Hematologia

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Anemia falciforme

Glutamina por valina en la cadena beta.

Se la denomina hemoglobina S.

Produce anemia drepanocítica o de células falciformes, con hematíes en forma de hoz.

Se favorece por la hipoxia y hay hemolisis.

Más frecuente en la raza negra.

Diagnóstico por electroforesis

La HbS es el resultado de la sustitución de un residuo de valina en lugar del habitual residuo de ácido glutámico La substitución del residuo normal de ácido glutámico por valina crea un punto de contacto hidrofóbico “adhesivo” en la posición 6 de las cadenas b, que se halla situado sobre la superficie externa de la macro molécula

Estas regiones hidrófobas determina que las moléculas de desoxihemoglobina S se asocien entre si y formen agregados fibrosos. Las fibras insolubles de la HbS desoxigenada son responsables de la deformación de los hematíes y de la adopción de la forma de hoz.

Si los hematíes adoptan la forma drepanocítica durante un lapso corto, el fenómeno es reversible. Si el tiempo se prolonga se originan lesiones de la membrana celular y el fenómeno se vuelve irreversible

El número de estas células aumenta cuando la sangre se desoxigena. En estas condiciones, los hematíes son eliminados de la circulación por las células del sistema macrofagico

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Mayor fragilidad hematíes: Las Hb S polimerizadas no pueden incorporar O2 . Como consecuencia las moléculas de O2 incorporan electrones libres convirtiéndose en aniones super-oxido (O2 - ). Los aniones superoxido atacan las membranas destruyendo los ácidos grasos Los aniones superoxido también pueden oxidar las moléculas HbS convirtiéndolas en meta HbS.

Las meta HbS se agregan formando los cuerpos de Heinz. Estos últimos, al precipitar producen lesiones a nivel de las membranas

La anemia falciforme es una enfermedad genética en la que el individuo ha heredado el gen la hemoglobina mutante de ambos progenitores

Los individuos heterocigóticos (AS) fabrican la mitad de globina beta con ácido glutámico y la mitad con valina, de tal manera que sólo una centésima parte de sus eritrocitos son células falciformes

Los estudios muestran que en las zonas donde el paludismo era un problema, los individuos que heredaban un solo alelo de la Hb S y que por tanto eran portadores del rasgo de la célula falciforme tenían una ventaja para sobrevivir a diferencia de los individuos con genes de hemoglobina normales.

Casi nunca se detecta anemia y los eritrocitos son normales. De manera excepcional se encuentran drepanocitos en la extensión sanguínea.Se pueden observar cuerpos de Heinz.

Detección:

Inducción de la drepanocitosis y de solubilidad: ambas deben dar un resultado positivo.

Electroforesis de la Hb: en acetato de celulosa a pH 8.4-8.6 donde se puede evidenciar el componente S de la Hb, de motilidad electroforética más lenta que la Hb A

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La anemia, habitualmente normocítica normocrómica, es grave. La anisocitosis es frecuente y se observan numerosos dianocitos y drepanocitos. Ovalocitos y esquistocitos también pueden ser presentes. Se observa policromatofilia y eritrocitos nucleados (normoblastos).

Como en todas las anemias hemolíticas, se detecta:

Hiperbilirrubinemia: aumento bilirrubina indirecta y bilirrubina total. Incremento de la deshidrogenasa láctica (DHL): normalmente existen concentraciones relativamente bajas de esta enzima en la sangre

Disminución de los niveles haptoglobina en el suero: la haptoglobina es una proteína plasmática que se une a la hemoglobina libre formando complejos de hemoglobina-haptoglobina, retirados de la circulación a través del hígado y catabolizados por las células del parénquima hepático.

Hiperplasia eritroide en la médula ósea: como consecuencia de la hemolisis de los hematíes se puede observar un aumento de la masa del tejido hematopoyético debida a una hiper actividad de la aserie eritropoyetica

Prueba de drepanocitos:

[1] se prepara una solución al 2% de bisulfito de sodio NaHSO3 , fuerte agente reductor.

[2] Se coloca encima de un portaobjeto una gota de la solución de bisulfito sódico y, a seguir,

[3] se añade una gota de sangre

4] Se homogeneiza la mezcla (normalmente utilizando un cubreobjeto).

[5] Se preleva una pequeña cantidad de la mezcla, normalmente utilizando un cubreobjeto, y [6] se coloca en otro portaobjeto

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Prueba de solubilidad: la disminución de la solubilidad de la deoxi-Hb S está a la base de este test. se agrega a la sangre una solución buffer de ditionito sódico, Na2S2O4 , fuerte agente reductor. Por acción un agente lisante (saponina) el hematíe se lisa, liberando la hemoglobina. Si el HbS es presente, se desoxigena con ditionita, polimeriza y es precipitada por la solución.

