Antibióticos

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En la eleccion de un antibiotico, hay que tener en cuenta:

Factores microbiologicos: Siempre que sea posible se debe obtener material para la identificacion y estudio de sensibilidad del germen. En el caso de tratamiento empirico, hay que cubrir los microorganismos mas probables, o bien emplear antibioticos de amplio espectro. Una vez identificado el microorganismo y determinada su sensibilidad, se debe elegir el atibiotico con el espectro eficaz mas reducido, en una estrategia denominada desescalada antibiotica.

Factores farmacologicos: hay que asegurarse de que el farmaco elegido llega al lugar de la infeccion y alcanza una concentracion suficiente para inhibir el crecimiento bacteriano o producir muerte de los microorganismos durante el tiempo necesario. Las vias intramuscular o intravenosa suponen una biodisponibilidad por via oral es muy variable, desde el 10-20%para eritromicina hasta el 100% en clindamicina, quinolonas, linezolid o metronidazol. Asimismo, es necesario tener en cuenta la interferencia de la absorcion en situaciones concretas, como las tetraciclinas con alimentos. Las concentraciones de la mayoria de los antibacterianos en el liquido intersticial son similares a la serica. Sin embargo, existen sitios a los que los fármacos no llegan adecuadamente. Ademas algunas bacterias se localizan intracelularmente y hay que tratarlas con fármacos que penetre dentro de las células para evitar recidivas como macrolidos, quinolonas o tetraciclinas. Los betalactamicos, aminoglucosidos y vancomicina no penetran en las células. En términos generales, tanto aminoglucosidos como glucopeptidos penetran mal en los tejidos, pulmón, próstata, globo ocular o SNC. Hay que conocer el metabolismo y la eliminación de los antibióticos, principalmente para el ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal, como ocurre con los aminoglucosidos vancomicina o quinolonas, asi como en menor grado en caso de insuficiencia hepática como la eritromicina, cloranfenicol o metronidazol.

Factores dependientes del huésped:

En los pacientes neutropenicos o esplenectomizados suele ser necesario emplear antibióticos bactericidas.

El embarazo contraindica el uso de quinolonas, tetraciclinas y aminoglucosidos a lo largo de los tres trimestres, metronidazol y cloranfenicol durante el primer trimestre y sulfamidas en el tercero. En cualquier caso, siempre que sea posible, se debe recurrir a los betalactamicos.

Los metabolizadores débiles tienen mayor riesgo de reacciones adversas como la isoniacida.

Una combinación de antibióticos se denomina sinérgica cuando uno de ellos aumenta la actividad del otro, con un efecto superior al meramente adtivo. Se denomina antibiótico cuando la acción combinada es menos efectiva que la de cada uno de los antibióticos por separado.

Se denominan antibióticos bacteriostáticos aquellos que inhiben el crecimiento bacteriano, siendo la muerte de la bacteria dependiente de los mecanismos de defensa del huésped. Pueden actuar de diversas formas:

Inhibición de la síntesis proteica, alterando la subunidad 50s del ribosoma, anfenicoles, lincosaminas o macrolidos, o bien la subunidad 30s, tetraciclinas.

inhibición de la síntesis de acido fólico bacteriano, sulfamidas.

Los antibióticos bactericidas son aquellos que destruyen por si mismos las bacterias. Actuan mediante:

Inhibición de la síntesis de la pared celular bacteriana, betalactamicos y glucopeptidos.

lesión del ADN bacteriano, nitroimidazoles, quinolonas y rifampicina.

Inhibición de la síntesis proteica mediante alteración de las subunidades 30s y 50s, aminoglucosidos.

La aparición de resistencias bacterianas es un proceso natural que se ocasiona a sección de mutantes. Los principales mecanismos de resistencia son:

Perdida de porinas y alteración de la entrada del antibiótico, aminoglucosidos, fosfomicina, betalactamico y metronidazol.

Expulsión del antibiótico mediante bombas especificas, macrolidos tetraciclinas y cloranfenicol.

Inactivación enzimática, betalactamicos, aminoglucosidos y cloranfenicol. U mecanismo espcialmente relevante consiste en la producción de betalactamasascapaces de hidrolizar el anillo betalactamico.

Alteración de la diana ribosomal, macrolidos, tetraciclinas, clindamicina y linezolid.

Alteración del precursor de la pared bacteriana glucopeptidos.

Alteración de la diana enzimática, betalactamicos, rifampicina, quinolonas y cotrimoxazol.

Hiperproduccion enzimatca, trimetprim y sulfamidas

Via metabolica alternativa, trimetropim y sulfamidas.

Betalactámicos

Los betañlactamicos inhiben la biosíntesis de la pared celular bacteriana, bloqueando la actividad transpeptidasa de las proteínas fijadoras de penicilina, PBP. Son bactericidas.

Los mecanismos de resistencia son la destrucción del fármaco por diversos tipos de betalactamasas, la alteración PBP como SARM o neumococo resistente a penicilina y la disminución de la permeabilidad de membrana, que es el mecanismo mas habitual en Pseudomonas aeruginosas.

Los betalactimicos no son activos frente a mycoplasma pues carece de pared celular, ni frentea microorganismos intracelulares como Chamydia, legionella o Rickettsia.

1. Penicilinas

Todas las penicilinas presentan un anillo estructural común, el acido6aminopeniclano.

