RELACIÓN CÉNTRICA

RELACIÓN CÉNTRICA

1. ¿QÚE ES?

   • Es aquella relación ortopédica entre el cráneo y la mandíbula, determinada muscularmente, en la cuál los cóndilos se encuentran en la posición más superior, anterior y medial de la cavidad glenoídea, en relación a la vertiente posterior de la eminencia temporal, con el disco interpuesto en su porci

2. COMO SE REGISTRA

   • Existe una gran variedad de procedimientos o técnicas para la obtención y registro de la posición de RC. Básicamente, estas se diferencian por :
     • método de manipulación mandibular : uni o bimanual
     • tipo de material utilizado: cera, pasta zinquenólica, etc
     • Implementos auxiliares para lograr el asentamiento condíleo : jig, láminas de Long, etc.

3. TÉCNICAS DE MANIPULACIÓN

   • Para el registro de la relación céntrica se debe localizar en el paciente el eje de bisagra posterior, lo que corresponde a un a un eje transversal intercondíleo. Este eje permitirá que ambos cóndilos roten alrededor de él en un arco de apertura – cierre de la mandíbula.
     • MANIPULACIÓN BIMANUAL
       • Primero se debe acotar que es una técnica guiada por el operador. Con el paciente acostado en el sillón caso horizontalmente, el operador se ubica por detrás de éste, sentado y colocando su cuerpo y brazos estabilizando firmemente la cabeza para evitar el movimiento durante la manipulación.
       • Las manos del operador deben ubicarse a nivel del borde inferior de la mandíbula y mentón: los pulgares se ubican hacia la línea media sobre la sínfisis mandibular, y los 4 dedos restantes de cada mano se ubican en el borde inferior de la mandíbula, encontrándose el dedo meñique a nivel del gonion.
       • Teniendo bien sujeta la mandíbula con ambas manos se ejecutan movimientos suaves de apertura y cierre (en un arco de 1 – 2 mm) Luego se ejerce presión hacia abajo y atrás con los pulgares sobre la sínfisis, y hacia arriba con los dedos en el borde inferior, sobre todo con los dedos meñiques, hasta lograr la indentación de las piezas dentarias en dicha posición sobre el registro intraoral (también generalmente de cera) . Esta técnica ha demostrado ser una de las más consistentes, logrando resultados con exactitud, reproducibles y fiables.
     • CHIN POINT
       • El paciente se encuentra cómodamente senada en posición semi-inclinada, se intenta encontrar un estado de relajación y se le explica al paciente el procedimiento a realizar (es importante obtener su colaboración). El operador se encuentra de pie, frente al paciente. Se toma la mandíbula con una mano, colocando el pulgar sobre el mentón (a nivel de la sínfisis mandibular), y colocando el dedo índice bajo éste, contra el borde inferior. Los dientes del paciente deben encontrarse separados, sin contacto dentario y en estado relajado. Con la mano en posición se realizan movimientos de presión suave hacia abajo, realizando maniobras repetidas de apertura y cierre, sin llegar jamás al contacto dentario. Debe hacerse con rotación de ambos cóndilos alrededor del eje de bisagra posterior en RC
       • Se realiza presión contra el punto mentoniano, generando contracción de los músculos elevadores mandibulares, generando un vector de fuerzas hacia arriba y adelante por dicha contracción, lo que llevará al cóndilo en su cavidad glenoidea hacia arriba y adelante a su vez, permitiendo un arco de cierre con los cóndilos en posición de RCF. Se registra esta posición de arco de cierre a través de un “dispositivo” intraoral que permita su posterior utilización para posicionar el modelo mandibular reproduciendo dicha posición. Generalmente el registro se realiza en cera
       • Una variación de esta técnica descrita por Ramfjörd, incluía que, antes de comenzar con la manipulación mandibular, el paciente estuviese un minuto al menos en máxima apertura, de modo de fatigar a musculatura y así facilitar la manipulación . Se describe el riesgo con este método de generar una posición condilar en sus cavidades glenoideas muy posterior, forzando al cóndilo en vez de sólo guiarlo, es por eso que esta técnica debe ser realizada de forma cuidadosa y consciente. Algunos autores describen que con una técnica de presión moderada puede dar resultados consistentes (27, 24). La ventaja del chin Point sobre la Manipulación bimanual es que en el primero el operador se ubica delante del paciente, dándole la posibilidad de monitorear visualmente la ejecución de la técnica de manipulación