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ELECTROFORESIS DE LA HEMOGLOBINA

La Hb es una molécula de naturaleza proteica, constituida por cadenas de globinas formadas por aminoácidos que se unen por enlaces peptídicos.

Los aminoácidos que componen las cadenas pueden poseer cadenas laterales ácidos (COO- ), básicos (NH3 + ), neutros o polares sin cargas

De los distintos soportes disponibles, los más utilizados en el estudio de las hemoglobinas son el acetato de celulosa, el gel de agar y el gel de poliacrilamida. En la práctica diaria, el soporte más empleado es el acetato de celulosa a pH 8,6.

Análisis cualitativo:

Se realiza mediante la observación de las tiras transparentadas y permite detectar la presencia de bandas anormales o el ensanchamiento de las bandas consideradas normales

[1] La fracción más rápida, más alejada del origen, más gruesa e intensamente coloreada corresponde a la HbA.

[2] La segunda fracción, fina y menos intensamente coloreada, corresponde a la HbA2 .

[3] La tercera fracción, más cercana al origen, cuya naturaleza no es hemoglobínica, se corresponde al enzima anhidrasa carbónica, muy abundante en los hematíes.

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Análisis cuantitativo:

Se realiza mediante técnicas que permiten la cuantificación de la Hb contenida en cada una de las bandas que aparecen en le electroforesis. La técnica más utilizada es la elución de la tira de acetato de celulosa

[1] Primero, en separar cada una de las bandas que aparecen espectrofométricamente mediante cortes de la tira de celulosa.

[2] A continuación se sumergen en un disolvente diluido (amoníaco, ácido acético o una combinación de ácido acético y acetona), y posteriormente se cuantifica la concentración de Hb contenida en ellas mediante la absorbancia analizada espectrofotométricamente

HbA2 (%) = A HbA2 × 100 /(D × A HbA) + A HbA2

Donde:

A = Absorbancia

D = Corrección del volumen porque la HbA está diluida

Valores normales en adultos de Hb

HbA 95 – 98%

HbA2 2 – 3,5%

HbF 0,8 – 2%

Valores normales en niños:

Recién nacidos HbF 50 – 80%

A los 6 meses HbF 8%

A partir de los 6 meses HbF 1 – 2%

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Hemograma

En medicina el hemograma o CSC (conteo sanguíneo completo) o biometría hemática es un cuadro o fórmula sanguínea en el que se expresan el número, proporción y variaciones de los elementos sanguíneos

El hemograma recoge:

Número de hematíes.

Recuento y fórmula leucocitaria

Número de plaquetas.

Hematocrito.

Concentración de la Hb.

Índices eritrocitarios.

Actualmente el método de elección es la citometría de flujo que analiza las células en suspensión

HEMATÓCRITO

El hematocrito es el nombre que se da a la fracción de volumen eritrocitario y corresponde con el volumen ocupado por las componentes formes en relación al volumen total de sangre

Hematócrito (HTO) = Y/ X ×100

Ejemplo: Y = 2,4 cm

X = 5,8 cm

HTO = 2,4 / 5,8 ×100 = 46,4%

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un descenso de hematócrito puede ser indicativo de anemia.

Un aumento puede ser indicativo de poliglobulia.

El hematócrito, la concentración de hemoglobina y el recuento de eritrocitos se relacionan entre sí mediante los llamados índices eritrocitarios, de gran utilidad para la orientación diagnóstica de la anemia.

Aumento del HTO:

Macrocitosis (VCM aumentado).

Aumento del RBC (recount blood cells).

Disminución del HTO:

Microcitosis (VCM disminuido).

Hemodilución: sucede en la segunda fase de las hemorragias, en las que aumenta el volumen plasmático y el número de células todavía está disminuido.

índice eritrocitario

Los índices eritrocitarios son el intento de relacionar la concentración de hemoglobina en la sangre y el hematocrito con el numero y tamaño de los eritrocitos.

Estos índices permiten conocer el valor medio del volumen y del contenido en hemoglobina de la población eritrocitaria analizada, y fueron determinados mediante cálculos matemáticos a partir de las magnitudes eritrocitarias antes citadas

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Estos parámetros son:

El valor medio del tamaño eritrocitario (VCM).

El valor medio del contenido de hemoglobina de cada eritrocito (HCM).

La cantidad de hemoglobina presente en un litro de eritrocitos (concentración de hemoglobina) (CCMH).

El índice de distribución de hematíes (RDW).