La penicilina G es el fármaco de eleccion en el tratamiento de la sífilis, atinomicosis, endocarditis por estreptooco del grupo viridans, meningitis meningococica y tetanos. La penicilina G acuosa en forma de sal sódica o potásica se administras por via intravenosa en dosis entre 12 y 24000000 de unidades al dia, administradas habitualmente cada 4h, es útil sobre todo en caso de neurosifilis. La Penicilina G procainade administración intramuscular y absorcion retardada. Permite su administración cada 12h. La penicilina G benzatina de absorción lenta y administración intramuscular cada 3-4s,s el tratamiento de la sífilis, faringitis estreptocococia y profilaxis de la fiebre reumática. La penicilina V o fenoximetilpenicilina es la administración oral cada 6h puede emplearse para infecciones no graves de la variedad oral do piel y partes blandas.

Las penicilinas antiestafilcocicas o resistentes a penicilasas son la nafcilina, oxacilina, cloxacilina y metacilina. Son fármacos de elección contra infecciones producidas por estafilococos sensibles a betalactamicos. Sin embargo, el 20% de los aislamientos de Saureus y mas del 80% de los estafilococos coagulasa-negativos son resistentes a la meticilina, circunstancis que implica resistencia a todos os demás de betalactamicos. SARM es resistente a todos los betalactamico salvo las cefalosporinas de 5º generación. Este patrón de resistencia es mas frecuente en los pacientes hospitalizados, diabéticos o que hayan recibido tratamiento antibiótico previo.

Aminopenicilinas, la ampicilina y amoxicilina actúan frente a Ecoli Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella y Haemophilus influenzae. Son los antibióticos de elección en el tratamiento de meningitis por Listeria monocytogenes y en infecciones por Enterococo faecalis. Conservan actividad frente anaerobios, aunque menor que la penicilina G. La aoxicilina tiene mayor biosdisponibilidad por via oral que la ampicilina. La ampicilina no tiene actividad frente Efaecium.

La carboxipenicilinas tiene gran ventaja que radica en su actividad frente pseudomonas. Las ureidopeicilinas son las mas frecuentes frente a Pseudomonas. Presentan igualmente actividad frente miroorganismos habitualmente resistentes a otras penicilinas, tales como Serratia, Enterobacter, Klebsiella y Providencia.

Las ampliaciones como amoxicla,ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam y la ticarclina acido clavulanico amplian el espectro del anibiotico junto al que se administran frente a especies e Ecoli, Klebsiella, Proteus, Hinfluenzae, Moraxella, Providencia y estafilococos productores de betalactamasas no resistentes a metilcilina. No obstante, los inhibidores de betalatamasas no son capaces de inactivar algunos tipos de betalactamasas mas potentes, como a las de espectro extendido BLEE o las cefalosporinas cromosomicas o AmpC. Fretne a estos germenes son activos solo los carbapenemicos.

La procaina administrada junto a la penicilina G puede producir sintomas neurologicos, mareo o palpitaciones que ceden espontaneamente en 5-10 min. Los efectos secundarios mas importantes son las reacciones de hipersensibillidad, en forma de anafilaxia, nefritis tubulointersticial, anemia hemolotica coombs +, reacciones cutaneas como necrolisas epidermica toxica o sindrome de Lyell, sindrome de Stevens Johnson, leucopenia, fiebre y hepatitis con cloxaciclina. Existen reacciones cruzadas con los otros betalactamicos en un 2%, no con aztreonam. La ampicilina y la amoxicilina pueden provocar un exantema cutaneo en pacientes con mononucleosis infecciosa o leucemia linfocitica. Entre otras reacciones figuran efectros gastrointestinales, que van desde una diarrea lve a formas graves de infeccionpor Clostridium difficie. La adicion de acido clavulanico incrementa la frecuencia de diarrea. Otros efectos son convulsiones, insuficiencia cardiaca con las carboxipenicilinas y alteracion de la agregacion plaquetaria con hemorragia por dosis elevadas de estas ultimas. En caso insuficiencia renal, es necesario disminuir la dosis. El probenecid interfiere en la secrecion tubular y prolonga la vida media de la penicilina acompañante.

2. Cefalosporinas

Las cefalosporinas de 1º generación, cefazolina y cefalxina, son activas frente a cocos grampositivos, estreptococos y SASM y algunos gram negativos como Ecoli, K.pneumoniae o P.mirabilis.

Las cefalosporiinas de 2º generación se administra la mayor parte via parenteral, como el cefoncid, cefamandol, cefroxima o cefoxitina aunque algunas de ellas tambien presentan formulaciones orales como cefactor, cefuroxima axetilo. La cefuroxima es la que mas se emplea. Son activas frente a Haemophilus, gonooco y cepas de Enterobacter y Proteus, conservando la actividad frente a los cocos grampositivos. No cubren el bacteroides. Sin embargo, las cefamicinas, cefoxitina, cefotetan cubren hasta el 40% de las cepas de Bfragilis, siendo las unicas cefalosporinas activas frente a anaerobios.

Las cefalosporinas de 3º generación son de espectro ampliado. Pueden ser de administración intravenosa, ceftriaxona cefotaxima, u oral ceftibuteno, cefditoran pivoxilo y cefixima. Son de amplio espectro frente a gramnegativos entericos. La ceftriaxona y cefotaxima por su excelente actividad frente a gramnegativos, su actividad frente a Haemophilus, neumococo y Neissera y son el tratamiento empirico de eleccion para la meningitis bacteriana, excepto la causada por Listeria, las infecciones gonococicas, la salmonelosis y las neumonias adquiridas en la comunidad con criterio de ingreso. No tienen actividad frente a Bfragilis, SARM, Acineobacter, Enterococos o stenotrophomonas. Su actividad frente a grampositivos es variable, siendo muy buena la cefotaxima y ceftriaxona y mala la ceftazidima. De amplio espectro y de actividad antipseudomonica esta la ceftazidima. Tambien es util para Acinetobacter y Serratia.

