DERMATOFITOSES

DERMATOFITOSES

1. CONCEITO

   • Não corresponde à classificação taxonômica
     • Doenças causadas por um grupo de fungos que, geralmente, em vida parasitária
       • Queratina da pele, dos pelos e das unhas
         • Fungos dos gêneros
           • Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton, cujas características morfológicas, fisiológicas e antigênicas os relacionam entre si

2. EPIDEMIOLOGIA

   • Mais de 40 espécies de dermatófitos
     • 30 são patogênicas para o homem
       • Têm distribuição universal
         • Peculiaridades
           • Trichophyton soudanense
             • África
           • Trichophyton concentricum
             • Ásia, na América Central e no Brasil
       • A prevalência é maior nas zonas tropical e subtropical, em regiões de clima quente e úmido
         • A mesma espécie pode produzir quadros clínicos bem diferentes e, inclusive, com seletividade de grupos etários
           • Trichophyton tonsurans
             • Tinea do couro cabeludo (dermatofitose capiti)
               • INFÂNCIA
                 • É quase exclusiva da criança e regride espontaneamente com a puberdade
                   • Exceção
                     • Trichophyton schoenleinii (tinea favosa)
                       • Pode persistir por toda a vida
             • Tinea corporal (Dermatofitose corporis)
               • ADULTO
           • onicomicoses (UNHAS)
             • Típicas dos idosos
               • Devido ao crescimento lento das unhas
           • Trichophyton rubrum
             • O agente etiológico mais frequente

3. ETIOPATOGENIA

   • ETIOLOGIA
     • Fase assexuada
       • Microsporum
         • Devem ser consideradas
           • M. audouinii
             • Preferencial no couro cabeludo
           • M. canis
             • Couro cabeludo e pele glabra
           • M. ferrugineum e o M. gypseum
             • Couro cabeludo e tronco
           • Raramente, acometer a unha
             • Maior frequência em pacientes imunodeprimidos
             • Pacientes imunocompetentes por meio do contágio de gatos domésticos doentes
       • Trichophyton
         • T. rubrum
           • Podendo produzir praticamente quase todos os quadros clínicos de dermatofitose
             • Característica principal certa resistência aos tratamentos
         • T. schoenleinii
           • Poupando apenas as dobras naturais os pés e as mãos
         • T. tonsurans
           • Poupando a área da barba e das pregas dos pés e das mãos
         • T. yaounedi
           • Comprometendo exclusivamente o couro cabeludo
         • T. soudanense, T. megninii e T. mentagrophytes
           • Apresenta duas variedades: interdigitale (antropofílico) e mentagrophytes (zoofílico)
       • Epidermophyton
         • E. floccosum
           • Preferência pelas dobras e pelos pés, podendo atingir também tronco e unhas
             • Não acomete o couro cabeludo e a barba
     • Fase sexuada (saprofitismo no meio ambiente)
       • Nannizzia (corresponde ao Microsporum)
       • Arthroderma (corresponde ao Trichophyton)
   • PATOGENIA
     • Exuberância das manifestações clínicas depende do grau de hipersensibilidade celular (linfócito T)
       • Além do hospedeiro, esse aspecto é inerente à virulência e às espécies que, por conseguinte, têm também habitat natural próprio
         • 3 GRUPOS
           • Antropofílicos, Zoofílicos e Geofílicos
             • • ANTROPOFÍLICOS
                 • Adaptados ao homem, produzem, em geral, pouca ou nenhuma reação de hipersensibilidade
                   • Mais resistentes ao tratamento, exigindo uma dose por vezes maior de antifúngico, ou um tratamento mais prolongado; recidivas são frequentes
                     • São a principal etiologia das infecções crônicas
               • ZOOFÍLICOS
               • GEOFÍLICOS
                 • Provocam no homem quadros mais inflamatórios e exuberantes, inclusive com tendência à cura espontânea
     • O grande substrato dos dermatófitos é a queratina
       • Cabelo, pelos, unhas e a camada superficial da pele
         • Proteína de elevado peso molecular que diferem na sua composição entre as espécies para outra ou até na mesma espécie
           • Exemplos
             • Cabelo
               • Rico em cisteína
             • Pele
               • Rico em metionina
             • Essa diferença é uma das coisas que explicam a predileção de certos dermatófitos por certos locais do corpo ou substratos
       • Os dermatofitoses tem uma enzima chamda de QUERATINASE que é capaz de degradar a queratina
         • Fator de virulência
         • Usa a queratina degradada como substrato como fonte de crescimento
           • Ficam na superfície da epiderme (extrato córneo) e não conseguem crescer de forma profunda
             • Não suportam o processo inflamatório
               • fatores naturais fungistáticos séricos, como a α2-macroglobulina e a transferrina insaturada, que impediriam a sua penetração no organismo