El VCM refleja el tamaño de los glóbulos rojos, mientras que la HCM y la CHCM reflejan su contenido de hemoglobina

El RDW expresa la variación o dispersión que puede existir entre todos los valores obtenidos de los volúmenes de una población de hematíes o muestra.

Las anemias se definen sobre la base del tamaño de las células (VCM) y la cantidad de Hb (HCM).

VCM inferiores al límite normal más bajo: anemia microcítica.

VCM dentro de un rango normal: anemia normocítica.

VCM superiores al límite normal más alto: anemia macrocítica.

HCM inferiores al límite normal más bajo: anemia hipocrómica.

HCM dentro de un rango normal: anemia normocrómica.

HCM superiores al límite normal más alto: anemia hipercrómica.

Índices eritrocitarios (valores normales):

VCM: de 80 a 100 fentolitros

HCM: de 27 a 31 picogramos/célula

CHCM: de 32 a 36 gramos/decilitro

RDW: igual o inferior al 15%.

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Volumen corpuscular medio

Es el valor medio ocupado por cada eritrocito expresado en femtolitros (fL).

VCM = Hto (l/l) /Ers (10elevado a 12/l)

Puede calcularse a partir del cociente entre el valor hematócrito (Hto) y de la concentración de eritrocito.

Si el hematócrito es de 0,45 quiere decir que 1l de sangre posee 0,45 l de eritrocitos.  Si la concentración de eritrocitos es de 5×1012/l, el volumen ocupado por cada uno de ellos será:

VCM = 0,45/ 5 × 10 elevado a 12/l = 90 × 10 elevado a -15l = 90 fl

Un paciente con una variación muy grande en el tamaño de sus eritrocitos, se dice que tiene anisocitosis), en otras palabras células desiguales.

Causas de la variación del VCM

causas clínicas: El VCM se ve alterado cuando existe una disfunción o un trastorno de la médula ósea y la eritropoyesis. Este parámetro está relacionado con las anemias, ya que éstas pueden clasificarse según el tamaño de los hematíes:

[a] si el valor del VCM es menor de 80 fl, corresponde a microcitosis o anemia microcítica.

[b] si el valor del VCM está entre 80 y 100 fl, corresponde a normocitosis o anemia normocítica.

[c] si el valor del VCM es superior a 100 fl, corresponde a macrocitosis o anemia macrocítica

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Aumento del VCM o macrocitosis:

Falta de precursores vitaminas B12 y ácido fólico (anemia megaloblástica).

Reticulocitosis por síndrome mieloproliferativo.

Patologías relacionadas con la eritropoyesis: hepatopatías, alcoholismo, tratamientos con zidovudina (AZT) en los enfermos de SIDA, etc.

Macrocitosis de de las hepatopatías crónicas y del alcoholismo: se observa un aumento del VCM pero no anemia

Disminución del VCM o microcitosis:

Falta de Fe (anemia ferropénica).

Falta de formación y alteración en la Hb (talasemia)

Hiperosmolaridad de la sangre: hipernatremia (trastorno hidroelectrolítico que consiste en elevadas concentraciones de Na+ en la sangre) e hiponatremia (trastorno hidroelectrolítico debido a concentraciónes de Na+ en sangre por debajo de 135 mmol/L) están acentuadas, se observan respectivamente macrocitos y microcitosis espurias, con variaciones del VCM que pueden superar ±5 fL.

Las falsas macrocitosis se producen cuando existe una linfocitosis (cuando el número de linfocitos aumenta exageradamente son producidos con un tamaño pequeño, el autoanalizador los puede considerar hematíes y aumentará el RBC, con lo cual es cálculo del VCM será errónea, pues saldrá disminuido).

Causas de variación del VCM Laboratorio:

[1] Conservación de la muestra: en la determinación del VCM por los auto-analizadores se producen falsas microcitosis debido a que la muestra de sangre está envejecida. En esta situación pueden incluirse en la medición del HTO elementos celulares que no corresponden realmente a células eritrocitarias. En esta situación el RBC está normal o disminuido (si aumenta la medición del HTO y el RBC está normal o disminuido, aumentará el VCM).También se observan sensibles aumentos del VCM en muestras anticoaguladas con EDTA y conservadas a la temperatura de unos 25°C. Los aumentos registrados no son clínicamente significativos

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[2] Exceso de EDTA: causa deshidratación de los hematíes y una disminución significativa del VCM. Los solventes utilizados en los contadores actuales rehidratan los hematíes, disminuyendo el error en la determinación.

[3] Crioaglutinación: la medición de doublets y triplets produce resultados absurdos.

Hemoglobina corpuscular media

Es el valor medio de la cantidad (en peso o masa) de hemoglobina contenida en cada eritrocito y se expresa en picogramos (pg).

