Trauma Abdominal Fechado

Trauma Abdominal Fechado

1. Introdução

   • Cavidade Abdominal / Retroperitônio / Pelve
     • Fechado = 60% dos casos
       • Vísceras parenquimatosas com maior frequência (Baço 40 a 55% / Fígado 5 a 45%)

2. Avaliação Inicial

   • ABCDE
     • Abdome está no "C" - CHOQUE
       • Instabilidade hemodinâmica - tem hemoperitônio?
         • Laparotomia? Lavado Peritoneal Diagnóstico / Ultrasson FAST
         • Medidas auxiliares = CVD (toque retal) / Sonda Gástrica
           • Contraindicação CVD = Uretrorragia = Uretrografia
   • Instabilidade Hemodinâmica
     • Tórax
     • Abdome
     • Pelve
   • Sinais Clínicos
     • Sinal de Ballance = Massa palpável dolorosa no QSE = Hematoma esplênico
     • Sinal de Kehr = Dor aguda no ombro por irritação do diafragma = Hematoma hepático ou esplênico
     • Tríade de Sandblom = Icterícia, dor abdominal e hematêmese = hemobilia
     • Hemorragia em dois tempos - Sinais de instabilidade algumas horas após o trauma abdominal = trauma esplênico

3. Exames Diagnósticos

   • RX simples
     • Primário = Tórax e Pelve
     • Secundário (estabilidade) = Abdome (pode, caso não tenha TC. utilidade Pneumoperitônio)
     • Contrastado = estabilidade = Urografia excretora / uretrocistografia (trauma pélvico)
   • Lavado peritoneal diagnóstico
     • Paciente instável!
       • Contraindicação = Laparotomia já indicada!
     • Punção seldinger ou aberta
       • 10 ml /Kg de soro - criança / 1000ml adultos
     • Incisão infraumbilical / supraumbilical (Grávidas / trauma pélvico)
     • Critérios de Positividade
       • Conteúdo GI ou sangue não coagulável / Bactérias pelo Gram / 100.000 hemácias / 500 Leucócitos / Amilase > 175
   • FAST
     • Instabilidade!
     • Subxifóide
       • QSD
         • QSE
           • Suprapúbico
             • Bexiga e fundo de saco de Douglas
           • Seio costofrênico esquerdo, Baço e Rim E
         • Seio costrofrênico direito, espaço de Morrison, Fígado e Rim D
       • Seios cardiofrênico e pericárdio
   • Tomografia
     • Estável e com Contraste!
     • Estabilidade + Vísceras maciças + blush arterial = Embolização!
     • Fase portal = melhor ver fígado e hematoma esplênico
     • Fase excretora / tardia = lesões renais e uretrais
     • Contraindicações = instabilidade, alergia, não colaboração, demora

4. Condutas

   • Estável X Instável
     • Estável = Avaliação repetida / TC
       • Estável + líquido livre = TC / Se estável + líquido livre + Sinais de irritação peritoneal = Laparotomia
         • Líquido livre sem lesões parenquimatosas = Cirurgia!
     • Outra causa de choque? / Não = laparotomia / Sim = LPD / FAST

5. Classificações de lesões Viscerais

   • Baço e Fígado graus I, II e III são passíveis de tratamento não operatório!! Rim, até grau IV!
   • Baço
   • Fígado
   • Pâncreas
   • Duodeno
     • 2 porção duodeno = ativação enzimática
     • Grau III - Rafia / Derivação (exclusão) / Patch / ressecção com anastomose
       • Graus IV e V - Duodenopancreatectomia / Eventualmente pode exclusão duodenal
       • 2 porção = problema - Exclusão duodenal (cirurgia de Vaughan)

6. Manobras Cirúrgicas

   • Pâncreas e vias biliares
     • Cauda X Cabeça pancreática
       • As vezes, drenagem externa e reconstrução em segundo tempo
       • Lesão distal (esquerda dos vasos mesentéricos) = Pancreatectomia corpocaudal com ou sem esplenectomia
         • Associação com fratura de chance
       • Lesão proximal (direita dos vasos mesentéricos) = pensar em drenar e duodenopancreatectomia em segundo tempo
   • Estômago
     • Rafias / eventualmente, gastrectomias (junto ao cárdia, junto ao antropilórico)
   • Delgado
     • No geral, rafias / se lesão > 50% do diâmetro = secção
   • Cólon
     • Anastomose primária X colostomia
       • Colostomia não é obrigatório! Tempo de lesão / estado clínico do paciente / tempo cirúrgico / peritonite
   • Reto
     • Rafia + colostomia proximal
   • Retroperitônio
     • Direita / Duodeno = Kocher
     • Esquerda = Mattox
     • Direita / Cólon direito = Cattel
     • I e II = exploração cirúrgica!
     • III = não explorar!
   • Rins

7. Cirurgia de Controle de Danos

   • Instabilidade!!
     • Tríade da morte = Hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia
   • Controle de hemorragias + prevenção da contaminação
     • Empacotamento dos quadrantes Sem anastomoses, retirar estomas, grampeador e bocas fechadas
   • Indicações clássicas: pH < 7,2 / Tax < 32 / Transfusões míltiplas > 10UI conc. hemácias
   • Acesso ao retroperitônio = Cattell e Mattox
     • Manobra de Pringle
       • Lesões hepáticas sangrantes Clampeamento do ligamento hepatoduodenal (pinça satinky) se clampeou e continua sangrando = cava retro-hepática! Fazer shunt cavoatrial!!
   • Fechamento da cavidade
     • Temporário / Bolsa de bogotá

8. Tratamento Não Operatório do Trauma Abdominal

   • Considerar níveis hematimétricos, peritonite, queda de consciência
   • Lesões hepáticas + estabilidade sem peritonite= possibilidade de arteriografia (Blush arterial)
   • Hemobilia
     • Arteriografia + embolização!!

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