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trastorno de deficif de atención/hiperactividad

Trastorno de déficit de atención/hiperactividad

El trastorno de déficit de atención/ hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo muy frecuente en la infancia y adolescencia. Se manifiesta con síntomas de inatención e hiperactividad/ impulsividad, o una combinación de ambos.

El TDAH es mucho más que estos dos síntomas, y la prueba está en la cantidad de estudios que se han realizado con el objetivo de explorar el déficit cognitivos que subyacen a este trastorno. Es habitual que los afectados puedan presentar problemas de regulación de la motivación, mala gestión del tiempo, pobre inhibición de respuesta, afectación de la memoria de trabajo, aversión de la demora, dificultad a iniciar tareas y en planificar y levar a cabo objetivos de la vida diaria, asi como también es frecuente la variabilidad en el rendimiento y la alteración en la velocidad de procesamiento de la información.

Estas características pueden estar más o menos presentes y manifestarse de diversas formas a lo largo de la vida. En los primeros años de vida la hiperactividad y la inatención son los síntomas principales, pero a medida que se aproximan a la adolescencia, la hiperactividad decrece, la inatención se mantiene y se manifiestan de forma destacada signos de mala planificación y organización de tareas; en la edad adulta la mala organización y planificación se mantienen, pudiéndose incrementar la dificultad para conseguir objetivos. La impulsividad y la falta de inhibición de la conducta siguen estando presentes pero quizás de una forma más interna. Es importante tener en cuenta no solo el impacto inmediato que tiene esta sintomatología en la infancia, sino el impacto secundario de estos síntomas en el futuro y las consecuencias en el entorno familiar, social y académico.

Aunque la sintomatología de la inatención e hiperactividad/impulsividad puede observarse en niños y adolescentes durante el desarrollo “normal”, el diagnostico se realiza cuando los síntomas son graves, persistentes y no sin propios para la edad cronológica, afectando significativamente a la vida diaria y sin poder explicarse por otro motivo.

Se añade una sección para especificar si el trastorno de esta en remisión parcial y otra para especificar la gravedad del trastorno. El DSM-5 tiene en cuenta dos subtítulos:

Otro trastorno de déficit de atención/hiperactividad especificado: esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas de TDAH e interfiere significativamente en la vida del paciente, pero no cumplen todos los criterios y se comunica el motivo especifico por el que la presentación no cumple los criterios. Se denomina “otro trastorno de atención/hiperactividad especifico” seguido del motivo especifico, por ejemplo: “con síntomas de inatención insuficientes”.

Trastorno de déficit de atencion7hiperactividad no especificado: esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de TDAH e interfieren significativamente en la vida del paciente, pero que no cumplen todos los criterios. Este se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo de incumplimiento de los criterios e incluye presentaciones en las que no existe suficiente información para hacer un diagnóstico más específico.

En la CIE-10 se utiliza el termino trastorno hipercinetico para referirse al TDAH. El diagnostico requiere 6 criterios de inatención, tres de hiperactividad y uno de impulsividad; los síntomas requeridos deben aparecer antes de los 7 años; estos se deben cumplir en más de un entorno o situación; no debe diagnosticarse si se cumplen criterios de trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, depresión, trastorno bipolar, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de personalidad.

La edad de inicio de la sintomatología se sitúa entre los 4 y 5 años, aunque en ocasiones no interfiere de forma significativa en el funcionamiento familiar y escolar hasta edades más avanzadas y es entonces cuando se realiza el diagnostico.

Neurobiología:

La etiología del TDAH es neurobiológica, y aunque aún se desconocen las causas específicas, se ha descrito la interacción de múltiples factores genéticos y neurobiológicos que pueden contribuir al desarrollo del trastorno. Los factores ambientales, tanto perinatales como social-educativo, interaccionan con los factores biológicos y modulan la patogénesis, la expresión clínica y la evolución del trastorno.

