Anatomia - Semana 01 - MOD8

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Anatomia da Pelve

Ø A pelve é a parte do

tronco póstero-inferior ao abdome; área de transição entre o tronco e os

membros inferiores. Anatomicamente, é a parte do corpo circundada pelo cíngulo do membro inferior (pelve

óssea).

Ø É subdividida em: pelve maior (ou pelve falsa) –

circundada pela parte superior do cíngulo do membro inferior e ocupada pelas

vísceras abdominais inferiores (íleo, colo sigmoide); pelve menor (ou pelve verdadeira) – circundada pela parte inferior

do cíngulo do membro inferior, que forma a estrutura óssea dos compartimentos

da cavidade pélvica e do períneo.

Ø A parte externa da

pelve é coberta: anteriormente, pela parede abdominal anterolateral inferior; póstero-lateralmente,

pela região glútea do membro inferior; inferiormente, pelo períneo.

PERÍNEO: Refere-se à região que inclui o ânus e os órgãos genitais externos, se

estendendo do cóccix até o púbis e abaixo do diafragma pélvico.

CÍNGULO DO MEMBRO INFERIOR:

o

É formado pelos ossos

do quadril (fusão dos ossos ílio, ísquio e púbis) e pelo sacro

(fusão de 5 vértebras sacrais).

o

Os dois ossos do

quadril são unidos anteriormente na sínfise

púbica e articulam-se posteriormente com o sacro nas articulações

sacroilíacas.

o

Ílio = é a parte

superior, em forma de leque, do osso do quadril: a asa do ílio corresponde à abertura do leque e o corpo do ílio, ao cabo; a crista ilíaca é a borda do leque, tem

uma curva que sque o contorno da asa entre as espinhas ilíacas anterossuperior e posterossuperior.

o

Ísquio = o corpo do ísquio ajuda a formar o

acetábulo e o ramo do ísquio forma

parte do forame obturado.

o

Púbis = osso angulado

que tem um ramo superior, que ajuda a formar o acetábulo, e um ramo inferior

que ajuda a formar o forame obturado; um espessamento na parte anterior do corpo

do pubis é a crista púbica.

o

Sacro = tem um

formato triangular e possui curvatura; faz conexão com a última vertebra lombar

superiormente e inferiormente se relaciona com o cóccix (formado pela fusão de

três a cinco vertebras rudimentares coccígenas).

ARTICULAÇÕES DA PELVE

o

Articulações

sacroilíacas = são compostas, fortes,

formadas por uma articulação sinovial anterior (entre as faces auriculares do

sacro e do ílio, cobertas por cartilage articular) e uma sindesmose posterior (entre as

tuberosidades dos mesmos ossos).

§ Ligamentos sacroilíacos anteriores: apenas a porção

anterior da cápsula fibrosa da parte sinovial da articulação.

§ Ligamentos sacroilíacos interósseos: situados

profundamente entre as tuberosidades do sacro e ílio; são as principais

estruturas associadas à transferência de peso da parte superior do corpo para

os dois ílios do esqueleto apendicular.

§ Ligamentos sacroilíacos posteriores: são a continuação externa

posterior da mesma massa de tecido fibroso.

§ Ligamentos iliolombares: ligamentos acessórios.

§ Ligamento sacrotuberal: segue da parte posterior do ílio e da

parte lateral do sacro e do cóccix até o túber isquiático, transformando a

incisura isquiática em um grande forame isquiático.

§ Ligamento sacroespinal: segue da parte lateral do sacro e

cóccix até a espinha isquiática, subdivide esse forame nos forames isquiáticos

maior e menor.

o

Sínfise Púbica = consiste em um disco interpúbico fibrocartilagíneo e ligamentos

adjacentes (ligamento púbico superior e inferior) que unem os corpos dos ossos

púbis no plano mediano.

o

Articulações

lombossacrais = as vertebras L5 e S1

articulam-se na sínfise intervertebral

anterior formada pelo disco IV L5/S1 entre seus corpos e nas duas articulações dos processos articulares

posteriores (que são ainda mais fortalecidas por ligamentos iliolombares).

o Articulação sacrococcígea = é uma

articulação cartilagínea secundária com um disco IV; a fibrocartilagem e os

ligamentos unem o ápice do sacro à base do cóccix; os ligamentos sacrococcígeos anterior e posterior são longos filamentos que reforçam a articulação.