Poseen mayor actividad frente a cocos grampositivos que las de 1º generacion y mayor actividad frentre a enterobacterias y Pseudomonas que las de 3º generación. La neumonia intrahospitalatia grave y neutropenias productores de BLEE, la combinacion de ceftazidima con avibactam amplia su espectro frente a BLEE, cepas productoras de AmpC y algunas carbapenemasas, siendo sobre todo util frente a enterobacterias y pseudomonas. Es la primera cefalos porina activa frente a K.neumoniae productorade carbapenemasas.

Las cefalosporinas de 5º generación son cefarolina y ceftolozano-tazobactam. La cetarolina tiene actividad frente a SARM y vacomicina, SCNRM, Spneumoniar y Efaecalis resistentes. Carece de actividad frente a E faecium. Mantiene actividad frente a algunos gramnegativos como Hinfluenzae o enterobacterias y menor para Proteus, providencia y Serratia, siendo inactivo a Paeruginosa y Acinetobacter. Ceftolozano-tazobactam es el betalactamico mas potente frente a pseudomonas y su combinacion con tazobactam mejora su espectro frente a enterobacterias productoras de BLEE, si bien carece de actividad frente a ciertas carbapenemasas y es limitada su actividad frente a estafilococos spp y enterococos. Es util frente a anaerobios como bacteroides fragilis, fusobacterium y Prevotella, careciendo de actividad frente al resto de especies de bacteroides y grampositivos anaerobios Clostridium spp.

Las reacciones adversas mas frecuentes son las reacciones de hipersensibilidad (5%) y reacciones cruzadas con las penicilinas (5-15%). Puede producirse nefrotoxicidad con las de 1º generación, sobre todo si se administran asociadas a aminoglucosidos. Anemia hemolitica inmunomediada hemorragias por alteracion en la formacion de factores de coagulacion del complejo protrombina, cefoperazona y cefamandol y disfuncion plaquetaria, moxalactam Efecto disulfiram, antabus, con la ingesta de alcohol con estas mismas cefalosporinas, consiste en la aparicion de nauseas, vomitos y diaforesis por la inhibicion de la enzima aldehido deshidrogenasa. Tambien se produce sindrome de la bilis espesa con ceftriaxona. El metronidazol y algunas cefalosporinas producen efecto de sulfriam,antabus,con la ingesta concomitante de alcohol.

Los carbapenemicos son los antibioticos de mas amplio espectro y los mas potentes. El imipenem se comercializa combinando con un inhibidor de la dehidropeptidasa renal, la cilastatina, que permite al farmaco eludir la inactivacion renal y alcanzar niveles mas altos en la orina. El meropenem no precisa cilastatina. Su espectro de accion antimicrobiana es casi superponible, aunque el imienem es algo mas activo frente a cocos grampositivos, mientras que el meropenem lo es frente a bacilos gramnegativos. Poseen excelente actividad in vitro a excepcion de Corynebacterium jeikeium,Xanthomonas, Stenotrophomonas maltophilia, SARM y enterococo resistente a vancomicina. El meropenem es el antibiotico de eleccion en las complicaciones infecciosas intraabdominales de la pancreatitis. Se reservan como tratamiento empirico en infecciones nosocomiales graves provocadas por organismos multirresistentes. El ertapenem tiene un espectro de accion menor que los anteriores, no es activo frente a pseudomonas, acinetobacter o Burholderia cepacia, por lo que no debe emplearse en infecciones intrahospitalarias. Presenta la ventaja de que se puede administrar una sola vez al dia en infecciones adquiridas en la comunidad, neumonias e infecciones intraabdominales. Se esta asistiendo a la aparicion de brotes de infeccion nosocomial por bacterias productoras de carbapenemasas. Las limitadas opciones terapeuticas frente a estas bacterias incluyen tigeciclina, colistina y aminoglucosidos.

3. Monobactámicos o aztreonam

Unicamente presenta actividad frente a bacilos gramnegativos incluyendo pseudomonas. Su otra ventaja es que puede utilizarse en pacientes alergicos a la penicilina al ser el unico betalactamico que no tiene reactivdad cruzada.

Los betalactamicos son antibioticos tiempo dependientes, generalmente de vida media corta y con escaso efecto postantibiotico. Por tanto, su actividad depende del tiempo durante el que su concentracion supere la concentracion necesaria para inhibir el crecimiento del microorganismo CMI; la concentracion a la que se alcanza la mayor actividad bactericida seria una 4 veces esta CMI. Se ha podido establecer que el parametro farmacocinetico que mejor se correlaciona la eficacia clinica de los betalactamicos es el tiempo durante el cual la concentracion de antibiotico libre se mantiene por encima de la CMI. Un antibiotico betalactamico intravenoso puede administrarse de forma intermitente como perfusion extendida o perfusion continua.

