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Dolor crónico

Mariana GC Spanish

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Dolor crónico

Definición
- Dolor presente durante más de tres meses, de forma continua o intermitente, más de cinco días por semana, incluso aunque las causas que lo desencadenaron hayan desaparecido
Clasificación
- Según su origen
  - Nociceptivo
    - Origen: activación de los receptores del dolor (nociceptores) en respuesta a un estímulo (lesión, inflamación, infección) • Relación directa entre su intensidad y la gravedad de la agresión.
  - Neuropático
    - Origen: estímulo directo del SNC o lesión de los nervios periféricos. • Se acompaña de disestesias y parestesias. • Desproporcionado para el estímulo que lo produce (hiperalgesia) y que aparezca sin que haya una causa identificable. • Dolor patológico (nula utilidad como mecanismo de alerta/defensa).
  - Psicógeno
    - No se debe a una estimulación nociceptiva ni a una alteración neuronal • Origen: dolor asociado a enfermedad psiquiátrica (hipocondría, depresión, etc.) o relacionado sobre todo con factores psicológicos o emocionales, mientras que, objetivamente, no hay lesiones anatómicas u orgánicas que puedan explicar la aparición del dolor.
  - Nociplástico
    - Origen: nocicepción alterada a pesar de que no existe evidencia clara de lesión tisular real o amenaza de la misma que cause la activación de los nociceptores periféricos, ni evidencia de enfermedad o lesión del sistema somatosensitivo que cause el dolor.
  - Mixto
    - Contiene un componente significativo de dolor tanto neuropático como nociceptivo. Ejemplo: cáncer
- Dolor Agudo Recurrente
  - Periodos de dolor agudo que se repiten periódicamente, como, por ejemplo, las migrañas
- Dolor Crónico Agudo
  - Dolor contínuo de duración limitada. Puede durar meses o años y acaba con la curación o la muerte del paciente. Es el caso del dolor en el paciente oncológico (dolor maligno)
- Dolor Agudo Recurrente
  - Debido a causas que no amenazan la vida del paciente, auque le provoque un importante deterioro físico y psíquico. Es el dolor de la osteoartosis, miembro fantasma o artritis reumatoide
- Dolor crónico primario
  - Se caracteriza por la alteración funcional o estrés emocional no explicable por otra causa. Es un dolor multifactorial, ya sea debido a causas biológicas, psicológicas o sociales.
- Dolor crónico por cáncer
  - Es el dolor causado por el propio cáncer o la metástasis; o también un dolor causado por su tratamiento, y aquí hablamos de Polineuropatía crónica dolorosa inducida por quimioterapia o crónico posterior a la radioterapia.
- Dolor crónico postquirúrgico o postraumático
  - Es el dolor que se desarrolla o aumenta de intensidad después de un procedimiento quirúrgico o una lesión tisular y que persiste más allá del proceso de curación.
- Dolor crónico neuropático
  - Sería aquel dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso, ya sea tanto del sistema central como periférico.
- Dolor musculoesquelético
  - s el dolor que surge de los huesos, articulaciones, músculos, columna vertebral, tendones o tejidos blandos.
- Dolor crónico orofacial y cefalea
  - Es el tipo de dolor crónico que comprende todos los trastornos de dolor provocado por lesiones en boca y cara y por dolor de cabeza o cefalea que se padecen al menos en un 50% de los días, durante al menos tres meses.
- Dolor visceral crónico
  - Es un dolor crónico que se origina en los órganos internos de la zona de la cabeza, del cuello, así como en las cavidades torácica, abdominal y pélvica.
Fisiopatología
- Vías para la transmisión del dolor SNC
  - Fascículo neoespinotalámico
  - Vía paleoespinotalámica
  - Heterosensibilización
    - Cuando se debe a la acción de sustancias quimicas.
  - Hiperlagesia
    - Mayor sensación de dolor del llevado por a señal nociceptiva
- Sensibilización periférica
  - Los nociceptores tiene la propiedad de aumentar su respuesta a la estimulación repetida
- Autosensibilización
  - Cuando se debe a la acomodación de la membrana.
