cuerpo (no se incluyen la mandíbula, el tórax ni el abdomen)
       • persistencia de los síntomas ≥3 meses
     • Tratamiento
       • Inicial
         • Educación del paciente: enfermedad crónica y dolorosa, no pone en riesgo su vida, no es psiquiatrica. - Ejercicio, mencionar importancia del sueño y disminución del estrés - Valoración de intervención farmacológica, se basa en antidepresivos, miorelajantes o antiepilépticos.
           • Amitriptilina, Pregabalina, Duloxetina, Milnacipran
   • Enfermedad articular
     • Artrosis
       • Definición
         • Artropatía degenerativa resultado de una serie de trastornos mecánicos y biológicos que afectan de forma global a toda la articulación
       • Epidemiología
         • Mujeres (> 55 años) - manos y rodillas Hombres caderas
       • Radiológicos
         • 1. Estrechamiento del espacio articular asimétrico. a. Degeneracion cartilaginosa
         • 2. Esclerosis de hueso subcondral
         • 3. Osteofitos
         • 4. Cambios quísticos subcondrales (quistes, “geodas”).
         • 5. Ausencia de osteopenia periarticular
       • Cuadro clínico
         • Dolor mecánico, que mejora con el reposo y empeora con el movimiento - Rigidez (< 1 hora) - Limitación de la movilidad - Impotencia funcional - Deformidades
       • Tratamiento
         • FARMACOLÓGICO
           • Analgésico: paracetamol + Tramadol
         • NO FARMACOLÓGICO
           • Ejercicio regular aeróbico suave Períodos de dolor: reposo Pérdida de peso en pacientes con obesidad Uso de bastón
     • Artropatía reumática
       • Definición
         • Poliartritis inflamatoria de origen desconocido, suele afectar a las articulaciones periféricas, con una distribución simétrica.
       • Etiología
         • Proceso autoinmune-inflamtorio contra la membrana sinovial. ● Factor reumatoide (FR) y Anticuerpo anticitrulina + ● Inflamación de los tejido blandos y rigidez matutina.
       • Patrón
         • Poliartritis simétrica Sinovitis- Pannus (tejifdo inflamatorio de granulación en superficies articulares)
       • Factores de riesgo
         • Edad
           • 30 y los 50 años
         • Sexo
           • Sexo femenino 2:1
         • Genética
           • HLA-DRB1
         • Otros
           • tabaco, Obesidad, Exposición a la sílice
       • Manifestaciones clínicas
         • Afectación articular es simétrica
         • Síntomas sistémicos
           • fiebre, pérdida de peso, fatiga, mialgias y disminución del apetito
         • Rigidez
           • matutina, puede durar una o dos horas (o más) y se considera de naturaleza “inflamatoria” si dura al menos 30 a 45 minutos
       • Radiología
         • Erosiones marginales (EM)
         • Estrechamiento del espacio articular (EEA)
         • Osteopenia periarticular
         • Inflamación de tejidos blandos
         • Subluxaciones
       • Laboratorio
         • PCR
         • VSG
         • Factor reumatoide positivo
         • Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anti-PCC):
           • Confirmación del paciente
         • BH
       • Tratamiento
         • Metotrexato de sodio
         • AINES
         • Rituximab
         • Prednisona