La prolongacion de los tiempos de administracion del antibiotico, ya sea en forma de perfusion continua o extendida, parece ser una estrategia efectiva para alcanzar mejor los objetivos de tiempo y CMI. Al mantener concentraciones en sangre estables por encima de la ventana de seleccion; ademas permite aumentar la penetracion y concentracion en determinados focos de infeccion y mejorar el perfil de seguridad. Los factores como a estabilidad fisicoquimica del antibiotico durante 24h, pueden ser limitantes la hora de administrar el antibiotico en perfusion continua. Los beneficios clinicos de esta estrategia de administracion se han visto sobre todo con el uso de carbapenemicos, en pacientres graves y criticos, con infecciones por bacterias multirresistentes, con CMI elevadas.

Glucopéptidos y glucolipopéptidos

Se asocian a los precursores del peptidoglucano impidiendo asi que se unan a este. Tiene un efecto bactericida lento. Como glucopeptidos disponibles se encuentran la vancomicina y la teicoplanina. Se han desarrollado nuevos antibioticos, los glucolipopetidos, entre los que se encuentran telvancina, daibavancina y oritavancina, que tienen una accion bactericida mas potente y efecto postantibiotico muy prolongado. Unicamente se pueden administrar por via parenteral, excepto la teicoplanina que ademas se puede administrar intramuscular. La unica excepciones el empleo de vancomincina por via oral en el tratamiento de la diarrea por Cdifficile. En comparacion con la vancomicina, que es el farmaco mas ampleado de este grupoa teicplanina tiene una vida media mas prolongada. Cabe destacar que la oritavancina se administra como una dosis unica en perfusion intravenosa durante 3h, mientras que dalbavancina presenta igualmente un perfil de administracion muy favorable.

El mecanismo de resistencia esta mediada por enzimas que reemplazan el aminoacido terminal del precursor pentapeptidico a artir del cual se forma el peptidoglucano, impidiendo la union del antibiotico.

El espectro de los glucopeptidos se limita exclusivamente a los cocos grampositivos, principalmente enterococos, estreptococosy estafilococos. Lmonocytogenes suele ser susceptible, asi como Actinomyces y Clostridium. Las bacterias gramnegativas son intrinsecamente resistentes a todos los glucopeptidos y glucoliopeptidos. La vancomicina es uno de los farmacos de eleccion para etratamiento de infecciones producidas por SARM. Ademas, es uil en la meningitis por neumococo resistente a cefalosporinas o en infecciones por Cjeikeium, asi como en alergicos a la penicilina. Se estan encontrando, enterococos faecium resistente a vancomicina. La teicoplanina tiene espectro un espectro similar. Los glucolipopeptidos tienen un espectro de actividad similar, pero son mas activos frente a grampositivos resistentes a vancomicina, asi como una rapida actividad bactericida concentracio-dependiente.

La reaccion adversa mas caracteristica de la vancomicina es el llamado cuadro del hombre rojo, eritrodermia de cara y tercio superior del tronco, que aparece en relacion con la dosis y la rapidez de infusio, cuando se administra en menos de 60 min, y es el resultado de la liberacion de histamina en respuesta a la administracion de vancomicina, no ocurre con la teicoplanina. Otros efectos son la ototoxicidad y la nefrotoxicidad, que se potencia con los aminoglucosidos u otros nefrotoxicos. La teicoplanina puede producir tambien reacciones de hipersensibilidad, trombocitopenia y menos ototoxicidad y nefrotoxicidad. La albavancina de las transaminasas GGT, mientras que la oritavancina, taquicardia e insomnio.

Aminoglucósidos

Los aminoglucósidos son la gentamicina, amikacina, estreptomicina, neomicina y tobramicina. Inhiben la sintesis proteica, uniendose de forma irreversible a las subunidades 30s y 50s del ribosoma. Son bactericidas y tienen un efecto postantibiotico prolongado, circunstancia que permite su administracion cada 24h. El mecanismo de resistencia es a traves de enzimas modificadoras.

Su espectro se limita a bacterias gramnegativas aerobias facultativas, incluyendo seudomonas y a estafilococos. Carecen de actividad frente a anaerobios. Asociados a betalactamicos ejercen un efecto bactericida sinergico e el tratamiento de bacteriemias por gramnegativos o endocarditis estafilococica o enterococica. Igualmente son utiles en el tratamiento de infecciones graves de vias urinarias altas. Con excepcion de la paromomicina, solo se pueden administrar por via parenteral al ser su biodisponibilidad oral muy baja. Difunden con dificultad a los tejidos, particularmente LCR pulmon y prostata. La amikacina es el que menos se inactiva por enzimas bacterianas y el de mayor actividad antipseudomonica, por lo que suele reservar para el tratamiento de infecciones graves nosocomiales o en pacientes inmunodeprimidos. La estreptomicina es el farmaco de eleccion en el tratamiento de la tularemia, la peste, el muermo y la brucelosis y es de seguda linea en el tratamiento de la tuberculosis. Los siguietes farmacos carecen de actividad frente a anaerobio: aminoglucosidos, glucopeptidos, cefalosporinas, excepto cefotoxina y cefotetan, quinolonas, excepto de las 4º generación y macrólidos.

Las reacciones adversas:

Nefrotoxicidad : producen una lesion del tubulo proximal que cursa con fracaso renal poliurico habitualmente reversibe. Hay muchos cofactores que ifluyen en la nefrotoxicidad: edades extremas, depleccion de volumen y uso concomitante de AINE o furosemida. Por tanto, hay que corregir la dosis con arreglo a la funcion renal. La gentamicina es el farmaco mas nefrotoxico del grupo.