4. MANIFESTAÇÕES CLINICAS

   • Dermatofitose do corpo (tinea corporis)
     • Quadro clássico
       • Lesões eritematoescamosas
         • Circinadas
         • Isoladas ou confluentes
         • Uma ou várias com crescimento centrífugo
           • Parte externa é mais ativa
         • Por vezes pode ter aspecto concêntrico
     • Outros quadros
       • Há casos com predominância de vesícula
       • Pústula
       • O prurido está sempre presente
     • São localizações usuais os braços, a face e o pescoço
   • Dermatofitose marginada (tinea cruris)
     • Caracteriza-se por lesão eritematoescamosa, a partir da prega inguinal
       • Avançando sobre a coxa, com nitidez de borda (daí o nome marginada)
       • A lesão pode invadir o períneo e propagar-se para as nádegas
         • A região pubiana e, até mesmo, o baixo-ventre
     • É muito pruriginosa
       • Liquenificação é frequente
     • Não acometimento da pele da bolsa escrotal
       • Demonstra a especificidade da ceratinofilia dos dermatófitos
         • Ajuda no diagnóstico diferencial com a candidíase
   • Dermatofitose dos pés (tinea pedis)
     • Três formas
       • Crônica
         • Causada pelo T. rubrum
           • Lesões descamativas pouco pruriginosas, acometendo praticamente toda a região plantar
             • Peculiar e rara a apresentação em “mocassim e/ou em luva”
               • Não necessariamente simétrica
           • Pode acometer crianças mais frequentemente do que se suspeita
       • Intertriginosa
         • Causada
           • T. mentagrophytes var. interdigitale
             • Localização nos espaços interpododáctilos (predominantemente)
               • Caracterizada por fissuras e maceração
       • Aguda
         • Eczematoide, representada por vesículas em geral plantares e digitais
           • Causada
             • T. mentagrophytes var. mentagrophytes
               • Manifesta-se com vesículas, sendo bastante pruriginosa
     • Geralmente se apresenta sob a forma intertriginosa e tem como diagnóstico diferencial eczema atópico, eczema de contato e psoríase plantar
   • Dermatofitose imbricada (tinea imbricata)
     • Agente etiológico é o T. concentricum
       • Lesões escamosas em círculos concêntricos ou que formam arabescos, atingindo grandes áreas do corpo e muito pruriginosas
         • É típica de determinadas regiões, como a Polinésia (“tokelau”); no Brasil (Mato Grosso e Amazônia) tem o nome de “chimberê”
           • Parece ter um caráter genético
   • Dermatofitose ungueal (tinea unguium) ou onicomicose
     • Caracteriza-se por lesões destrutivas e esfarinhentas das unhas, iniciando-se pela borda livre, de cor branco-amarelada, como o marfim velho; geralmente, há ceratose do leito ungueal
       • É doença eminentemente crônica, comprometendo uma ou várias unhas dos pés (preferentemente as do hálux) ou, com frequência bem menor, das mãos
         • O acometimento ungueal é, em geral, secundário ao plantar
   • Dermatofitose do couro cabeludo (tinea capitis)
     • Caracteriza-se pelo comprometimento dos cabelos, que são invadidos e lesados
       • Os cabelos são fraturados próximo à pele
         • Típicas áreas de tonsura
           • Caracterizadas por pequenos cotos de cabelos ainda implantados
             • Tinea tricofítica
               • T. tonsurans
                 • As áreas de deglabração são pequenas
             • Tinea microspóricas
               • M. canis
                 • Área em geral é única e grande
             • Os cabelos voltam ao normal com o tratamento ou com a involução espontânea, na época da puberdade
               • A explicação para essa regressão
                 • Início da produção de ácidos graxos com propriedades fungistáticas
             • Tinea favosa
               • T. schoenleinii
                 • Ocorre atrofia com alopecia definitiva ou cicatricial
                   • Aspecto morfológico muito característico