CAVIDADE PÉLVICA

o

É limitada

inferiormente pelo diafragma da pelve

musculofascial, que está suspenso acima (mas desce centralmente até o nível) da

abertura inferior da pelve, formando

o assoalho pélvico semelhante a uma tigela.

o

Limitada

posteriormente pelo cóccix e a parte inferior do sacro.

o

A parte superior do

sacro forma um teto sobre a metade posterior da cavidade.

o

Os corpos do púbis e

a sínfise púbica formam uma parede anteroinferior.

PAREDE ANTEROINFERIOR DA PELVE

§ Formada principalmente pelos corpos e ramos do púbis e pela sínfise

púbica.

PAREDES LATERAIS DA PELVE

§ Formadas pelos ossos do quadril direito e esquerdo e cada um deles tem

um forame obturado fechado por uma membrane obturadora.

§ Músculos das paredes laterais = músculos

obturadores internos.

-

Fixação proximal:

faces pélvicas do ílio e ísquio; membrane obturatória.

-

Fixação distal:

trochanter maior do femur.

§ As faces mediais desses músculos são cobertas pela fascia obturatória, espessada centralmente.

PAREDE POSTERIOR (POSTEROLATERAL E TETO)

§ Formada pelo sacro e cóccix.

§ Músculos piriformes: originam-se da parte superior do sacro, com fixação na margem superior

do trocanter maior do femur; ocupam grande parte do forame isquiático maior.

ASSOALHO PÉLVICO

§ É formado pelo diafragma da pelve,

em forma de tigela ou funil, que consiste nos músculos coccígeo e levantador do

ânus e nas fáscias que recobrem esses músculos. O diafragma da pelve situa-se

na pelve menor, separando a cavidade pélvica do períneo, ao qual serve como

teto.

§ Músculos coccígeos: originam-se nas faces laterais da parte inferior do sacro e cóccix.

§ Músculo levantador do

ânus: é a maior e mais importante parte do assoalho

pélvico; está fixado aos corpos do púbis anteriormente, às espinhas isquiáticas

posteriormente e a um espessamento na fascia obturatória (o arco tendíneo do

músculo levantador do ânus) entre os dois pontos ósseos de cada lado.

-

Uma abertura anterior

entre as margens mediais dos músculos levantadores do ânus de cada lado – o

hiato urogenital – dá passage à uretra e à vagina.

-

Esse músculo tem 3

partes:

1. Puborretal: a parte medial, mais estreita e espessa; tem formato da letra U,

fixa-se nas faces posteriores dos corpos do púbis direito e esquerdo.

2. Pubococcígeo: parte intermediária mais larga, porém menos espessa, com origem na

face posterior do corpo do púbis e arco tendíneo posterior, com uma parte

fixando-se ao cóccix e a outra unindo-se ao músculo do lado oposto.

3. Iliococcígeo: parte posterolateral que se origina na parte posterior do arco

tendíneo e na espinha isquiática.

Obs.: Os músculos da região da pelve podem ser

separados em músculos da região glútea, que inclui os músculos dos membros

inferiores com origem na pelve, e músculos pélvicos verdadeiros, que formam o

assoalho pélvico.

Região Glútea: formada pelos músculos glúteo máximo,

glúteo médio, glúteo mínimo, tensor da fáscia lata, piriforme, obturador interno

e externo, gêmeos, superior e inferior, e músculo quadrado femoral.

ARTÉRIAS DA PELVE

o

A

pelve é ricamente irrigada por artérias, entre as quais ocorrem múltiplas

anastomoses, o que proporciona uma extensa circulação colateral.

o

Seis

artérias principais entram na pelve menor das mulheres: duas artérias ilíacas

internas, duas artérias ováricas, uma artéria sacral mediana e uma artéria

retal superior.

Artéria

Ilíaca Interna

§

É

a artéria mais importante da pelve.