Ototoxicidad: Tanto a nivel auditivo como vestibular, puede ser irreversible. La estreptomicina es el farmaco mas ottoxico del grupo.

Bloqueo neuromuscular: tanto presinaptico como postsinaptico, por lo que estan contraindicandos en pacientes con miastenia gravis y sindrome miasteniforme de Lambert- Eaton.

Macrólidos, cetólidos y macrocíclicos

Inhiben la sintesis proteica, uniendose a la subunidad 50s del ribosoma. on agentes bacteriostáticos o bactericidas. Tienen efecto postantibiotico prolongado.

El mecanismo de resistencia, se produce una enzima que metila la molecula 23s del ARN ribosomico, interfiriendo asi en la union de antibiotico a su diana. Este mecanismo da lugar a una esistencia cruzada entre todos los macrolidos, las lincosamidas y las estreptograminas B. La resistencia a uno de esto farmacos puede ser inducida en el curso del tratamiento con cualquiera de los otros. Otro posible mecanismo de resistencia consiste en la disminucion de la adumulacion intracelular del farmaco mediante una bomba de expulsion activa. Este mecanismo confiere resistencia exclusivamente a los macrolidos de 14 y 15 atomos de carbono, manteniendo su actividad los de 16 atomos, como la josamicina y espramicina.

El espectro de accion de los macrolidos incluye cocos y bacilos grampositivos, bacilos gramnegativos no entericos como Haemophilus, NEisseria, Campylobacter o Legionella, germenes de crecimiento intracelular como Mycoplasma y Chlamydia, micobacterias y protozoos como toxoplasma y Babesia. La azitromicina es una alternativa en el tratamiento de la uretritis gonococica, dosis unica de 2g y no gonococica, dosis unica de 1g. Constituyen una opcion de tratamiento en las neumonias atipicas e infecciones por Legionella, Campylobacter, Mcoplasma, Bartonella henselae, Ureaplasma y Rhodcocos equi. No son utilesen monoterapia en la neumonia neumococica. No obstante, la adicion de un macrolido al tratamiento con betalactamico puede mejorar de forma indirecael pronostico de los pacientes con neumonia.Pueden emplearse en la faringitis estreptococica y uretritis, asi como en infecciones de la piel y partes blandas causadas por estreptococo del grupo A en alergicos a peicilina. La azitromicina esmas activa frente a Chlamydia y Haemophilus. La claritromicina es el antibiotico mas activo fente a Hpylori. Un nuevo farmaco, la fidaxomina, que bloquea la ARNplimerasa y tiene actividad bactericida tiempo-dependiente frente a Cdifficile y otras especies de Clostridium. Presenta escasa sensiilidad frente al resto de germenes. Se administra via oral exclusivamente, y esta indicado en la infeccion por Cdifficile en pacientes graes, con riesgo de evolucion torpida o probabilidad de recidiva.

Se absorben bien por via oral y se eliminan por via biliar, por ello es preciso disminuir la dosis en caso de insuficiencia hepatica. La eritromcina bloquea el sistea del citocromo P450 aumentando los niveles de tacrolimus, teofilina, digoxina carbamacepina, estatinas y antihistaminicos, favoreciendo su toxicidad. La azitromicina se acumula intracelularmente o que permite la administracion de dosis unicas. No pasan la barrera hematocoencefalica y son seguras en niños y en embarazadas. Aunque ls macrolidos son activos frente a Legionella pneumophilia, las quinolona respiratoriasconstituyen actualmente el tratamiento de eleccion. Los macrolidos son el tratamiento de eleccio de la tos ferina, la diarrea por clostridium y la enfermedad por arañazo de gato.

Los efectos adversos mas frecuentes son gastrointestinales, dosis dependientes. La claritromicina y la azitromicina tienen mejor tolerancia digestiva que la eritromicina, en ocasiones se emplea como procinetico. Con la administracion intravenosa de eritromicina se produce flebitis. Con la administracion intravenosa de eritromicina se produce, hepatitis colestasica, la ototoxicidad en ancianos, y la prolongacion del intervalo QT con desarrollo de taquicardia ventricular y muerte subita. Se han documentado casos de hepatitis aguda grave tras la administracion de telitromicina. La fidaxomicina se tolera muy bien, raramente produce náuseas, vómitos, flatulencia o estreñimiento.

Lincosaminas, clindamicina

Inhiben la sintesis proteica, uniendose a la suunidad 50s del ribosoma. Es bacteriostatico en la mayor parte de los casos, pero bactericida en algunos como estafilococos y algunas cepas de bacteroides. El mecanismo de resistencia se da atraves de la produccion de una enzima que metila el ARN ribosomico.

Se puede administrar tanto por via intravenosa como intramuscular. La clindamicina es activa frente a gran numero de grampositivos, es decir estreptococo, neumococo estafilococo. Sonde amplio espectro de actividadcontra anaerobios estrictos grampositivos y gramnegativos, aunque presentn resistencia. Es un agente alternativo muy util en infecciones por anaerobios o por grampostivos en alergicos a betalactamicos. Ciertas cepas de Toxoplasma gondii y Plsmodium falciparum son sensiles. Tambien se puede emplear en el tratamiento de las infecciones por pneumocystis jirovecii, asociado a primaquina y Babesia asociado a quinina.