- Alodinia
  - Dolor con estímulos que no son dolorosos. 2das neuronas sufren cambios en la expresión de genes y modificaciones funcionales duraderas por su estimulación repetida
- Sensibilización Central
  - Las neuronas aumentan su respuesta por la actividad de receptores de glutamato.
Evaluación y medición
- Historial del dolor:
  - antecedentes personales y patológicos
- Características del dolor
  - dolor neuropático debe distinguirse del dolor nociceptivo
- Ubicación del dolor
  - Señalamiento
- Severidad e impacto del Dolor
- OLDCARTS
  - Onset
    - ¿Cuándo comenzó el dolor?
  - Location
    - ¿Dónde le duele?
  - Duration
    - ¿Cuánto tiempo dura el dolor pasado?
  - Character
    - ¿Cómo funciona su sensación de dolor?", Es decir, dolor, ardor, tiro, hormigueo
  - Alleviating/Aggravating
  - Radiation
  - Temporal pattern
    - ¿Su dolor varía en el transcurso de un día?
  - Symptoms associated
    - ¿Cómo funciona su impacto dolor de su estado físico, su estado de ánimo, el sueño?
Estudios
- Imagen
  - Radiografía Tomografía Computarizada Resonancia Magnética
- Bloqueos de nervios de diagnóstico
  - selectiva anestesia del nervio periférico,
- electrodiagnóstico
  - neuropatía focal compresiva, como una derivada de una raíz espinal, un nervio periférico o para determinar si el dolor neuropático es causada por una mono o polineuropatía
Tratamientos
- Aplicación terapéutica de calor
  - Infrarrojos, comrpesas calientes, baños de parafina,hidroterapia, ultrasonisods
- Crioterapia
  - Diminuye edema y compresión mecánica, retrasa cierre de canales de NA+
- Láser
  - normalizar la situación iónica a ambos lados de la membrana despolarizada, repolarizandola y aumentado por lo tanto el umbral de excitación → impide la transmisión del impulso doloroso
- Tens
  - Aplicación mediante electrodos de superficie corriente eléctrica con finalidad analgésica
    - Teoría del control de la compuerta
- HIPERESTIMULACIÓN
  - Aumentar la transmisión de fibras A sin aumentar la transmisión de las fibras C
- Masaje
  - El masaje continuo, practicado sobre el trayecto de un tronco nervioso ejerce una acción anestesiante al aumentar el umbral de la sensibilidad dolorosa
- Acupuntura
- Farmacológico coadyuvante
  - Coadyuvantes
  - AINES
  - Opioides
  - Paracetamol y metamizol
SÍNDROMES DOLOROSOS
- Síndrome miofascial
  - Definición
    - Conjunto de síntomas sensoriales, motores y autonómicos que son causados por un punto de gatillo miofascial (PGM)
      - Se caracteriza por dos anomalías: Motora (banda dura o tensa en el interior del músculo) ● Sensitiva (dolor a la palpación y dolor referido)
  - Epidemiología
    - causa más frecuente de dolor regional persistente.