§

Origina-se

da artéria ilíaca comum.

§

Forma

uma divisão anterior e outra posterior:

Divisão anterior = ramos

principalmente viscerais à Artéria Umbilical,

Artéria Obturatória, Artéria Uterina, Artéria Vaginal, Artéria Retal Média,

Artéria Pudenda Interna, Artéria Glútea Inferior.

Divisão posterior = Artéria Iliolombar,

Artérias sacrais laterais e Artéria glútea superior.

Artéria Ovárica

§

Origina-se

da parte abdominal da aorta.

§

Divide-se

em ramo ovárico e ramo tubário.

Artéria Sacral

Mediana

§

É

uma pequena artéria ímpar que geralmente se origina na face posterior da parte

abdominal da aorta.

§

Emite

pequenos ramos parietais que se anastomosam com as artérias sacrais laterais e

ramos viscerais para a parte posterior do reto.

Artéria Retal

Superior

§

É

a continuação direta da artéria mesentérica inferior.

§ Divide-se em dois

ramos, que descem de cada lado do reto.

VEIAS PÉLVICAS

o

Os

plexos venosos pélvicos são formados pelas veias que se anastomosam circundando

as vísceras pélvicas. Esses plexos se unem e são drenados principalmente por tributárias

das veias ilíacas internas. Alguns drenam através da veia retal superior para a

veia mesentéria inferior. Outras vias relativamente pequenas de drenagem venosa

da pelve menor são a veia sacral mediana parietal e as veias ováricas.

o

Veias

ilíacas internas = formam-se superiormente ao forame isquiático maior e

situam-se póstero-inferiormente às artérias ilíacas internas; as tributárias

das veias ilíacas internas acompanham os ramos da artéria ilíaca interna,

drenando os mesmos territórios que as artérias irrigam (exceto nas artérias

umbilicais). Unem-se às veias ilíacas externas para formar as veias ilíacas

comuns e depois a veia cava inferior.

§

Veias

glúteas superiores = veias acompanhantes das artérias glúteas superiores da

região glútea que são as maiores tributárias das veias ilíacas internas, exceto

durante a gravidez, quando as veias uterinas tornam-se maiores.

§

Veias

sacrais laterais = anastomosam-se com o plexo venoso vertebral interno,

estabelecendo uma via colateral alternativa para chegar à veia cava inferior ou

superior.

DRENAGEM LINFÁTICA DA

PELVE

o

Linfonodos

ilíacos externos = situam-se acima da margem da pelve, ao longo dos vasos

ilíacos externos; recebem linfa dos linfonodos inguinais e das vísceras

pélvicas, sobretudo das partes superiores dos órgãos pélvicos médios e

anteriores.

o

Linfonodos

ilíacos internos = em torno das divisões anterior e posterior da artéria ilíaca

interna e nas origens das artérias glúteas; recebem drenagem das vísceras

pélvicas inferiores, períneo profundo e região glútea e drenam para os

linfonodos ilíacos comuns.

o

Linfonodos

sacrais = situam-se na concavidade do sacro, adjacentes aos vasos sacrais

medianos; recebem linfa das vísceras pélvicas póstero-inferiores e drenam para

os linfonodos ilíacos internos ou comuns.

o

Linfonodos

ilíacos comuns: superiormente à pelve; recebem drenagem dos três outros grupos

citados anteriormente.

INERVAÇÃO DA PELVE

o

A

pelve é inervada principalmente pelos nervos

espinais sacrais e coccígeos e por fibras nervosas autônomas.

Plexo sacral = situado na parede

posterolateral da pelve menor; a maioria dos ramos sai da pelve através do

forame isquiático maior; os nervos originados são o nervo isquiático (o maior nervo do corpo, derivado dos nervos espinhais L4- S3, responsável por nutrir a porção

posterior do membro inferior); nervo pudendo

– principal nervo do períneo e o principal nervo sensitivo dos órgãos genitais

externos; nervo glúteo superior

(supre o músculo tensor da fáscia lata, os músculos glúteos

médio e mínimo, formado pelos ramos anteriores de L4-S1); e nervo glúteo inferior (origem dos ramos

dos nervos espinhais de L5-S2, e é responsável por suprir o músculo glúteo

máximo).