                     • Escútulas fávicas (godet)
                       • Crosta constituída por micélio, esporos, células, sebo e exsudato
                 • Outros agentes
                   • Zoofílica
                     • T. violaceum
                   • Geofílica
                     • M. gypseum
                   • Também são capazes de causá-la por reação inflamatória intensa com posterior fibrose e atrofia folicular
     • Há também lesões eritematoescamosas do couro cabeludo
   • Dermatofitose inflamatória
     • Três tipos principais
       • Kerion
         • Localizado no couro cabeludo ou na barba
           • Placa de foliculite aguda ou subaguda
           • Eminentemente hiperérgica
           • Intensa supuração e cura espontânea
           • Às vezes com alopecia cicatricial
       • Sicose tricofítica
         • Pústulas centralizadas por pelos na região da barba e do bigode
           • Às vezes são isoladas e, outras vezes, formam conglomerados
             • A evolução é, em geral, crônica
       • Folliculitis capitis abscedens et suffodiens
         • Caracterizada por lesões de foliculite com túneis intercomunicando abscessos, no couro cabeludo
           • Etiologia em geral é estafilocócica, porém, quando micótica, o agente mais frequente é o T. tonsurans
             • Denomina-se perifoliculite abscedante de Hoffmann
   • Dermatofitoses granulomatosas
     • São representadas por manifestações clínicas variadas, mas com características comuns, como dermatófito na derme com reação granulomatosa, com ou sem hipersensibilidade à tricofitina
       • Podem ser localizadas ou generalizadas
         • LOCALIZADAS
           • Tipo Majocchi
             • Ocorrem naturalmente em situações de oclusão ou por uso indiscriminado de corticosteroides
               • Levando à quebra da barreira cutânea
                 • Nódulos com tendência à fistulização
                   • Descritas na face (queixo) ou nos punhos
                     • Frequentemente diagnosticadas por exame histopatológico da lesão
                       • Demonstrando hifas no interior de folículos distendidos e infiltrado inflamatório granulomatoso
           • Tipo Wilson-Cremer
             • Nódulos eritematosos, com tendência à ulceração nos membros inferiores
               • Em geral de mulheres, provavelmente por trauma decorrente da raspagem de pelos
                 • Variante corresponde ao granuloma tricofítico de Majocchi
         • GENERALIZADAS
           • Tipo Azulay
             • Erupção generalizada, eritematoescamosa, com pápulas, tubérculos e comprometimento ungueal
           • Tipo Artom
             • Quadro eritrodérmico com lesões tumorais e adenopatia generalizada
           • Tipo Pelevine-Tchermogouboff
             • Erupção generalizada, com lesões eritematoescamosas, placas de infiltrações, nódulos, alguns dos quais ulcerados, adenopatia e comprometimento ósseo
   • Tinea incógnita
     • O uso de corticoide tópico, ou mesmo sistêmico, pode mascarar o quadro clínico em função da falta de características clínicas da lesão
       • Pruriginosa e pela história de recidivas quando da suspensão do corticoide, suspeita-se do diagnóstico, que é confirmado pelo exame micológico
   • Dermatofítides
     • Quadros hiperérgicos, agudos ou subagudos, de morfologia variada, com tendência a simetria
       • Disseminação hematogênica de produtos antigênicos de dermatófito
         • Propensão a recidivas no portador de dermatofitose
     • O aspecto disidrosiforme é o mais comum
       • Erupções liquenoides, psoriasiformes, morbiliformes, eritemas multiforme e nodoso, púrpura, eritema anular e outros
         • Três são os fundamentos para este diagnóstico
           • Lesões serem desabitadas
           • O fungo ser demonstrado em foco à distância
           • O quadro desaparecer com a cura da dermatofitose

