MAPA MATERNO

Consulta prenatal

es

Un conjunto de acciones que involucra una serie de visitas de parte de la embarazada a la institución de salud y la respectiva consulta médica, con el objeto de vigilar la evolución del embarazo, detectar tempranamente riesgos, prevenir complicaciones y preparar a la paciente para el parto, la maternidad y la crianza

Intervención de promoción a la salud

se recomienda

Toda embarazada reciba atención y seguimiento esencial para complicaciones centradas en las necesidades individuales

Realizar la formación de grupos de cuidado prenatal

que incluya

Enfermería, trabajo social, gineco-obstetras, medico general, medico familiar, pediatría y la pareja

Se debe considerar:

1. Promoción de la salud y prevención de enfermedades

2. Seguimiento y tratamiento de enfermedades existentes

3. Detección y tratamiento oportuna de patologías

4. Preparación al parto y los preparativos por posibles complicaciones

Involucrar a la pareja y/o la familia en los cuidados y factores del ambiente que puede influir en la salud de la madre y el feto

Toda mujer que se encuentra en edad reproductiva y/o embarazada y su pareja debe ser informados sobre los cuidados que debe seguir

incluyendo

Prácticas sexuales seguras, eliminación de alcohol y tabaco, uso de métodos anticonceptivos y la prevención ITS

las acciones que se deben seguir son

Suplementación con ácido fólico a dosis de 400 µg/día, para prevenir los defectos del tubo neural, idealmente 3 meses previos al embarazo

Dosis altas de ácido fólico (5 mg/día)

en

Embarazo previo o miembros de la familia con defecto de tubo neural, uso de fármacos con efecto anti-folato, mutaciones genéticas en la vía metabólica del ácido fólico, diabetes mellitus 1 o 2 mal controlada, pobre ingesta de ácido fólico en la dieta, tabaquismo, antecedente de anticonceptivos orales y enfermedad celiaca

Consumo de dos porciones de pescado y mariscos por semana como fuente de omega 3

Reducción de la ingesta de cafeína a menos de 2 tazas diarias (<182mg/día)

Aclarar que beber alcohol es perjudicial

Ingesta de vitamina A como b-carotenos, como prevención de ceguera nocturna y anemia materna

Suplementación con hierro (30-60 mg) como prevención de anemia materna, iniciando a las 20 SDG

Suplementación de calcio en pacientes con baja ingesta dietética, definida como ≤600 mg/día, con dosis de 1 gr/ día

Consumo total agua en promedio de 3.1 litros por día (alimentos y líquidos de la dieta), donde aprox 2.3 litros corresponda a agua

En caso de estreñimiento: incrementar el consumo de fibra y considerar el uso de laxantes

Informar sobre signos y síntomas de alarma por los que una gestante debe acudir inmediatamente a un hospital

Fuerte dolor de cabeza, zumbido en el oído, visión borrosa con puntos de lucecitas, náuseas y vómitos frecuentes, disminución o ausencia de movimientos fetales por más de 2 horas, después de la semanas 28, palidez marcada, hinchazón de pies, manos o cara, pérdida de líquido o sangre por la vagina o genitales, aumento de peso mayor a dos kilos por semana, fiebre, contracciones uterinas de 3 a 5 min antes de las 37 semanas, dolor abdominal persistente (en el bajo vientre), dificultad para respirar, aumento en el número de micciones y molestia al orinar y convulsiones

20 min de ejercicio ligero (caminar, nadar o deportes de bajo impacto) por 5 días a la semana

Utilizar la posición correcta del cinturón de seguridad durante el embarazo

La cinta torácica debe pasar sobre la clavícula, entre el hombro y el cuello y debe descender a la mitad del pecho cruzando entre ambas mamas, la cinta abdominal debe colocarse sobre los huesos de la cadera, siempre por debajo del abdomen

Prevención de enfermedades

es recomendable

Primera consulta prenatal investigar sobre la aplicación de vacunas para rubeola, varicela, hepatitis B, influenza, tetanos y tosferina

Para prevenir tosferina, difteria y tetános aplicar Tdpa

Si recibió la vacuna Td puede recibir la Tdpa, sin tomar en consideración el tiempo transcurrido desde que recibió Td. Preferentemente despues de la semana 20 de gestación

Aplicar vacuna de influenza trivalente inactivada IM o intradérmica antes de la temporada de influenza

Aplicar vacuna contra VHB

si se detectan factores de riesgo como

Tener más de una pareja sexual en los últimos 6 meses, antecedente de ETS, relaciones sexuales de riesgo, uso de drogas inyectables, y HBsAg positivos en la pareja sexual

En la primera cita de control prenatal se debe realizar

determinación de

Grupo sanguíneo, Rh y coombs indirecto en pacientes con riesgo de sensibilización

En la persona embarazada Rh negativo no sensibilizada, debe recibir inmunoglobulina anti D antenatal a la semana 28 de gestación, a menos que la pareja sea Rh negativo y esté completamente seguro de ello

Utilizar la escala de Edimburgo como tamizaje de la depresión en la embarazada y en el periodo postparto

Durante el primer trimestre de gestación es recomendable que los profesionales de la salud

se debe

Si se administro durante el primer trimestre, se debe administrar una nueva dosis a las 28 semanas y si se aplicó entre las 13 y 20 semanas, se deberá repetir a las 34 semanas

Si la primera aplicación ocurre después de las 21 a 27 semanas, se deberá aplicar una segunda dosis 13 semanas después

Si la primera dosis se aplicó después de las semanas 28, se recomienda la aplicación dentro las primeras 72 horas postparto