Plexo Coccígeo = pequena rede de fibras nervosas formadas pelos ramos anteriores de S4 e

S5 e os nervos coccígeos – situam-se

na face pélvica do músculo coccígeo e supre este músculo, parte do músculo

levantador do ânus e a articulação sacrococcígea.

Nervos autônomos = entram na cavidade pélvica por quatro vias – troncos simpáticos sacrais

(inervação simpatico para os membros inferiores); plexos periarteriais

(inervação simpática com função de movimento vascular das artérias ováricas,

retais superiores e ilíacas internas); plexos hipogástricos (nervação aferente

simpática, principalmente das vísceras pélvicas); e nervos esplâncnicos

pélvicos (via para inervação parassimpática das vísceras pélvicas e para os

colos descendente e sigmoide).

o

Há também as fibras

aferentes viscerais, responsáveis por conduzir sensações de dor das vísceras

pélvicas e abdominais, com exceção da parte distal do cólon sigmoide e reto,

até os nervos espinhais S2- S4.

PERÍNEO:

·

É um compartimento pouco profundo do corpo

limitado pela abertura inferior da pelve e separado da cavidade pélvica pela

fáscia que reveste a face inferior do diafragma da pelve, formado pelos

músculos levantadores do ânus e coccígeo;

·

É

constituído por conjunto de músculos, ligamentos e fáscias de forma losângica,

que localiza-se na abertura inferior da pelve.

·

Tem

como limites ósseos a sínfese púbica anteriormente, o cóccix posteriormente e

as tuberosidades ciáticas lateralmente;

·

Uma

linha imaginária partindo das tuberosidades ciáticas passa anteriormente ao

ânus e divide o períneo anatômico nos triângulos urogenital(ANTERIOR) e

anal(POSTERIOR):

a) Triângulo Urogenital:

·

Situa-se

anteriormente a esta linha. Ao contrário do triângulo anal, aberto, o triângulo

urogenital é “fechado” por uma fina lâmina de fáscia profunda e resistente, a

membrana do períneo, que se estende entre os dois lados do arco púbico,

cobrindo a parte anterior da abertura inferior da pelve;

·

Contém

os bulbos do vestíbulo, as glândulas vestibulares maiores e os músculos

isquiocavernoso, bulbocavernoso e transverso superficial do períneo. O

compartimento profundo do períneo ou diafragma urogenital é formado pelos

músculos transverso profundo do períneo e esfíncter da uretra. É limitado

inferiormente pela fáscia inferior do diafragma urogenital;

·

Suprimento

sanguíneo: artérias pudenda interna e dorsal do clitoris.

·

Drenagem

venosa: Veias pudendas internas; a linfática, pela cadeia ilíaca interna, e sua inervação: nervo perineal.

b) Triângulo Anal:

·

Situa-se

posteriomente a essa linha. O canal anal e seu orifício, o ânus, são os

principais pontos de referência profundo e supercial do triângulo, situados no

centro e circundados pelo corpo adipose isquioanal;

·

Vascularização:

Artérias e veias renais inferiors(hemorroidárias) e a invervação: ramo perineal

do quarto nervo sacral e do nervo retal inferior.

Corpo Perineal ou

centro tendíneo do períneo:

·

Formação fibromuscular situada entre o canal

anal e o diafragma urogenital;

·

Insere músculos: transversos superficial e

profundo do períneo, bulbocavernoso, elevador de ânus, esfíncter externo do

ânus, o músculo liso da túnica longitudinal do reto e as fáscias superficial e

profunda do períneo e superior e inferior do diafragma urogenital;

·

Importância: estática pélvica feminina devido

à possibilidade de ruptura no momento do parto.

Canal do pudendo(de

Alcock):

·

Túnel que passa desde as espinhas ciáticas

até a borda posterior do diafragma urogenital.

·

Importante: ponto de referência para

anestesia locorregional devido ao fato de ser local do trajeto da artéria, veia

e nervo pudendo.