    - Prevalencia
      - 13.5-47%
  - Fisiopatología
    - Lesión muscular
      - Respuesta inflamatoria
        Sustancias vasoactivas y cs inflamtorias
        Sensibilización periférica de nociceptoras
        Isquemia
        Puntos gatillo
        Espasmo muscular
        Sensibilización
  - Clínica
    - Nódulo doloroso sobre una banda tensa y palpable
    - Dolor localizado o regional persistente, de intensidad leve a severa, exquisito a la compresión, constante y se relaciona con los movimientos
    - Hiperalgesia y/o alodinia ocasional
    - Evaluación de Puntos Gatillo Miofasciales (PGM)
      - Activos
        Nódulos activos y espontáneamente dolorosos, ● Sensibles a la palpación/presión → recrean el síntoma de dolor principal del paciente con dolor referido en zonas distantes ● Alteran la función motora o producen cambios autónomos
      - Latentes
        Solo se asocian con dolor local o referido cuando se palpan
      - Signo del salto o jumpsign
  - Evaluación de la sensibilización
    - Evaluación de la hiperalgesia
      - Dolor exagerado ante un estímulo nocivo → sensibilización ● Se usa un clip o un molinillo de Wartenberg a lo largo de la piel paraespinal. ● Hiperalgesia → Informe del paciente de aumento de la agudeza o dolor
    - Evaluación de la alodinia
      - Dolor a un estímulo no nocivo → sensibilización. Prueba de pellizcar y rodar, monofilamento de von Frey o un pincel rígido Alodinia → Informe de dolor en cualquiera de estos estímulos no nocivos
  - Tratamiento
    - Meta a corto plazo
      - Restaurar la elongación normal del músculo, la postura y mejoría del rango articular con ejercicios y tratamiento de PGM
    - Meta a largo plazo
      - Reducir los síntomas y sus efectos negativos ● Lograr que el paciente retome sus funciones normales sin la necesidad de cuidados médicos constantes. ● Instauración progresiva de tratamientos (de más inocuos a más invasivos)
    - No farmacológico
      - Actividades físicas y estiramiento, terapias pasivas, calor superficial, masajje, biorregulación, terapia ultrasonido, TENS, terapia láser, rehailitación
    - Farmacológico
      - AINES, opiaceos, antagonistas NMDA, antidepresivos tricíclicos, capsaicina, toxina botulínica
- Fibromialgia
  - Definicón
    - Síndrome caracterizado por un dolor crónico generalizado de 3 meses de duración, asociada a síntomas neuropsicológicos.
  - Etiología
    - Alteración en los mecanismos de modulación por una alteración en neuromoduladores del sistema nervioso central: > de sustancia P (LCR) ➢ Alteraciones del eje hipotalámico - hipofisario -suprarrenal ➢ Disfunción del sistema nervioso autónomo ➢ Actividad alfa del sueño alterada.
  - Epidemiología
    - Mujeres 20 a 50 años,
  - Cuadro clínico
    - dolor generalizado, fatiga, sueño de mala calidad, dolor de cabeza, cistitis intersticial, ansiedad, depresión
  - Diagnóstico
    - índice de dolor generalizado (widespread pain index, WPI) ≥7 y puntuación en la escala de gravedad de los síntomas (symptom severity scale, SSS) ≥5 o WPI 4‐6 y SSS ≥9
    - dolor generalizado, es decir que se presenta en ≥4 de las 5 áreas del cuerpo (no se incluyen la mandíbula, el tórax ni el abdomen)
    - persistencia de los síntomas ≥3 meses
  - Tratamiento
    - Inicial
      - Educación del paciente: enfermedad crónica y dolorosa, no pone en riesgo su vida, no es psiquiatrica. - Ejercicio, mencionar importancia del sueño y disminución del estrés - Valoración de intervención farmacológica, se basa en antidepresivos, miorelajantes o antiepilépticos.
        Amitriptilina, Pregabalina, Duloxetina, Milnacipran
- Enfermedad articular
  - Artrosis
    - Definición
      - Artropatía degenerativa resultado de una serie de trastornos mecánicos y biológicos que afectan de forma global a toda la articulación
    - Epidemiología
      - Mujeres (> 55 años) - manos y rodillas Hombres caderas
    - Radiológicos
      - 1. Estrechamiento del espacio articular asimétrico. a. Degeneracion cartilaginosa
      - 2. Esclerosis de hueso subcondral
      - 3. Osteofitos
      - 4. Cambios quísticos subcondrales (quistes, “geodas”).
      - 5. Ausencia de osteopenia periarticular
    - Cuadro clínico
      - Dolor mecánico, que mejora con el reposo y empeora con el movimiento - Rigidez (< 1 hora) - Limitación de la movilidad - Impotencia funcional - Deformidades
    - Tratamiento
      - FARMACOLÓGICO
        Analgésico: paracetamol + Tramadol
      - NO FARMACOLÓGICO
        Ejercicio regular aeróbico suave Períodos de dolor: reposo Pérdida de peso en pacientes con obesidad Uso de bastón
  - Artropatía reumática
    - Definición
      - Poliartritis inflamatoria de origen desconocido, suele afectar a las articulaciones periféricas, con una distribución simétrica.