5. DIAGNÓSTICO

   • EXAME DIRETO (micélios septados e artrosporos).
     • Retira pequenos fragmentos ou secreções do local afetado, como descamações da pele, pelos ou pedaços de unhas
       • Como as micoses se manifestam em partes superficiais, geralmente a retirada dos fragmentos é indolor.
         • Hidróxido de potássio (KOH)
         • Sulfóxido de dimetilo (DMSO)
       • PERIFERIA DA LESÃO
   • Cultura
     • O exame é rápido, indolor e muito simples
       • Consiste na raspagem de parte da região afetada para análise
         • A partir do resultado é que o médico conclui o diagnóstico e define o tratamento
           • Pode incluir medicamentos orais e tópicos, de acordo com a gravidade da lesão
   • Luz de Wood
     • Emissor de luz UV
       • Torna os cabelos fluorescentes esverdeados nas tineas favosa e microspórica (a tricofítica não fluoresce)

6. TRATAMENTO

   • A conduta terapêutica varia com a forma clínica e espécie causado
     • Processos inflamatórios mais intensos são causados pelas espécies zoofílicas e geofílicas
       • São de fácil tratamento, podendo haver mesmo cura espontânea
     • Infecções causadas pelos fungos antropofílicos
       • Podem ser crônicas e recorrentes como a tinea pedis e as onicomicoses pelo T. rubrum
     • Tratamento tópico
       • A clássica solução alcoólica
         • Tintura de Iodo (1%), ácido salicílico (2%) e ácido benzoico (3%)
           • SUBSTÂNCIAS QUE INDUZEM A RESPOSTA INFLAMATÓRIA ( Tintura de Iodo (1%), ácido salicílico)
         • Foi por muito tempo a primeira escolha terapêutica
           • Lesões da pele glabra, dos pés e das unhas
         • Ácido salicílico (2%), ácido benzoico (3%) e resorcinol
           • AGENTES QUERATOLÍTICOS
             • Substância que tem a propriedade de provocar a queda da camada córnea da epiderme e reduzir a sua espessura
       • Outros medicamentos mais eficazes e atuais são
         • Terbinafina tópica a 1%
         • Derivados imidazólicos
           • Miconazol a 2% Oxiconazol a 1% Tioconazol a 1% Isoconazol a 1% Flutrimazol a 1%
             • ANTIFÚNGICOS
         • Outras opções
           • Tolciclato a 1%, Ciclopiroxolamina a 1% Amorolfina a 0,025%
       • São os antifúngicos em creme, pomada, spray ou loção
         • Podem ser aplicados UMA A DUAS VEZES ao dia por 15 a 30 dias, dependendo do quadro clínico e da extensão da dermatofitose
     • Tratamento sistêmico
       • É RECOMENDO FAZER
         • Tinea capitis
         • Tinea corporis extensa
         • Nicomicoses com grau de acometimento maior que 50% da superfície ungueal e/ou acometimento de matriz ungueal
         • Tinea pedis crônica
         • A GLISEOFULVINA continua sendo de grande utilidade
           • Ela é suplantada, em eficácia
             • Exceção do tratamento da tinea capitis especialmente causado pela espécie Microsporum
             • Menor toxicidade, por todos os novos antifúngicos, porém pode ser a única opção, em termos de custo
           • CRIANÇA
             • 10 a 20 mg/kg/dia
           • ADULTOS
             • 1 g/dia dividida em 2 tomadas
           • Tempo para o tratamento
             • Tinea capitis
               • Cerca de 30 a 45 dias
             • Tinea corporis
               • 20 dias
             • Tinea pedis
               • 45 dias
           • Várias cepas de T. rubrum são resistentes à griseofulvina
             • Itraconazol 100 mg/dia
             • Fluconazol 150 mg/ semana
             • Terbinafina 250 mg/dia
             • TEMPO PARA TRATAMENTO
               • Tinea corporis
                 • 2 a 4 semanas
               • Tinea capitis
                 • 4 a 6 semanas
               • Tinea unguium
                 • O itraconazol é um antifúngico de amplo espectro e tem apresentado ótimos resultados em onicomicose como pulsoterapia, ou seja, 200 mg, 2 vezes/dia durante 7 dias ao mês, por 3 a 9 meses, mas também pode ser empregado 100 mg/dia com resposta semelhante

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