HCM = Hb (g/l) /Ers (10 elev. a 12/l)

Puede calcularse mediante el cociente entre la concentración de hemoglobina en la sangre (Hb) y en eritrocitos (Ers).

EJEMPLO: Si una muestra de sangre tiene 150 g/l de hemoglobina y 5×1012 /l de eritrocitos, la hemoglobina en cada eritrocito será:

HCM = 150 g/l / 5 × 10elev. a 12/l = 30 × 10 elev. a -12g = 30 pg

La HCM se utiliza para diferenciar las anemias teniendo en cuenta la cantidad de Hb contenida por término medio en los hematíes, que dará un aspecto cromático determinado

[a] si el valor del HCM es superior a 33 pg, corresponde a hipercromía o anemia hipercroma.

[b] si el valor del HCM está dentro de los valores normales de 27 a 33 pg, corresponde a normocromía o anemia normocroma.

[c] si el valor del HCM es inferior a 27 pg, corresponde a hipocromía o anemia hipocroma

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Causas de variación del HCM:

Normalmente la variación de la HCM está asociada a las variaciones del VCM.

Aumento del HCM: cuando se produce una hipercromía, suele ir asociada a la microcitosis (porque se concentra la Hb interna del hematíe).

Disminución del HCM: cuando se produce una hipocromía, suele ir asociada a la macrocitosis (porque se diluye la Hb interna del hematíe)

Concentración corpuscular media de hemoglobina

Es la concentración media (MASA/VOLUMEN) de la hemoglobina en los eritrocitos (concentración de hemoglobina por litro de masa eritrocitaria) y se expresa en gramos por litro (g/l). Puede calcularse a partir del cociente entro la concentración de hemoglobina en la sangre (Hb) y el valor hematocrito (Hto).

CCMH = Hb (g/l) /Hto (l/l).

EJEMPLO: Si una muestra de sangre tiene 150 g/l de hemoglobina y el hematócrito es de 0,45, laCCMH será:

CCMH = 150 / 0,45 = 333 g/l = 33,3 g/dl

Causas de variación del CCMH:

Aumento del CCMH: La CCMH está aumentada cuando su valor supera los 36 g/dl. Esto sucede, exclusivamente, en la esferocitosis hereditaria.

Disminución del CCMH: La CCMH está disminuida cuando su valor es inferior a 32 g/dl. Esto corresponde a la situación de hipocromía de las anemias ferropénicas.

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Esferocitosis: disminución entre superficie y volumen del hematíes.

Deshidratación: disminución del VCM debido a perdida de agua

Xerocitosis: condensación del contenido hemoglobínico intracelular debido a deshidratación celular

Índice de distribución de hematíes (RDW)

El RDW (distribution wide range) expresa la variación o dispersión que puede existir entre todos los valores obtenidos de los volúmenes de una población de hematíes o muestra. El RDW se realiza con una fórmula de desviación estándar (DE) de los volúmenes de los glóbulos rojos (DE-GR).  Además interviene el VCM.  Se mide en porcentaje (%).

RDW = DE-RG / VCM × 100 = %

X = concentración de Hb de cada hematíe.

mX = media de los valores de VCM obtenidos.

n = número de valores obtenidos

escribir formulas pag 59 power.

Causas de variación del RDW:

RDW < 15%: La población de hematíes es homogénea.

RDW > 15%: corresponde a anisocitosis (muestra sanguínea que posee una variedad grande de tamaño o volúmenes de los hematíes que lo conforman.

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Índice de distribución de hemoglobina (ADH)

El ADH (distribution wide hemoglobin) expresa la variabilidad o dispersión de las cantidades de Hb contenidas en una población de hematíes. Interviene unicamente la DE (desviación estandar) de las concentraciones de Hb en cada uno de los hematíes que conforman la muestra. Se expresa en g/dl o g/l.

escribir formula pg 65 power:

Causas de variación del ADH:

ADH < 2,2 g/dl o ADH > 3,2 g/dl, corresponden a anisocromia.

Cuando ADH < 2,2 g/dl se considera anisocromía con población de hematíes que en su mayoria son hipocromos.

Sucede en la anemia ferropénica

ADH > 3,2 g/dl: anisocromia con una población de hematíes que en su mayoría son hipercrómos.

Sucede en la esferocitosis hereditaria y en la anemia megaloblástica.

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DEterminación de la hemoglobine

Concentración de hemoglobina (Hb):

La concentración de Hb indica concentración de esta molécula en un volumen determinado de sangre. Es un valor relativo que depende del volumen plasmático, del RBC, del VCM y de la HCM. Se determina mediante espectrofotometría. El método más utilizado es el de la cianmetahemoglobina.