    - Etiología
      - Proceso autoinmune-inflamtorio contra la membrana sinovial. ● Factor reumatoide (FR) y Anticuerpo anticitrulina + ● Inflamación de los tejido blandos y rigidez matutina.
    - Patrón
      - Poliartritis simétrica Sinovitis- Pannus (tejifdo inflamatorio de granulación en superficies articulares)
    - Factores de riesgo
      - Edad
        30 y los 50 años
      - Sexo
        Sexo femenino 2:1
      - Genética
        HLA-DRB1
      - Otros
        tabaco, Obesidad, Exposición a la sílice
    - Manifestaciones clínicas
      - Afectación articular es simétrica
      - Síntomas sistémicos
        fiebre, pérdida de peso, fatiga, mialgias y disminución del apetito
      - Rigidez
        matutina, puede durar una o dos horas (o más) y se considera de naturaleza “inflamatoria” si dura al menos 30 a 45 minutos
    - Radiología
      - Erosiones marginales (EM)
      - Estrechamiento del espacio articular (EEA)
      - Osteopenia periarticular
      - Inflamación de tejidos blandos
      - Subluxaciones
    - Laboratorio
      - PCR
      - VSG
      - Factor reumatoide positivo
      - Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anti-PCC):
        Confirmación del paciente
      - BH
    - Tratamiento
      - Metotrexato de sodio
      - AINES
      - Rituximab
      - Prednisona
DOLOR NEUROPÁTICO
- Neuropatía diabética
  - Definición
    - Presencia de síntomas y/o signos de disfunción nerviosa periférica en las personas con diabetes, tras haber excluido otras causa
      - Polineuropatía crónica sensitivomotora
  - Etiología
    - metabolización del exceso de glucosa
      - sorbitol
        aumenta el estrés oxidativo
  - Polineuropatías simétricas distales
    - Neuropatía sensitivomotora
      - Arreflexia aquiliana, trastornos de la sensibilidad táctil, posicional, termoalgésica distal y simétrica, con progresión en sentido ascendente
    - Atrofia muscular, deformidades óseas y alteraciones de la marcha
    - Neuropatía sensitiva por lesión de fibras mielínicas de pequeño calibre
      - Dolor, disestesia y parestesia distales
    - Neuropatía sensitiva por lesión de fibras amielínicas de pequeño calibre
      - altera la regulación del flujo sanguíneo y disminuye la sudoración
    - Neuropatía sensitiva por lesión de grandes fibras mielínicas
      - Afectación de la sensibilidad propioceptiva posicional y vibratoria.
  - Cuadro Clínico
    - Asintomática
      - Prueba de monofilamento anual
    - Dolorosa
      - extremidades inferiores en la parte más distal
    - Síntomas sensitivos
      - Positivos
        parestesias, disestesias, hiperalgesia, alodinia y dolor urente
      - Negativos
        hipoestesia, hipoalgesia y anestesia
        úlceras
    - Síntomatología
      - Dolor: intenso e incapacitante, con reducción en la calidad de vida ● Parestesias ● Hormigueo
  - Exploración física
    - Sensibilidad algésica
    - Sensibilidad táctil
    - Sensibilidad vibratoria
    - Sensibilidad térmica
    - Sensibilidad a la presión
  - Tratamiento
    - Control metabólico
    - Antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina - noradrenalina, antiepilépticos y opioides.
