Historia clínica orientada a la resolución de problemas (HCOP)

Historia clínica orientada a la resolución de problemas (HCOP)

1. Componentes de la HCOP

   • Base de datos del paciente
     • Está constituida fundamentalmente por los datos obtenidos del interrogatorio, los hallazgos del examen físico y los resultados de los estudios complementarios que se registran generalmente en la primera consulta, algunos de los cuales deben re-interrogarse a lo largo de los subsiguientes encuentros con los pacientes (ocupación, domicilio, estado civil, dirección, etc. (Cantale, 2003)
       • Forman parte de esta base los antecedentes personales y familiares, el familigrama (representación grafica de la familia), el problema de salud actual, la exploración física y los exámenes complementarios previos
   • Lista de problemas
     • La lista de problemas está ubicada al comienzo de la historia luego de los datos personales. Ésta se elabora a partir de la base de datos y de las notas de evolución; es el índice de los problemas del paciente, un resumen muy útil de la información contenida en la historia. Los problemas se deben enumerar por orden de aparición, lo que permite identificarlos en la historia sin necesidad de leer cada evolución (actualización, investigación, control de calidad, etc. (Cantale, 2003)
       • Ejemplo de Lista de Problemas : Marta consulta por un examen de salud, refiere ser hipertensa, fuma 1 atado por día. En el examen físico está hipertensa y tiene un IMC de 30. Trae con ella un examen de laboratorio con un colesterol total de 245.
   • Notas de evolución
     • Para elaborar una historia clínica de consultorio, todos los autores coinciden en recomendar que las notas de evolución deben ser claras y estar bien organizadas. (Cantale, 2003) La estructura de las notas de evolución de la historia clínica orientada a problemas consta de cuatro partes, conocidas generalmente como S O A P, por un acróstico en idioma inglés (en español, se han respetado las iniciales, a fin de unificar criterios):
       • S - Subjetivo Aquí se consignan los datos recogidos en el interrogatorio, conjuntamente con las impresiones subjetivas del médico y las expresadas por el paciente. Por lo tanto son todas impresiones subjetivas, tanto del médico como del enfermo.
       • O – Objetivo En este apartado se anotan los datos positivos del examen físico y / o exámenes complementarios, si bien podrían consignarse también datos negativos que se consideren importantes como para que figuren.
       • A – Assessment (Evaluación) Una vez que se han recogido los datos a través del interrogatorio, el examen físico y los estudios complementarios, se evalúan y se expresan por medio del enunciado de un problema (lo que se busca lograr es un concepto y una "denominación" del problema). Assessment (término inglés para el cual no existe una traducción exacta) implica – además de la evaluación – la mensura, acordándole un valor, un peso o una medida, a los datos obtenidos sobre cuya base el médico tomará alguna acción para resolver o evaluar el problema que todos estos definen.
       • P – Plan Es la planificación de las conductas que se tomarán. Existen cuatro tipos de planes: · Plan diagnóstico · Plan terapéutico · Plan de seguimiento · Plan de educación
         • Plan diagnóstico: Se consignan las pruebas solicitadas o que se solicitarán, para aclarar un problema que no se comprende bien (bajo nivel de resolución)
           • Plan terapéutico: Se registran las indicaciones terapéuticas planteadas para la resolución de los problemas que presenta el paciente: medicamentos, dietas, cambio de hábitos, etc
             • Plan de seguimiento: Aquí se exponen los planes ideados parar controlar la evolución de cada problema
               • Plan de educación Breve descripción de la información que se da al paciente acerca de su problema.
   • Hojas de Flujo
     • Las hojas de Flujo son apartados de la historia clínica donde se registran los resultados de exámenes complementarios, registros de crecimiento (percentilos), la medicación prescrita, etc. Estos registros nos permiten ver rápidamente la evolución de un dato de interes sin tener que revisar toda la historia. (Cantale, 2003)