Método de la cianmetahemoglobina. Este método tiene como fundamento la trasformación previa de la hemoglobina en HiCN, que es muy estable y posee un color característico cuya absorbancia, a 540 nm, puede ser cuantificada comparándola con la varias soluciones de concentración conocida de hemoglobina preparadas a partir del patrón de referencia.Método de la cianmetahemoglobina.

escribir proceso power 6

El ferrocianuro potásico se combina con el hierro de la Hb que está en estado ferroso (Fe2+ ) y pasa a estado férrico (Fe3+ ), dando lugar a la metahemoglobina (HbFe3+ ). La metahemoglobina, en presencia de cianuro potásico (KCN), pasa a cianmetahemoglobina (HiCN)La cianmetahemoglobina es un pigmento estable, que adsorbe a 540 nm

Valores normales de la concentración de Hb

Los factores que condicionan la concentración de Hb son: La edad. El sexo. La altitud sobre el nivel del mar.

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Causas de variación de la concentración de Hb:

Aumento de la concentración de Hb: Esferocitosis hereditaria.

Disminución de la concentración de Hb : Déficit de Fe (anemia ferropénica).  Déficit de vitamina B12 o ácido fólico (anemia megaloblástica).

ERITROSEDIMENTACIÓN

Este proceso se denomina eritrosedimentación y la rapidez con que se realiza, VSG.

La eritrosedimentación obedece a varios factores, entre los que destacan las interacciones electrostáticas que existen entre los eritrocitos debido a su carga de superficie

En estas últimas intervienen de forma determinante las proteínas del plasma, de manera que mientras algunas las favorecen (fibrinógeno y globulinas), otras las disminuyen (albúmina).

El mecanismo que está a la base de esta sedimentación depende de cuatro factores relacionado entre sí:

[1] Tamaño y rigidez de los eritrocitos (VCM).

[2] Diferencia de densidad entre los eritrocitos y plasma.

[3] Viscosidad del plasma.

[4] Temperatura

se observan en la practica clínica pueden obedecer a:

Marcadas alteraciones del VCM (o de la rigidez de los eritrocitos).

Disminuciones importantes de la concentración de Hb (anemias).

Alteraciones de la proteínas del plasma (fibrinógeno, albúmina y globulinas).

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De todos estos factores el más frecuente es la alteración de las proteínas del plasma debida a un incremento de la concentración del fibrinógeno o la disminución de la relación albúmina/globulinas.

Ejemplos: Procesos inflamatorios crónicos (artritis reumatoide, polimialgia reumática, tuberculosis etc.). Ciertas neoplasias linfomas y gammapatías monoclonales)

La eritrosedimentación es un fenómeno físico que se realiza en tres etapas o fases:

Fase inicial de agregación: Los eritrocitos forman agregados o cadenas donde los eritrocitos adoptan el aspecto de pilas de monedas (rouleaux) Es la fase más importante ya que de ella depende la velocidad de todo el proceso. Esto es debido a que los factores que más influyen sobre la eritrosedimentación inciden sólo en esta fase. Dura de 10 a 15 minutos.

Fase se sedimentación rápida: Los agregados de eritrocitos formados en la etapa anterior sedimentan a velocidad constante hasta completarse del todo. En condiciones fisiológicas, el tiempo máximo necesario para que se complete esta fase es de unos 40-50 minutos. Cuanto mayores sean los agregados, más rápidamente sedimentarán y mayor será la eritrosedimentación

Fase final de empaquetamiento: Tanto los agregados como los eritrocitos que han sedimentado individualmente se empaquetan y cesa el movimiento de sedimentación La sedimentación se produce de una forma más lenta. Dura desde el final de la primera hora hasta la segunda hora. El avance es mínimo, y por eso esta segunda hora generalmente no se considera

En condiciones normales este proceso es lento debido a que la fuerza de gravedad con la que es atraído cada hematíe hacia el fondo del tubo se ve contrarrestada por:

La carga electrostática negativa de la membrana de los hematíes (potencial zeta) que en condiciones normales hace que las células se separen y haya repulsión entre ellas. Si el potencial zeta aumenta, aumenta la repulsión, y por tanto disminuye la VSG. Si el potencial zeta disminuye, disminuye la repulsión, y por tanto aumenta la VSG

El número de hematíes (RBC): Si aumenta la RBC, la VSG disminuye. Son presentes dos efectos contrastantes: cuantos más hematíes más potencial Z (aumenta la repulsión). Cuantos más hematíes más probabilidad que interaccionen (aumenta la probabilidad de formación de agregados). De estos dos efectos prevale el primero. Si disminuye la RBC, la VSG aumenta.