- Neuralgia del Trigémino
  - episodios recurrentes de dolor súbito, usualmente unilateral, severo, breve, penetrante y en la distribución de una o más ramas del nervio trigémino
  - Epidemiología
    - Mujeres
    - Incidencia
      - 4 a 13 por 100 000 personas
  - Clásica
    - Compresión vascular de la raíz del nervio trigémino que resulta en cambios morfológicos en la raíz Requiere demostración en RM
  - Secundaria
    - Se debe a otras patologías neurológicas, como tumores del ángulo
  - Clínica
    - Zonas desencadentes
      - Zonas de la línea media del rostro TN incluyen masticar, hablar, cepillarse los dientes, aire frío, sonreír y / o hacer muecas
    - Síntomas autonómicos
      - Leves o moderados ● V1: lagrimeo, inyección conjuntival y rinorrea
  - Diagnóstico
    - Cínico
  - Tratamiento
    - Carbamazepina
    - Oxacarbamazepina
- Neuralgia Postherpética
  - Definición
    - Dolor neuropático que persiste durante 3 meses en los dermatomas afectados, a pesar de la resolución de la erupción del herpes zóster
  - Fisiopatología
    - Virus de varicela.zóster
      - Neuroinflamación
        Daño en ganglios y médiua espinal
  - Síntomas
    - Prodrómicos
      - Febrícula ● Malestar con hiperestesia ● Disestesia ● Paresia ● Prurito en la zona de los dermatomas afectados
    - Infección fulminante
      - Máculas eritematosas acompañadas de ardor intenso y dolor punzante (nervio sensitivo o par craneal
        seguido de erupción de pápulas, cúmulos y vesículas llenas de líquido
      - Dermatomas torácicos y rama oftálmica del nervio trigémino
  - Tratamiento
    - Antiviral en las primeras 72 h
      - Aciclovir, Famciclovir, Valaciclovir
    - Gabapentina, pregabalina y opiodes
    - Amitriptilina, nortriptilina, desipramina
    - Terapias tópicas
      - Lidocaína (parche al 5% / crema en gel) y capsaicina (parche o geles)
- Síndrome de dolor regional complejo
  - Definición
    - entidades nosológicas que se manifiestan tras una lesión o daño y cuya clínica se caracteriza por la presencia de dolor regional, predominantemente distal, acompañado de alteraciones sensitivas, cambios cutáneos, cambios de temperatura, disfunción vasomotora, presencia de edema y retraso en la recuperación funcional
  - CLASIFICCIÓN IASP
  - Manifestaciones clínicas
    - Aguda inflamatoria
      - Dolor, hiperalgesia, alodinia, edema, hipertermia, atrófia ósea
    - Distrófica
      - Dolor, hiperalgesia, edema, hiperhidorsis, cianosis, crecimiento de vello
    - Artrófics
      - Dolor, frialidad, cianosis, atrofia cutanea y muscular y ósea
  - Diagnóstico
    - Clínico
  - Tratamiento
    - Rehabilitación
    - Farmacológico
      - AINES, OPIACEOS, ANTIEPILÉPTICOS, KETAMINA, GLUCOCORTICOIDES, CALCITONINA, BIFISFINATOS, VASODILATADORES Y LIDOCAÍNA TÓPICA
    - Técnicas intervencionistas
      - Bloqueos Nerviosos Simpáticos
      - Simpatectomía
      - Neuroestimulación eléctrica medular
      - Perfusiones intratecales
DOLOR POR CÁNCER
- Clasificación
  - Sx dolororso agudo
  - Sx doloroso crónico
  - Sx doloroso crónico agudizado
- Trtamiento
  - Principios básicos
    - Por vía oral
      - preferir la administración por vía oral sobre otras vías
    - Reloj en mano
      - Establecer el tratamiento siguiendo un horario, bajo un lineamiento de “dolor constante, medicación constante” → dosis regular y que no dependa su administración del criterio del paciente cuando experimenta dolor.
    - Siguiendo la escalera
      - De acuerdo con la intensidad del dolor del paciente se puede iniciar el tratamiento con las recomendaciones de la escalera analgésica
    - Según el paciente
      - Individualizar a cada paciente de acuerdo con las circunstancias y necesidades
    - Atención al detalle
      - Explorar todas las fuentes de dolor y las reacciones adversas del tratamiento