Factores genéticos

El TDAH no es un resultado de una anomalía cromosómica estructural como sucede en el síndrome de Down; o una fragilidad cromosómica como sucede en el síndrome X frágil; o material cromosómico extra como en el síndrome XXY. Sin embargo, niños con síndromes genéticos tienen mayor riesgo de padecer TDAH. Aunque estas anomalías genéticas son poco comunes en niños con TDAH.

Las investigaciones actuales ya han dejado atrás la búsqueda de un único gen y se centran en la búsqueda de una combinación de genes. Ningún gen por si solo es el responsable del TDAH. El patrón genético es de herencia poligenica compleja, no mendeliana, es decir, están implicados varios genes con escasa penetrancia e interactuando entre si juntamente con factores ambientales. La transmisión genética multifactorial explica el incremento de la vulnerabilidad a padecer el trastorno. Los estudios genéticos son complejos, y los resultados, en algunos casos, son contradictorios o no se replican de una a otra muestra. Esto hace que exista una gran disparidad de información y resultados.

Factores neuroquímicos y hallazgos en neuroimagen

Los estudios de neuroimagen y neurofisiología realizados en los últimos años han aportado un mejor conocimiento de la neurobiología del TDAH a lo largo de la vida. Los resultados obtenidos son consistentes con la hipótesis de que los circuitos fronto-subcorticales desempeñan un papel importante en el TDAH.

Los mecanismos neurobiológicos subyacentes al TDAH todavía no se conocen con exactitud. Parece existir una inmadurez en los sistemas de neurotransmisión, especialmente en los circuitos dopaminergicos y noradrinergicos y, en menor medida, en los serotoninergicos, apreciándose que:

Existe menos dopamina en la sinapsis. El sistema dopaminergico está relacionado con los procesos de recompensa y motivación. Esta sustancia es esencial para el inicio y mantenimiento de la actividad en función de los refuerzos. Se sabe que los pacientes con TDAH tienen problemas para inhibir las conductas en respuesta a los refuerzos negativos.

Niveles bajos de noradrenalina. El sistema noradrenergico se relaciona con el nivel de alerta y la posibilidad de cambiar el foco de atención de manera flexible, así como las funciones ejecutivas, aspecto deficitario en los sujetos con TDAH.

Menos niveles de serotonina que está implicada en la regulación del estado de ánimo. Los estudios en esta línea no son tan concluyentes como los anteriores.

Los estudios de neuroimagen funcional proporcionan datos de la actividad cerebral de pacientes con TDAH realizando tareas cognitivas con la activación cerebral. En los primeros estudios de resonancia magnética funciona se observó una hipo activación en la corteza prefrontal del hemisferio derecho y el núcleo caudado ante tareas de atención e inhibición.

Factores ambientales

Se considera que los factores ambientales explicarían alrededor del 20- 30% de la varianza del TDAH. Se han observado diferentes factores ambientales biológicos relacionados con la presencia del trastorno:

La contaminación por plomo se ha asociado a una mayor destructibilidad, hiperactividad y un bajo funcionamiento intelectual. Tiene una importancia menor, ya que no explicaría la mayor parte de casos de TDAH.

El consumo de nicotina o alcohol durante el embarazo es un factor de riesgo para presentar TDAH. Si bien parece que el tabaco y el alcohol tienen una implicación como factor interactivo con los genes, es difícil apreciar el grado de implicación, ya que pueden influir otros factores vinculados a la madre.

Los factores relacionados con el embarazo y el parto se han relacionado de modo consistente con el TDAH. El bajo peso al nacer, la eclampsia, la duración del parto, el distres fetal, el parto con fórceps, las hemorragias antes del parto, las infecciones víricas durante la gestación, la edad y la mala salud de la madre parecen predisponer a la aparición de TDAH.

A partir de los estudios de rutter se definieron seis factores de riesgo (adversidades psicosociales) en el marco del ambiente familiar, que se asocian a un riesgo de padecer trastornos psiquiátricos en la infancia: desacuerdo matrimonial grave, clase social baja, familia numerosa, delincuencia paterna, trastornos mentales maternos y hogar adoptivo. Ningún de estos factores, presentados de forma aislada, implicaban un mayor riesgo de padecer un trastorno mental; pero si se presentan al menos dos de estos factores simultáneamente, el riesgo de psicopatología se cuadriplicaba.