Si está alterado el tamaño o el volumen y la forma de los hematíes (VCM), se alteran las características físico-químicas de la membrana y, por tanto, también se alterará la VSG. Si aumenta la VCM, la VSG disminuye (aumenta la carga negativa en la membrana, aumenta la repulsión y disminuye la VSG). Si disminuye la VCM, la VSG aumenta (disminuye la carga negativa en la membrana, disminuye la repulsión y aumenta la VSG).

La viscosidad plasmática que viene determinada por la concentración de las proteínas plasmáticas, como son el fibrinógeno, las globulinas y, en casos más raros el albumina

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Aumento de viscosidad:

Fibrinogeno y globulinas disminuyen el potencial zeta de la membrana de los eritrocitos (presentan abundantes cargas positivas), por lo que se favorecen el VSG. El aumento del fibrinógeno produce formación de seudoaglutinación [rouleaux]

Viceversa el albumina ralentiza la VSG:

Esto es debido al echo que la albumina presenta una elevada densidad de cargas negativas.

Si disminuye la viscosidad plasmática, la VSG disminuye (sobre todo en el caso de disminución del fibrinógeno).

Métodos de medición de la eritrosedimentación

Para la medición de la VSG se utiliza una muestra de sangre total anticoagulada con citrato trisódico al 3,8% en una proporción de 1:4 (20%). Esta proporción corresponde a 1 parte de anticogulante y 4 de sangre

Es un parámetro que se relaciona con los procesos inflamatorios, por lo que no es una determinación de diagnóstico, sino que se utiliza como un parámetro indicativo de la evolución de cierta enfermedades.

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Métodos de Westergreen

Las pipetas de sedimentación de Westergreen son unos tubos de plástico desechable que tienen una graduación que va de 0 a 20 mm y un diámetro interno de 2,5 mm.

Protocolo:

Extraer sangre venosa (1-2 ml) y mezclarla bien con el anticoagulante en proporción exacta de 4 volúmenes de sangre por volumen se solución anticoagulante

Extraer sangre venosa (1-2 ml) y mezclarla bien con el anticoagulante en proporción exacta de 4 volúmenes de sangre por volumen se solución anticoagulante

Colocar la pipeta en el soporte procurando que sea estrictamente La temperatura ambiente debe mantenerse siempre entre 20-25 º C. Se deben evitar vibraciones y la incidencia directa de la luz solar u otros factores capaces de alterar la prueba. La pipeta debe permanecer en dicha posición durante un tiempo de 60 minutos.

Una vez trascurridos los 60 minutos, se lee la distancia entre la superficie del menisco de la columna eritrocitaria y la parte superior de la columna de sangre situada a nivel de la marca 0 de la escala graduada. El valor de esta distancia, expresado en mm, corresponde al de la eritrosedimentación durante la primera hora.

Se vuelve a hacer la lectura a las 2 horas y es la que se denomina eritrosedimentación en la segunda hora. Esta segunda lectura y el valor de la VSG en la segunda hora en general no se valoran, porque no son muy significativas.

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Índice de Katz (IK)

Otra forma de expresar la eritrosedimentaciónes mediante el índice de Katz (IK), que se calcula con la siguiente fórmula: pg 47 power22

Causas de variación de la VSG:

Aumento de la VSG: Fisiológicamente durante el embarazo, la menstruación y en la vejez

En situaciones patológicas como: anemias, enfermedades reumáticas, infecciones agudas e hiperproteinemias (éstas favorecen la formación en seudoaglutinación [rouleaux] de los hematíes)

Disminución de la VSG: Fisiológicamente en recién nacidos y lactantes. En situaciones patológicas como: poliglobulia y las hepatopatías que cursan con una disminución de la concentración de fibrinógeno en el plasma.

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HIERRO

El hierro (Fe) es un metal fundamental en el metabolismo celular. Su concentración es de 45 a 55 mg/kg de peso. Entre el 60 y 70% forma parte de la hemoglobina.

Un 10% forma parte de otras hemoproteínas de gran importancia funcional: mioglobina, citocromos y ciertas enzimas como la catalasa y las peroxidasas.

Un 20-30% restante se halla en los depósitos formando parte de la ferritina.

Solo el 1% (unos 3 mg) se encuentra unido a la transferrina, que es la proteína plasmática que lo transporta.

Diariamente la transferrina transporta unos 30 mg de hierro desde los depósitos hasta la médula ósea (eritroblastos) para la síntesis de la hemoglobina.

Su absorción tiene lugar preferentemente en el duodeno. Para poder ser digerido es imprescindible que se halle en estado reducido o ferroso. La absorción del hierro tiene lugar a nivel de los vellos intestinales A esta reducción contribuyen otras sustancias también presentes en los alimentos como, por ejemplo, la vitamina C.