El efecto adverso mas frecuente son las molestias digestivas, particularmente la diarrea por Cdifficile, que tiene lugar hasta en el 20% de los pacientes en el curso de tratamiento prolongado. El antibiotico que de forma intrinseca se asocia a un mayor iesgo de diarrea por Cdifficile es la clindamicina. No obstante y debido a su limitada utilizacion en el momento actial, la mayoria de los casos de diarrea por Cdiffile en estudios recientes aparecen en pacientes previamente habian recibido cefalosporinas.

Cloranfenicol y tianfenicol

Inhiben la sintesis proteica, uniendose de forma reversible a la subunidad 50s del ribosoma. Son bacteriostaticos y muy lipofilicos, por lo que pasan muy bien la barrera hematoencefalica. El mecanismo de resistencia consiste en la inactivacion del farmaco por la acetiltransferasa del cloranfenicol.

Poseen un espectro muy amplio frente a grampositivos y gramnegativos, aerobios y anaerobios y todo tipo de germenes intracelulares. El cloranfenicol es poco activo frente a estafilococos y enterococos,y nada frente a pseudomonas. Esta indicado enla fiebre tifodea, es el farmaco mas eficaz para evitar las recidivas y el estadio de portador cronico asintomatico y la peste y es util en el tratamiento de eleccion en ningun proceso debido a la potencial gravedad de su toxicidad medular.

El cloranfenicol puede producir dos tipos de toxicidad medular, panticitopenia dosis dependiente reversible y anemia aplasica indiosincrasica e irreversible. En prematuros y lactantes puede causar un sindrome gris relacionado con la dosis, debido a la incapacidad para metabolizar el farmaco, caracterizado por cianosis, distres respiratorio, hipotension y muerte. Puede ocasioar hemolisis en pacientes con deficit de glucosa 6fosfato deshidrogenasa. Puede producir neuritis optica. El tianfenicol no produce anemia aplasica y tiene menor toxicidad en general. Estan contraindicados en el primer trimestre de embarazo, lactancia, insuficiencia hepatica y alteraciones hematologicas.

Tetraciclinas y glicilcilinas

Inhiben la síntesis proteica, uniendose de forma reversible a la subunidad 30s del ribosoma. Son bacteriostáticos. El mecanismo de resistencia consiste en que disminuye la acumulación intracelular del fármaco debido a una bomba de evacuación activa, codificada por plasmidos.

Son de amplio espectro frente a grampositivos y gramnegativos. Son el tratamiento de elección en el granuloma inguinal, la brucelosis, asociado a estreptomicina o rifampicina, el cólera, las infecciones por espiroquetas, borreliosis de Lyme, la rikettiosisla fiebreQ,las infecciones por Chlamydia y la infección granulomatosa cutánea por Mycobacterium marinum. En pacientes alérgicos a penicilina, se pueden utilizar en el tratamiento de la leptospirosis, la sífilis, primaria y secundaria, la actnomicosis y las infecciones cutáneas y de partes blandas de cocos grampositivos. Son útiles en enfermedades de transmision sexual, uretritis no gonocócica y en el acné. Un antibiotico relacionado con las tetraciclinas, perteneciente a la familia de las gliicilciclinas y denominado tigeciclina, que presenta mayor eficacia y espectro de acción SARM y enterococos resistentes a vancomicina. Sin embargo, es bacteriostática como las tetraciclinas y no cubre pseudomonas. Tiene muy buena actividad frente a anaerobios Ertapenem y igeciclina son dos antibióticos de amplio espectro que carecen de actividad frente a pseudomonas.

Estan contraindicadas en caso de insuficiencia renal avanzada, excepto la doxiciclina. Las reacciones adversas mas frecuentes son los efectos gastrointestinales. Se altera su absorción al tomarlo con las comidas y con determinados fármacos, hierro y antiácidos. Pueden provocar reacciones cutáneas fototoxicas y facilitan la aparición de candidiasis vaginal. Estan contraindicadas en los niños porque provocan chas permanentes en los dientes. Son teratogenas. Se han descrito casos de hepatotoxicidad grave, principalmente en embarazadas. La minociclina puede provocar vertigo en aproximadamente un 70% de las mujeres que reciben el fármaco, es la única tetraciclina que atraviesa la barrera hematoencefalica. Pueden ocasionar hipertensión intracraneal benigna.

Sulfamidas

Las sulfamidas inhiben competitivamente la enzima dihidropteroato sintetasa. inhibiendo asi el metabolismo bacteriano. Puede ser bacteriostáticos o bactericidas. El trimetoprim es un inhibidor competitivo de la dihidrofolatoreductasa. El contimoxazol es trimetoprim mas sulfametoxazol, bactericida. El mecanismo de resistencia es porque se producen dianas no reconocidas por los fármacos para eludir el bloqueo metabolico.

En combinación, pueden ser bactericidas contra bacterias gramnegativas, anaerobias facultativas y estafilococos. Las sulfamidas aisladas rara vez se utilizan en el tratamiento de infecciones bacterianasunque figuran como fármaco de elección en el tratamiento de la lepra, dapsona, infecciones por Nocardia, toxoplasmosis, sulfadiacina, en este caso combinada con pirimetamina. La combinación de sulfadoxina y pirimetamina es eficaz frente a cepas de Pfalciparum resistentes a cloroquina. Trimetoprim-sulfametoxazol esta indicado en infecciones urinarias no complicadas y en el tratamiento de la otitis media. Es de primera elección en el tratamiento y profilaxis de la infección por Pjirovecii, puede utilizarse en infecciones de vías aéreas superiores en las que se sospecha infección por Hinfluenzae,Moaxella catarrhalis y en infecciones gonocócicas. El tratamiento de elección de la diarrea por Isospora y cyclospora.