Diafragma

da pelve:

·

Situa-se imediatamente acima da região

perineal e exerce importante papel na sustentação dos órgãos pélvicos e na

resistência às elevações da pressão intra-abdominal;

·

Formado pelos músculos elevador do ânus,

coccígeo e suas respectivas fáscias;

·

Inervação: Ramos do terceiro e quarto nervos

sacrais e pelo ramo perineal do nervo pudendo.

Incisões

Laparotômicas

Ø É a abertura cirúrgica da cavidade peritoneal com o objetivo de acesso à

cavidade abdominal e pélvica.

Princípios Fundamentais:

1. Indicação cirúrgica bem definida: segurança na confirmação do diagnostic

clinic.

2. Antissepsia rigorosa: pelo maior risco de infecção.

3. Ser realizada sempre que possível próximo ao órgão a ser operado.

4. Incisão de dimensões proporcionais ao ato cirúrgico proposto e de

preferência seguindo o trajeto do órgão: expõe a menos complicações.

5. Evitar secção de nervos e músculos: pois aumenta as complicações.

6. Possibilitar ampliações da incisão, se necessário.

7. Explorar sistematicamente a cavidade.

8. Manusear delicadamente as vísceras e evitar uso excessive de compressas

e pinças para evitar traumatismos e aderências.

9. Evitar a associação de incisões.

10. Preservar a estética quando possível.

v Parede abdominal:

Pele à tecido subcutâneo (+ tecido adiposo) à aponeurose à músculos à fascia transversal à peritônio parietal.

Músculos da parede anterior = reto do abdomen e piramidal.

Músculos da parede anterolateral = m. obliquo externo, m. obliquo

interno e m. transverso.

Linha alba = fusão das aponeuroses dos músculos (bainha do m. reto do

abdomen); não tem musculatura.

Classificação:

1.

Longitudinais:

-

Vantagens:

rápida execução; “incisão universal” -> acesso a qualquer órgão da cavidade

abdominal; sangra menos; permitem ampliações.

-

Desvantagens:

inestética (grande cicatriz); desnervam mais; alto risco de hérnia.

a.

MEDIANA

-> na linha alba; sangra menos (sem músculos).

Supra-umbilical = acima da cicatriz

umbilical

Infra-umbilical = abaixo da cicatriz

umbilical

Xifopúbica = do processo

xifoide até a sínfise púbica (não pode seccionar o umbigo – desvio para

esquerda, preferencialmente).

b.

PARAMEDIANA

-> ao lado da mediana, direita ou esquerda.

Pararretal interna (Incisão de

Lennander)

= medial ao músculo reto do abdome.

Pararretal externa (Incisão de

Jalaguier) =

lateral ao músculo reto do abdome.

Transretal = dentro do músculo

reto abdominal – maiores complicações.

2. Transversais (ou horizontais)

-

Vantagens:

melhor estética; lesa menos a inervação; menor risco de hérnia.

-

Desvantagens:

campo operatório limitado; mais demorada; mais hemorrágica.

a.

Incisão de Sprengel =

supra-umbilical,

à direita; parcial.

b.

Incisão de

Elliot-Babcock = infra-umbilical

parcial, à direita; ao nível da crista ilíaca (para apendicectomias).

c.

Incisão de

Pfannenstiel = infra-umbilical

mediana, em forma de arco (para cesáreas).

2. Oblíquas

-

limita

a amplicação e exploração da cavidade; sangra mais.

a.

Incisão de Kocher ou

Incisão Subcostal = paralela

ao rebordo costal; direita ou esquerda; estende-se da linha média até cerca de

10-12 cm laterais (para colecistectomia, retirada de baço).

b.

Incisão de McBurney =

exclusiva

para apendicectomias; lado direito apenas; ponto McBurney – entre a cicatriz

umbilical e a borda da espinha ilíaca anterossuperior, à 2/3 da cicatriz

umbilical.

Referências: 1)

Anatomia Orientada para Clínica, Keith L. Moore, Arthur F. Dalley II, Anne M.

R. Agur, Sexta Edição.

2)Ginecologia

Ambulatorial Baseada em Evidências Científicas, Aroldo Fernando Camargos.

Segunda Edição; COOPMED.