8. DOLOR NEUROPÁTICO

   • Neuropatía diabética
     • Definición
       • Presencia de síntomas y/o signos de disfunción nerviosa periférica en las personas con diabetes, tras haber excluido otras causa
         • Polineuropatía crónica sensitivomotora
     • Etiología
       • metabolización del exceso de glucosa
         • sorbitol
           • aumenta el estrés oxidativo
     • Polineuropatías simétricas distales
       • Neuropatía sensitivomotora
         • Arreflexia aquiliana, trastornos de la sensibilidad táctil, posicional, termoalgésica distal y simétrica, con progresión en sentido ascendente
       • Atrofia muscular, deformidades óseas y alteraciones de la marcha
       • Neuropatía sensitiva por lesión de fibras mielínicas de pequeño calibre
         • Dolor, disestesia y parestesia distales
       • Neuropatía sensitiva por lesión de fibras amielínicas de pequeño calibre
         • altera la regulación del flujo sanguíneo y disminuye la sudoración
       • Neuropatía sensitiva por lesión de grandes fibras mielínicas
         • Afectación de la sensibilidad propioceptiva posicional y vibratoria.
     • Cuadro Clínico
       • Asintomática
         • Prueba de monofilamento anual
       • Dolorosa
         • extremidades inferiores en la parte más distal
       • Síntomas sensitivos
         • Positivos
           • parestesias, disestesias, hiperalgesia, alodinia y dolor urente
         • Negativos
           • hipoestesia, hipoalgesia y anestesia
             • úlceras
       • Síntomatología
         • Dolor: intenso e incapacitante, con reducción en la calidad de vida ● Parestesias ● Hormigueo
     • Exploración física
       • Sensibilidad algésica
       • Sensibilidad táctil
       • Sensibilidad vibratoria
       • Sensibilidad térmica
       • Sensibilidad a la presión
     • Tratamiento
       • Control metabólico
       • Antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina - noradrenalina, antiepilépticos y opioides.
   • Neuralgia del Trigémino
     • episodios recurrentes de dolor súbito, usualmente unilateral, severo, breve, penetrante y en la distribución de una o más ramas del nervio trigémino
     • Epidemiología
       • Mujeres
       • Incidencia
         • 4 a 13 por 100 000 personas
     • Clásica
       • Compresión vascular de la raíz del nervio trigémino que resulta en cambios morfológicos en la raíz Requiere demostración en RM
     • Secundaria
       • Se debe a otras patologías neurológicas, como tumores del ángulo
     • Clínica
       • Zonas desencadentes
         • Zonas de la línea media del rostro TN incluyen masticar, hablar, cepillarse los dientes, aire frío, sonreír y / o hacer muecas
       • Síntomas autonómicos
         • Leves o moderados ● V1: lagrimeo, inyección conjuntival y rinorrea
     • Diagnóstico
       • Cínico
     • Tratamiento
       • Carbamazepina
       • Oxacarbamazepina
   • Neuralgia Postherpética
     • Definición
       • Dolor neuropático que persiste durante 3 meses en los dermatomas afectados, a pesar de la resolución de la erupción del herpes zóster
     • Fisiopatología
       • Virus de varicela.zóster
         • Neuroinflamación
           • Daño en ganglios y médiua espinal
     • Síntomas
       • Prodrómicos
         • Febrícula ● Malestar con hiperestesia ● Disestesia ● Paresia ● Prurito en la zona de los dermatomas afectados
       • Infección fulminante
         • Máculas eritematosas acompañadas de ardor intenso y dolor punzante (nervio sensitivo o par craneal
           • seguido de erupción de pápulas, cúmulos y vesículas llenas de líquido
         • Dermatomas torácicos y rama oftálmica del nervio trigémino
     • Tratamiento
       • Antiviral en las primeras 72 h
         • Aciclovir, Famciclovir, Valaciclovir
       • Gabapentina, pregabalina y opiodes
       • Amitriptilina, nortriptilina, desipramina
       • Terapias tópicas
         • Lidocaína (parche al 5% / crema en gel) y capsaicina (parche o geles)
   • Síndrome de dolor regional complejo
     • Definición
       • entidades nosológicas que se manifiestan tras una lesión o daño y cuya clínica se caracteriza por la presencia de dolor regional, predominantemente distal, acompañado de alteraciones sensitivas, cambios cutáneos, cambios de temperatura, disfunción vasomotora, presencia de edema y retraso en la recuperación funcional
     • CLASIFICCIÓN IASP
     • Manifestaciones clínicas
       • Aguda inflamatoria
         • Dolor, hiperalgesia, alodinia, edema, hipertermia, atrófia ósea
       • Distrófica
         • Dolor, hiperalgesia, edema, hiperhidorsis, cianosis, crecimiento de vello
       • Artrófics
         • Dolor, frialidad, cianosis, atrofia cutanea y muscular y ósea
     • Diagnóstico
       • Clínico
     • Tratamiento
       • Rehabilitación
       • Farmacológico
         • AINES, OPIACEOS, ANTIEPILÉPTICOS, KETAMINA, GLUCOCORTICOIDES, CALCITONINA, BIFISFINATOS, VASODILATADORES Y LIDOCAÍNA TÓPICA
       • Técnicas intervencionistas
         • Bloqueos Nerviosos Simpáticos
         • Simpatectomía
         • Neuroestimulación eléctrica medular
         • Perfusiones intratecales

9. DOLOR POR CÁNCER

   • Clasificación
     • Sx dolororso agudo
     • Sx doloroso crónico
     • Sx doloroso crónico agudizado
   • Trtamiento
     • Principios básicos
       • Por vía oral
         • preferir la administración por vía oral sobre otras vías
       • Reloj en mano
         • Establecer el tratamiento siguiendo un horario, bajo un lineamiento de “dolor constante, medicación constante” → dosis regular y que no dependa su administración del criterio del paciente cuando experimenta dolor.
       • Siguiendo la escalera
         • De acuerdo con la intensidad del dolor del paciente se puede iniciar el tratamiento con las recomendaciones de la escalera analgésica
       • Según el paciente
         • Individualizar a cada paciente de acuerdo con las circunstancias y necesidades
       • Atención al detalle
         • Explorar todas las fuentes de dolor y las reacciones adversas del tratamiento

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