Las reacciones adversas son:

Reacciones alérgicas: desde exantemas hasta síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica toxica, síndrome de Lyell, también reacciones de fotosensibilidad.

Hiperpotasemia: en dosis altas, el trimetoprim inhibe la secreción renal de potasio.

Agranulocitosis, sobre todo en pacientes con VIH, anemia hemolítica, en caso de déficit de glucosa6fosfatodeshidrogenasa, anemia megaloblástica y trombocitopenia.

Insuficiencia renal principalmente con las sulfamidas de acción prolongada, sulfadiacina.

Ictericia y Kernicterus en neonatos. Estan contraindicadas en recién nacidos y en el ultimo trimestre de embarazo.

Las sulfamidas, la primaquina, al acido nalidixico, la nitrofurantoina, la dapsona, la isoniacida, el probenecid, algunos AINE y el azul de metileno están contraindicados en pacientes con déficit de glucosa6fosfatodeshidrogenasa. El cotrimoxazol es el antibiótico de elección en el tratamiento de la toxoplasmosis, la neumonía por Pjirovecii, la nocardiosis y la infección por Smaltophilia.

Quinolonas

Las quinolonas inhiben la actividad de la ADNgirasa, topoisomerasa II y de la topoisomerasa IV bacterianas. Son bactericidas. Los mecanismos de resistencias son las mutaciones en la ADNgirasa diana y la disminución de la acumulación intracelular del fármaco.

Son antibioticos de muy amplio espectro. El acido nalidixico y el acido pipemidico, quinolona de 1ºgeneracion, únicamente son utiles en infecciones de tracto urinario no complicadas. Tienen excelente actividad contra la mayoría de los gramnegativos. Ciprofloxacino, 2ºgeneracion, es el único antibiótico potencialmente útil por via oral frente a Pseudomonas. Son muy activos frente a germenes intracelulares como Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma o Legionella, y frente a muchas micobacterias. Las de 3º generación o levofloxacino y las de 4ºgeneracion o moxifloxacino son muy activas frente a germenes grampositivos, incluidas cepas resistentes de neumococos y estafilococos. Las de 4º generación son las únicas activas frente a los anaeroios. Figuran entre los fármacos de elección para el tratamiento de las infecciones urinarias complicadas, orquiepididimitis, prostatitis, gastroenteritis bacteriana, fiebre entérica u osteomielitis. Son el tratamiento de elección de la fiebre tifoidea, aunque cerca del 50% de salmonella no typhi en nuestro medio pueden ser resistentes. Todas las quinolonas tienen efecto postantibiotico durante 1-6horas.

Las reacciones mas frecuentes son molestias gastrointestinales y efectos sobre el sistema nervioso central, como insomnio e inestabilidad, cefalea, vértigo. Estan contraindicadas en menores de 8 años y en embarazadas porque lesionan los cartílagos de las articulaciones en desarrollo. Pueden producir artropatía con dolor, rigidez, artritis, asi como tendinitis y rotura de tendones, sobre todo tendón de Aquiles, muy excepcionalmente, prolongación del intervalo QT, asi como toxicidad hepática y hepatitis fulminante.

Los antiacidos de alumnio, magnesio y calcio y las sales de hierro impiden su absorción. La administración de ddl, didanosina, conjuntamente también impide su absorción. Los AINE favorecen la aparición de convulsiones, asi como foscarnet.

Rifampicina

Inhibe la polimerasa de ARN dependiente de ADN. La rifampicina es un antibiótico bactericida. El mecanismo de resistencia se basa en mutaciones de la polimerasa de ARN. Esta resistencia aparece muy rápidamente cuando el antibiótico se emplea en monoterapia.

La rifampicina posee un amplio espectro: cocos grampositivos, gram negativos y bacilos gramnegativos no entéricos. Es muy activa frente a Legionella, Cdifficile, micobacterias, Chlamydia, Rickettsia y Rhodococos. Se utiliza siempre combinada con otros fármacos para el tratamiento sinérgico de infecicones graves por SARM, neumonía por Legionella, tuberculosis y otras micobacteriosis, endocarditis protésica precoz, brucelosis u osteomielitis. Se emplea en la quimioprofilaxis en personas con riesgo de meningitis meningocócica.

Puede producir hepatotoxicidad, cuya incidencia aumenta en combinación con isoniacida. Reacciones de base inmunitaria, tales como síntomas gripales, fiebre, anemia hemolítica, insuficiencia renal, nefritis intersticial inmunoalergica y glomerulonefritis, molestias gastrointestinales y exantemas cutáneos. Tiñe de color naranja las secreciones corporales.

La rifampicina actua como un potente inductor enzimático del sistema del citocromo P450, por lo que disminuye los niveles de los fármacos metabolizados por dicho sistema, como los anticonceptivos orales y algunos antirretrovilares. La rifampicina, el efavirenz, la fenitoína, la carbamacepina, el fenobarbital y la hierba de San Juan son inducores del citocromo P450.