El Fe2+ es liberado de los alimentos en el proceso de digestión principalmente por la acción de la vitamina C, y también por la acción de los jugos gástricos.  Normalmente el intestino adsorbe entre el 5 y el 10% del hierro ingerido, y el resto es eliminado por las heces.

Absorción del hierro

La absorción del hierro no hemínico comporta tres etapas:

[a] El paso del hierro a través de la membrana apical del enterocito.

[b] El paso del hierro al plasma a través de la membrana basolateral.

[c] La regulación global de estos procesos.

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[a] Interviene una proteína transportadora de metales divalentes (DMT1), también conocida como proteína de resistencia natural asociada a macrófagos y una oxidorreductasa férrica o citocromo b duodenal (Citb D). El citocromo b duodenal (Citb D) reduce el hierro de la forma férrica (oxidada) a su forma ferrosa (reducida).Así, en la misma superficie del enterocito, el hierro es reducido por la Citb D e inmediatamente internalizado por la proteína transportadora DMT1.La proteína transportadora DMT1 forma parte integral de la membrana apical del enterocito y realiza el transporte activo de cualquier catión metálico bivalente además del Fe2+ (cinc, manganese, cobalto, cadmio, cobre, niquel y plomo). La DMT1 se halla también presente en la membrana de los eritroblastos, donde trasporta el hierro hacia el interior del citoplasma previa unión al hierro del complejo Fe-Tf-RTf

Una vez en el interior del enterocito, el hierro puede ser:

[1] almacenado bajo forma de ferritina o

[2] transportado hacia el plasma previo paso a través de la membrana basolateral.

[b] En el paso del hierro a través de la membrana basal hacia el plasma intervienen también dos proteínas: una transportadora, la ferroportina 1, y la hefestina, una cupoproteína con actividad oxidasa. La ferroportina 1 es una proteína integral de la membrana basal del enterocito y la hefestina es una ferroxidasa de localización exclusivamente intestinal.

[c] Existe un pequeño péptido constituido por sólo 25 aminoácidos que ejerce un papel clave en la regulación de todos los procesos que intervienen en la homeostasia del hierro. Este péptido, conocido con el nombre de hepcidina (hepatic bactericidal protein), que fue descubierto en la orina humana. Posee actividad bactericida/fungicida, y es sintetizado por el hígado como respuesta a estímulos inflamatorios, la hipoxia y a la concentración de hierro unido a la trasferrina. La hepcidina parece ejercer un efecto regulador negativo sobre la absorción intestinal de hierro y también sobre su liberación desde los macrófagos, la placenta y otras células, degradando la proteína transportadora ferroportina 1.  Por ello, su función se ha relacionado con la regulación de los procesos de absorción y reutilización del hierro por el organismo De este modo, un exceso de hierro aumentaría la síntesis de hepcidina (flecha amarilla), lo cual disminuiría tanto la absorción intestinal como la salida del hierro de los macrófagos Por el contrario, la ferropenia disminuiría la síntesis de hepcidina, aumentando la absorción de hierro intestinal y su liberación desde los macrófagos para poder ser utilizado en la síntesis de hemoglobina Una hiper-producción a nivel de la médula ósea induce una supresión en la producción de hepcidina.  Este mecanismo de supresión (flecha amarilla) es todavía desconocido. La hepcidina constituiría, en realidad, un factor plasmático exclusivo que, de manera simultánea, regularía tanto la absorción del hierro intestinal como su reutilización a partir de los depósitos Un aumento de la concentración de hepcidina inhibe el flujo desde los macrófagos, los depósitos hepáticos y duodenales hacia el plasma. Niveles bajos de hepcidina producen una elevada absorción de Fe.  Esto comporta un incremento de los niveles de Fe en el plasma, elevada saturación de la transferrina y acumulación de nontransferrin-bound iron (NTB Por el mismo mecanismo, en los procesos inflamatorios crónicos donde se ha demostrado un importante aumento de la síntesis de hepcidina, este péptido no sólo sería el regulador fisiológico de la cinética del hierro, sino que también contribuiría al mecanismo fisiopatológico de la llamada anemia asociada a procesos inflamatorios crónicos o anemia inflamatoriaEn casos de anemia y/o inflamación, la IL-6 y otras citocinas inducen un aumento de la producción de hepcidina (flecha amarilla