Trastornos de TDAH más comunes:

El trastorno negativista desafiante (TND) y el trastorno (TC) son en conjunto las comorbilidades más frecuentes asociados al TDAH. La prevalencia de TND con o sin TC oscila entre el 45-84%, con una medida de 55%.

El TND se caracteriza por un patrón constante, durante al menos 6 meses, de enfados, hostilidad, resentimiento y desafío a la autoridad. El TC se caracteriza por un comportamiento fuera de las normas sociales, que genera problemas con los demás y con la ley. Debe presentar al menos tres de las siguientes características: agresión a personas o animales, destrucción de objetos, engaños o robos y transgresiones serias de normas. Suele aparecer en la adolescencia, y en ocasiones esta precedido del TND.

El TC diagnosticado en la adolescencia puede derivar en la edad adulta en un trastorno de personalidad antisocial. Por otra parte, descartar que aquellos padres de niños con TDAH y TND/TC presentan más psicopatología en comparación con los padres de niños diagnosticados únicamente de TDAH.

Trastorno del aprendizaje

Los trastornos de aprendizaje (TA) hacen referencia a un rendimiento académico inferior a la medida en lectura, expresión escrita o en las matemáticas, en comparación con la edad cronológica, la capacidad intelectual y la escolaridad propia de la edad. Los TA aparecen con mayor frecuencia en niños con TDHA que en los niños de la población general; e interfieren significativamente en el rendimiento y evolución del TDAH.

Dentro de los de TA la dislexia ha sido el trastorno más estudiado en relación con el TDAH. La comorbilidad TDAH+dislexia es algo más que una casualidad o una asociación temporal de dos trastornos. Comparten déficits cognitivos en la memoria de trabajo, la conciencia fonológica y en la velocidad de denominación rápida, por lo que las dificultades para adquirir aprendizajes se amplifican.

Un trastorno que no forma parte de los TA, pero muy común entre los niños con TDAH, es el trastorno del desarrollo de la coordinación. Son niños torpes con imprecisión en la realización de habilidades motoras 8por ejemplo, coger objetos, utilizar tijeras o cubiertos, escribir a mano, montar en bicicleta o participar en deportes.

Tics motores- trastorno de tourette

Los tics son movimientos o vocalizaciones súbitas y recurrentes. Los más frecuentes son los tics motores simples, como parpadeo, hociqueo, giro del cuello o movimiento de los hombros. Suelen debutar entre los 3 y los 5 años de edad, con un pico de prevalencia entre los 9-12 años.

Trastornos del estado de ánimo

Trastorno depresivo

Los síntomas depresivos en ocasiones pasan inadvertidos. El síntoma más típico del niño con depresión es la apatía, más que tristeza. Es habitual que se aburran, estén cansados, tengan menos ganas de hacer cosas, quieran estar solos, y que presenten irritabilidad, sobre todo en la adolescencia.

El diagnostico de depresión es más frecuente en niños y adolescentes con TDAH que sin el. En los casos de TDAH y trastorno depresivo, que además se asocia el trastorno de conducta y el trastorno depresivo, el riesgo de suicidio aumenta considerablemente.

Trastorno bipolar

El trastorno bipolar (TB) es un diagnostico controvertido en niños. El reconocimiento por parte de los especialistas es variable, pero cada vez es más evidente su existencia en la infancia y adolescencia.

La relación entre TDAH y TB es compleja y controvertida; en parte debido a que algunos síntomas son comunes en ambas patologías.

Algunos autores afirman que hasta un 20% de niños con TDAH presenta también TB, lo que difiere significativamente respecto a la prevalencia observada en la población general. El 50% de adolescentes con TB presentan TDAH. Padecer TDAH y TB implica mayor conocida y peor pronóstico, ya que en ocasiones la respuesta al tratamiento es menor.