Metronidazol

Genera intracelularmente productos metabólicos intermedios reactivos que dañan el ADN. Es bactericida. Su espectro se limita a bacterias y protozoos anaerobios o microaerofilos, Clostridium, Bfragilis, Campylobacter jejuni, Hpylori, Trichomonas vaginalis, Giradia lambia y Entamoeba histolytica. Actua como un amebicida tisular, por lo que es útil en el tratamiento de la disentería y el absceso hepático amebiano. Es uno de los fármacos de elección el tratamiento de abscesos en los que se sospecha la existencia de bacterias, abscesos pulmonares, cerebrales e intraabdominales. Si además existe sospecha de patógenos facultativos o aerobios, se debe utilizar on otros antimicrobianos. Es también uno de los fármacos de elección para el tratamiento de la vaginosis bacteriana y la diarrea asociada a Cdiffile. Esta indicado en acné rosácea. Atraviesa muy bien la barrera hematoencefalica, por lo que puede emplearse para infecciones intracerebrales por anaerobios. Presenta metabolismo biliar con recirculación enterohepatica,por lo que en pacientes con diarrea asociada a Cdifficile e ileo o intolerancia oral, se puede administrar por via parenteral, alcanzando concentraciones intraluminales adecuadas en el tubo digestivo. Como antibiótico, el metronidazol solo es útil en las infecciones producidas por anaerobios.

Los efectos secundarios mas frecuentes son los gastrointestinales, incluyendo un desagradable sabor metalico. Piuede producir glositis y estomatitis. Puede aparecer neuropatía periférica y en casos de insuficiencia hepaticaconvulsiones y encefalopatía. Esta contraindicado en el primer trimestre de embarazo, durante la lactancia y en la insuficiencia hepatocelular grave.

Interacciona con la ingestión de alcoholprovocael denominado efecto disulfiram, antabus. Administrado junto con cloroquina produce distonias agudas.

Estreptograminas

La quinupristina-dalfopristina es la mezcla de una estreptograminaa del grupo B y otra del grupo A, que actua asi de forma sinérgica inhibiendo la subunidad 50s del ribosoma. Su principal utilidad es en las infecciones por Efaecium resistentes a vancomincina, sin embargo, no sirve rente a Efaecalis. Su espectro se limita a cocos grampositivos. Las artralgias y mialgias son suprincipal efecto secundario.

Oxazolidinonas

El linezolid s una oxazolidinona que bloquea la subunidad 50s del ribosoma. Su espectro se limita a cocos grampositivos, actuand como bacteriostática frente a enterococos y estafiloco y bactericida frente a neumococo y estreptococos. También tiene actividad frente a Listeria, Nocardia o Mycobacterium tuberculosis. Penetra bien en hueso, pulmón y LCR. Resulta eficaz enel tratamiento de infecciones de piel, partes blandas y neumonía, tanto comunitaria como nosocomial. Se puede administrar por via oral o parenteral.Entre sus efectos adversos figura la aparición de trombocitopenia y neuropatía óptica, potencialmene irreversible con tratamientos prolongados. Se han descrito casos de acidosis láctica en asocian con los inhibidores de la transquitasa inversa análogos de nucleosidos, asi como de síndrome serotoninergico al ser administrado de forma concomitante con algunos antidepresivos.

El tedizolid es un nuevo antibiótico. Su espectro de actividad es similar al de linezolid pero su potencia es mayor. Se administra en monodsis diaria, también oral o intravenoso. menor riesgo dmielosupresion e interaccion con ISRS.

Lipopéptidos

La daptomicina es un antibiótico rápidamente bactericida que actua formando canales en la membrana de los microorganismos grampositivos, induciendo asi su despolarización y el bloqueo de la síntesis de acidos nucleicos y proteínas. Esta indicaada en el tratamiento de bacteriemias y endocarditis por Saureus y SCN resistentes a meticilina, asi como por Efaecium. Presenta una actividad mas rápidamente bactericida y mejores resultados clínicos y tasas de erradicación microbiológica, siendo por ello de elección frente a la vancomiina tanto en la endocarditis como en la bacteriemia. No se debe emplear en el tratamiento de infecciones respiratorias, pues el surfractant pulmonar inhibe su activdad bactericida. Entre sus efectos adversos tan solo destaca el riesgo de toxicidad muscular, que oblia a monitorizar alas cifras de CPK. Los glucopeptidos, la quinupristina-dalfopristina, el linezolid y la daptomicinaunicamente tienen actividad frente a cocos grampositivos.

Fosfomicina

Es un derivado del acido fosfonico que bloquea la síntesis de precursores del peptidoglucano. Es bactericida. Es activa frente a cepas sensibles a meticilina de Saureus y Sepidermidis, pero también frente a cepas resistentes a meticilina y en menor grado frente a otros grampositivos. También actua en mayor o menor medida nte a pseudomonas y algunas enterobacterias, Acinetobacter baumanii es resistente. Es uno de los fármacos que se utiliza en combinación para las infecciones por gramnegativos multirresistentes. Puede administrarse de forma oral o intravenosa, si bien la administración oral, en monodosis de 2-3g, se suele emplear para el tratamiento de la cistitis. La formulación intravenosa contiene mucho sodio, por lo que puede descompensar a pacientes con insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal.

Polimixinas

Las polimixinas actúan a través de la interaccion con los fosfolípidos de la membrana bacteriana, generando unos poros que aumentan su permeabilidad. Tienen efecto bactericida. Debido a su toxicidad esta en desuso. Sin embargo la emergencia de bacilos gramnegativos multirresistentes Abaumanii, ha obligado a recurrirnuevamente a la colistina. Esta se puede administrar por via parenteral e inhalatoria, y produce nefrotoxicidad y neurotoxicidad.