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Hierro circulante

En el plasma, el hierro circulante nunca se halla en forma libre sino siempre unido a la transferrina.  La transferrina es una glicoproteina transportadora, capaz de fijar un máximo de dos átomos de hierro La transferrina solo fija hierro oxidado (Fe3+ ).  En condiciones fisiológicas sólo un 33-35% de ella se halla saturada. Mediante la transferrina el hierro alcanza la médula ósea, penetra en los eritroblastos y es utilizado por la síntesis de hemoglobina. Para penetrar los eritroblastos, la transferrina se une a un receptor específico o receptor de la TF (RTF). El receptor de la TF (RTF) se encuentra presente en la superficie de los eritroblastos formando un complejo TFRTF La afinidad de la transferrina por esta unión guarda relación directa con su estado de saturación por el hierro.  Una vez formado el complejo TF-RTF, se forma una vesícula llamada siderosoma En el siderosoma, los cambios de pH producen una liberación progresiva de hierro hacia el citoplasma donde se une a la apoferritina para formar ferritina. Una vez liberado el hierro del complejo TF-RTF, la vesícula se recicla hacia la superficie celular y la transferrina, desprovista ya de hierro, se libera hacia el plasma.  Además de la médula ósea, gracias a la transferrina el hierro alcanza otros tejidos del organismo como, por ejemplo, el músculo, el hígado y los macrófagos del SMF. Penetra en el citoplasma celular y se deposita en forma de ferritina.  En el músculo, el hierro entra a formar parte de la mioglobina En el hígado y en las células SMF se acumulan bajo forma de ferritina dando lugar al llamado hierro de los depósitos o hierro de reserva. Diariamente unos 30 mg de hierro son liberados de los depósitos hacia el plasma (donde se une a la transferrina) para la síntesis de hemoglobina, que son los mismos que se depositan diariamente en los depósitos como consecuencia de la eliminación de los eritrocitos envejecidos y catabolismo de la hemoglobina. Debido a que la cantidad de hierro que diariamente se absorbe por el intestino (1,5 mg) es prácticamente la misma que la que se pierde diariamente de forma fisiológica por la descamación epitelial, secreciones externas, etc., el organismo reutiliza permanentemente el hierro de reserva (unos 30 mg) para mantener constante la concentración de Hb Aumentan las necesidades fisiológicas de hierro en:

Crecimiento

Embarazo

También puede producirse una perdida crónica del hierro en pacientes con hemorragias o hemoglubinuria.

 En estos casos, las reservas de hierro del organismo van disminuyendo paulatinamente.

Tanto en un caso como en otro, una vez agotadas las reservas de hierro, se inicia un descenso progresivo de la síntesis de Hb.  Esto echo induce anemia ferropénica La anemia ferropénica puede apreciarse fácilmente mediante la observación microscópica de una extensión sanguínea El resultado se corrobora mediante un hemograma donde se observará:  Disminución del VCM.  Disminución del HCM

El hierro presente el organismo está situado en 3 compartimentos: 

Hierro heminico.  Hierro hemínico: es el que está unido al grupo hemo en la Hb.  Es la fracción más abundante y supone unos 3 gramos.

Depósitos de reserva. Depósitos de reserva: se halla en:  Las células hematícas de la MO.  Células del bazo. El hierro que no es unido al grupo hemo, dentro del eritroblasto, se almacena bajo la forma de ferritina y hemosiderina en el citoplasma de los eritroblastos.  La hemosiderina se puede visualizar mediante la tinción de Perls.  Los precursores ricos en hemosiderina reciben el nombre de siderocitos.

Hierro plasmático o sideremia Hierro plasmático o sideremia: está unido a la transferrina plasmática y representa solo una pequeña cantidad de unos 0,4 gramos.

Macrófagos: los macrófagos internalizan al hierro hemo de la hemoglobina tras la destrucción de un eritroblasto y obtenemos Fe2+ .  En el interior del macrófago encontramos la proteína DMT que es capaz de pasar el hierro a la ferritina.  En la membrana del macrófago nos encontramos la hefastina y la ferroportina que lo que hacen es ceder el hierro a la transferrina para que lo transporte

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PARÁMETROS CLÍNICOS RELACIONADOS CON EL HIERRO

Existen varios parámetros relacionados con el metabolismo del hierro.  Los más relevantes son: 

[1] Sideremia: es la concentración de hierro sérico. 

[2] Capacidad total de fijación del hierro (CTFH) o capacidad de saturación de la transferrina (CST): es la cantidad total de hierro que puede captar la transferrina

[3] Porcentaje o índice de saturación de la transferrina (IST): es el porcentaje de transferrina en plasma que se halla saturado por el hierro. 

4] Tinción de Perls: sirve para evidenciar la presencia de hemosiderina en el citoplasma de cualquier tipo de célula. 

[5] Ferritinemia: es la cantidad de ferritina que se encuentra en el suero

Sideremia