4. MÉTODOS DE DESPROGRAMACIÓN

   • JIG DE LUCIA
     • El Jig de Lucía esta hecho de acrílico de autocurado, que se adapta a las piezas ántero superiores, dejando una plataforma de 40-60° de inclinación, que se ajusta usando papel de articular marcando las guías desoclusivas anteriores y laterales según la describe la indentación del ángulo mesio incisal de los incisivos centrales inferiores durante este recorrida sobre la masa acrílica, produciéndose desoclusión posterior y retrusión.
       • La base del método mediante jig de Lucía es de dar un punto de referencia anterior, lo que forma un trípode con los cóndilos, ayudando a localizarlos en su parte más anterior y superior en La cavidad glenoídea. Ubicado en la zona anterior, como un tope que estabiliza la mandíbula durante el registro, dejando una separación de un espesor mínimo que permite el uso adecuado de un material de registro, además evita el contacto propioceptivo de las piezas posteriores lo que favorece una disminución de la respuesta refleja propioceptiva de la neuromusculatura, facilitando el registro, el que debe ser realizado con el jig puesto en boca. Ha mostrado obtener resgitros de gran confiabilidad, lo que también ha sido descrito en la combinación de Jig de Lucía y Chin Point o Manipulación Bimanual
   • DESPROGRAMACIÓN DE NEFF
     • Similar al Jig de Lucía, también consiste en un aparato intraoral de cobertura parcial superior, confeccionado de acrílico que cubre las piezas anterosuperiores. La principal diferencia que posee con el Jig de Lucía, es que en el deprogramador de Neff la rampa no posee inclinación, sin determinar una posición retrusiva. Permite el deslizamiento libre de la mandíbula, ya que permite una desoclusión progresiva de la mandíbula en protrusion y lateralidades. Los depregramadores anteriores (Lucía o Neff) han demostrado provocar una mayor y más inmediata reducción de la actividad EGM mucular que las laminas de Long
   • LÁMINAS DE LONG
     • También denominado “Leaf Gauge”, consiste en 10 láminas de 0.01mm de espesor (antiguamente de acetato) colocadas en la zona anterior entre ambas arcadas, tras pedirle el paciente que ocluya sobre ella. Tras ello se van quitando una a una, hasta que aparezca el primer contacto dentario. En ese momento se agregan una o dos láminas que permitan colocar el material de registro . Se ha visto que pueden obtener registros repetibles. Es importante destacar que las láminas no deben ser demasiado rígidas, de lo contrario determinarán una posición muy posterior de la mandíbula y sus cóndilos, por la creación de una pendiente, tampoco el paciente debe morder firmemente, porque genera una palanca que determina una posición más anterior de los cóndilos que RCF, como tampoco debe dejarse por un tiempo mayor a 1 minutos las láminas en boca, ya que generan cierto disconfort neuromuscular
   • ROTH
     • Utiliza dos registros en cera. El primero se confecciona en la zona anterior, de canino a canino superiores, en cera (Delar Blu), la que se indenta posicionando la mandíbula mediante una técnica de manipulación bimanual, o chin point (30), generando un tope anterior. Posteriormente se indentará el segundo registro en cera a nivel de molares, que formará el tope posterior (31). El operador se ubica de frente y hacia la derecha del paciente, el que se encuentra en posición supina, se coloca el dedo pulgar e índice izquierdos sobre las piezas superiores. El pulgar derecho se ubica en la parte superior del mentón, mientras el medio y anular se ubican en el borde inferior de la mandíbula. Con el brazo derecho rígido del operador éste presiona inclinándose, generando un acto de acortamiento muscular que lleva a la mandíbula a una posición más retruída, posición que se marca en el tope posterior.
       • Existe gran tendencia a que exista un desplazamiento mucho más posterior del debido, a pesar de que supuestamente posicionaría al cóndilo en una posición anterosuperior, produciendo un error en el registro de la relación céntrica (1, 24). Sin embargo, algunos autores describen que es altamente reproducible