Fiebre reumática

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Fiebre reumática

Definición

Enfermedad inflamatoria, causada por una reacción inmunológica previa a una infección por estreptococo B-hemolítico del grupo A

Su complicación mas grave es la cardiopatía reumática

Aparece sobre todo entre los 5-15 años

Etiología

Ocurre en el 2-3% de los pacientes con faringitis estreptocócica

Cepas reumatogenas, siendo los tipos M 1,3,5,6,18,19,24 mas frecuentes

Factores de riesgo para faringoamigdalitis por EBHGA son:

Invierno y temporada de lluvias

Hacinamiento

Exposición a cambios bruscos de temperatura

Contacto directo con personas enfermas

Criterios de Centor para faringitis por EBHGA

Inflamación o exudados amigdalinos. + 1 punto

Adenopatia cervical anterior dolorosa. + 1 punto

Ausencia de tos. + 1 punto

Fiebre o historia de fiebre mayor o igual a 38 grados. +1 punto

Edad menor a 15 años. + 1 punto

Edad mayor a 45 años . – 1 punto

Criterios mayores de Jones – CANCEr-

Carditis

Artritis

Nódulos subcutáneos

Corea de Sydenham

Eritema marginado

Criterios menores de Jones -FIERA-

Fiebre

Intervalo PR prolongado

Enfermedad cardiaca reumática previa

Reactantes de fase aguda -VSG , PCR-

Artralgias

Se precisa de dos criterios mayores o uno mayor mas dos menores, además de datos serológicos o bacteriológicos de infección estreptocócica reciente

** Rango de valores normales del intervalo PR: 3-12 años: 0.16 s, 12-14 años: 0.18s, mayor 17 años: 0.20 s

*** Valor normal de anti-ADNasa B titulo 1:60 U en preescolar, 1:480 U en escolares y 1:340 U en adultos.

*** Artritis ***

Manifestación más habitual 75%, mas frecuente en adultos

Poliartritis migratoria y el evento inflamatorio llamativo es el dolor.

Articulaciones afectadas son rodillas, tobillos, codos y las articulaciones del carpo

*** Carditis ***

60% de los pacientes, manifestación más grave

Válvula más afectada – mitral seguida de la aortica

Es más común en niños

Pericardio: engrosamiento y derrame cero-fibrinoso

Miocardio: lesión anatomopatológica más específica son los nódulos de Aschoff

Endocardio: especialmente valvular, con desarrollo de lesiones verrugosas en los bordes libres.

Se consideran criterios de Jones el soplo de nueva aparición (típico: soplo de Carey-Coombs/ regurgitación mitral – más frecuente – soplo mesodiastólico), insuficiencia cardiaca, cardiomegalia o el derrame pericárdico.

*** Nódulos subcutáneos ***

Pequeños, redondeados, firmes e indoloros

Se localizan más frecuentemente en las superficies de extensión, prominencias óseas y tendones sobre todo en rodillas, dedos de las manos, tobillos y occipucio

*** Eritema marginado de Leiner ***

Mas frecuente en niños

Las lesiones se aclaran por el centro y a la presión, son transitorias y migratorias, no dolorosas ni pruriginosas. Se localiza, sobre todo, en el tronco y la parte proximal de las extremidades

*** Corea minor, corea de Sydenham o baile de San Vito ***

Poco frecuente 5-15%

Movimientos musculares irregulares, debilidad muscular y labilidad emocional secundarios a la afectación del SNC, que desaparecen con el sueño

Afecta más a mujeres en la adolescencia

Datos de laboratorio

Marcadores inespecíficos de inflamación

Anticuerpos antiestreptococicos. Marcadores de infección previa, necesarios para el diagnostico

ASLO – anticuerpos antiestreptolisina O. elevado en el 80% de los px

4-5 años … 120 UI/ml

6-9 años … 480 UI/ml

10-14 años … 320 UI/ml

Aislamiento de Streptoccocus tipo A: El cultivo faríngeo se debe realizar en placa de agar sangre de cordero al 5% y la muestra debe enviarse al laboratorio en medio de transporte Cary Blair o medio de transporte de Amies.

SIGNOS Y SINTOMAS DE FIEBRE REUMATICA QUE ORIENTAN REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

La corea se asocia con carditis en un 71% por lo que todo paciente con corea debe referirse al segundo nivel de atención para realizar un electrocardiograma y una ecocardiografía

TRATAMIENTO

Se debe administrar tratamiento antibiótico de inmediato, SIENDO LA PENICILINA EL ANTIBIOTICO DE ELECCION PARA EL TRATAMIENTO Y PROFILAXIS. En caso de alergia a la penicilina, se puede administrar eritromicina o sulfadiacina

Tratamiento antiinflamatorio. El fármaco mas empleado es el ácido acetilsalicílico, debiendo elevarse la dosis hasta unos 100 mg/kg/día progresivamente o hasta que aparezcan efectos secundarios – tinnitus, cefalea, hipercapnia- . el tratamiento con salicilatos generalmente hace desaparecer la artritis en menos de 24-48 horas.

Control de la carditis el esteroide de elección es la prednisona o prednisolona, la metilprednisolona se indica en casos graves.

Los niveles de ASLO tardan 6 meses en descender tras el inicio del tratamiento

Cuando hay corea minor son útiles los sedantes sobre todo diazepam y el reposo. El medicamento inicial es la carbamazepina. En casos refractarios se utiliza acido valproico.

Tratamiento farmacológico de fiebre reumática

Bencilpenicilina benzatina … IM cada 3-4 semanas … 1.2 m de U mayores de 30 kg y 50% en menores de 30 kg.

Penicilina V … oral … 250 mg 2 veces al día

Sulfamida … oral … 1 gr día si mayor 30 kg … menor de 30 kg 500 mg/día

Eritromicina … oral … 250 mg/día

Duración de la profilaxis

Pacientes sin afectación cardiaca … 5 años tras el último episodio o hasta cumplir los 18 años.

Paciente con carditis con secuelas mínimas … 10 años desde el ultimo episodio o hasta cumplir los 25 años.

Enfermedad valvular más importante o cirugía valvular … de por vida