Trastorno de ansiedad

La prevalencia de trastornos de ansiedad en niños con TDAH es del 25-50 % comparado con 6-2% en población infantil sin TDAH. Los más frecuentes son el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de ansiedad por separación, siendo más frecuente en niñas y con el subtipo inatento.

Trastorno de espectro autista

Anteriormente a la aparición del DSM-5 no se contemplaba la idea de que los niños con trastorno del espectro autista pudieran tener también TDAH. Actualmente está reconocido y es de vital importancia tratar los dos trastornos del espectro autista tiene también TDAH.

Discapacidad intelectual.

El TDAH está presente en niños con discapacidad intelectual con una prevalencia del 18-40% comparada con el 7-10% en la población general.

Trastorno por abuso de sustancias

En adolescentes es relativamente frecuente el trastorno por abuso de sustancias, principalmente tabaco, alcohol, cannabis y cocaína. El consumo de canabis sin abuso ni dependencia es muy frecuente. La tendencia a la búsqueda de sensaciones de riesgo y la necesidad de recompensa inmediata, que es muy característica de los adolescentes con TDAH, hace que sean más proclives a otras adicciones como compras, internet, videojuegos, juego, sexo, deporte, etc.

Funciones ejecutivas

Es una función cognitiva que permite regular la conducta adecuadamente para facilitar la toma de decisiones. Esto lo hace manteniendo la información sobre posibles opciones utilizando la memoria de trabajo, suprimiendo información irrelevante utilizando la capacidad de planificar y organizar, modificando o no decisiones en función del entorno utilizando la flexibilidad cognitiva, y abandonando respuestas inadecuadas utilizando la capacidad de inhibición.

La idea central del modelo de Barkley es que la falta de inhibición de respuesta repercute de forma negativa en las funciones ejecutivas a distintos niveles. La conducta inhibitoria permite que el sujeto pueda autorregularse y activas las acciones ejecutivas, al permitir que el sujeto pueda autorregularse y activar las acciones ejecutivas, al permitir una demora en la decisión de respuesta. Barkley define la capacidad de inhibición de respuesta como la acción conjunta de 3 procesos interrelacionados:

La capacidad de inhibición de respuesta prepotente ante un evento.

La capacidad de interrupción de una respuesta ya iniciada.

El control de la interferencia.

Variabilidad de respuesta o déficit de regulación del estado y la motivación

Un modelo destacado en esta línea es el de Sergeant, Oosterlaan y Van der Meerede, denominado modelo de la regulación del estado. Este considera que el déficit principal del TDAH es la dificultad para regular adecuadamente el esfuerzo y la motivación para llegar a un objetivo. La regulación del estado se puede considerar como una función ejecutiva que depende del lóbulo frontal y sus conexiones con el sistema límbico. Explicaría la lentitud y la irregularidad de respuesta frente a una actividad que manifiesta en niños con TDAH. Este modelo también hace referencia a la dificultad para adaptarse adecuadamente a la demanda del entorno, a causa de la mala gestión del ajuste energético para responder adecuadamente a esta demanda.

Aversión a la demora

La teoría de la aversión a la demora, desarrollada por Sonuga-Barke, sugiere que los individuos con TDAH tienen una tremenda aversión y frustración en relación al tipo de espera.

Los niños con TDAH prefieren refuerzos pequeños pero inmediatos, que otros de mayor magnitud pero demorados. El poco control de la impulsividad explicaría la reducción en el tiempo de demora para obtener la gratificación inmediata. Las diferencias individuales en la capacidad de tolerar la demora se asocia a la conexión entre circuitos ventromediales de la corteza prefrontal y estructuras del sistema límbico.

Un estudio reciente con neuroimagen funcional ha puesto de manifiesto que la experiencia de demora está asociada a un incremento de la actividad en la amígdala derecha en adultos con TDAH comparado con un grupo sin TDAH. Aunque los estudios muestran mucha variabilidad, en general apuntan que la aversión a la demora es un modelo neuropsicológico valido para comprender el TDAH.