1. Educación acerca de los cambios en la cavidad oral

2.Enfatizen en el cepillado de dientes 3 veces al día, por tres min cada sesión, uso de un cepillo de cerdas suaves o extrasuaves y uso de hilo dental

3. Ofrecer odontoxesis en casos necesarios y tratar las emergencias

El tratamiento periodontal, generalmente en el segundo trimestre del embarazo, es seguro para la madre y el feto

Tamizaje de patologías

Solicitar en la primera consulta

BH, grupo sanguíneo y Rh, glucosa, creatinina, ácido úrico y EGO; indicar urocultivo para detección de bacteriuria asintomática. VDRL, prueba rápida (VIH) y serología para virus de Hepatitis A, B y C

Realizar el tamiz o CTGO entre la 24 y 28 SDG en la embarazada de moderado y alto riesgo que tuvieron resultado de glucosa de ayuno normal en la primera visita prenatal

Mantener cifras de presión arterial durante el primer trimestre: Sistólica 115 a 120mmHg y diastólicas 65 a 80 mmHg

Si se diagnóstica hipertensión en el embarazo o con riesgo elevado para preeclampsia, solicitar recolección de orina de 24 horas para cuantificar la cantidad de proteinuria en cada visita de control prenatal

En caso de ser VIH positivo se debe realizar la intervención apropiada para reducir la transmisión al hijo, y realizar consejería con sesiones individualizadas

Se recomienda para la medición de la longitud cervical en mujeres con factores de riesgo para parto pretérmino, utilizar ecografía transvaginal

Se recomienda micción frecuente y completa, la micción después de mantener relaciones sexuales, consumo de líquidos en forma abundante (>2000ml) y técnicas de limpieza urogenital

Realizar tamizaje para bacteriuria asintomática con EGO entre las 12 y 16 SDG

con seguimiento

Tratamiento con antibiótico para la BA en un régimen de 4 a 7 días, para prevención de complicaciones como APP y pielonefritis en el embarazo

Evaluación clínica

se debe

Realizar una historia clínica completa, ordenada que permita identificar todos lo factores de riesgo posibles

Para determinar la edad gestacional se puede:

1. Usar regla de Naegele: se calcula sumando 7 días al primer día de la última menstruación más un año menos tres meses, basado en ciclos menstruales de 28 días.

2. Ultrasonido de primer trimestre.

Se apoya el ajuste de la edad gestacional, si la primera ecografía que se realiza en el tercer trimestre, siempre y cuando sugiera una discrepancia en la datación de la edad gestacional en más de 21 días

Toma de TA y hacer una exploración del área cardiaca en cada consulta prenatal ya que algunas cardiopatías pueden dar manifestaciones clínicas por primera vez en el transcurso del embarazo

La medición del fondo uterino, constituye un primera herramienta de detección en la embarazada con sospecha de alteración en el crecimiento fetal

El registro de la altura uterina en el EC para identificar a las mujeres que requieren una evaluación sonográfica del crecimiento fetal

se recomienda

Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal en cada consulta prenatal

El conteo de 10 movimientos fetales en un periodo de 2 horas ofrece un beneficio como prueba de corta duración

Se sugiere el monitoreo de los movimientos fetales comenzando entre la semana 26 a 32 hasta el término

Mujeres con disminución de movimiento fetal deben recibir una evaluación que incluya prueba fetal sin estress y/o cuantificación de liquido amniótico

La prueba de bienestar fetal sin estress es recomendable realizarla de forma semanal en embarazos de alto riesgo >32 semanas

La vigilancia para la restricción del crecimiento fetal que comienzan en el tercer trimestre por medio de ultrasonido

Se recomienda realizarlo a intervalos de 2 a 4 semanas, dependiendo de la PA materna, los medicamentos, las complicaciones y los hallazgos en las exploraciones previas

En todas las embarazadas, entre las 18 y 22 SDG se debe efectuar un ultrasonido para determinar anomalías estructurales

Ante el reporte de un registro no reactivo, es recomendable complementar el resultado con otras pruebas (perfil biofísico, flujometría Doppler)

Es recomendable que al realizar un ultrasonido en el segundo trimestre, se realice una exploración del corazón fetal obligada

La ecografía obstétrica básica debe incluir la evaluación de las cuatro cámaras, tracto de salida derecho e izquierdo y tres vasos

La embarazada con baja sospecha de preeclampsia deben ser evaluadas para la detección de proteinuria en cada visita prenatal a través de tira reactiva, por lo menos 1 vez al mes

Intervenciones médicas para el control de comorbilidades

En la embarazada con diabetes pregestacional y adecuado control metabólico, síndrome de ovario poliquístico o resistencia a la insulina que estén utilizando metformina, se recomienda no suspenderlo

En caso de utilizar otros hipoglucemiantes, considerar el cambio a metformina

Los exámenes de laboratorio para monitorear a las pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo

son

Hemoglobina y hematocrito, recuento plaquetario, AST, ALT, DHL, creatinina y cuantificación de proteínas en orina de 24 horas, ácido úrico (marcador de la gravedad de la preeclampsia)

Pacientes con embarazo e HTA crónica que se encuentren con tratamiento antihipertensivo al inicio de la gestación a base de IECA y los bloqueadores del receptor de angiotensina, atenolol, prazosín o diureticos se realizará cambio de terapia antihipertensiva

cambio de terapia a

Metildopa, labetalol (si se encuentra disponible), hidralazina, antagonistas del calcio (nifedipino), bloqueadores beta (metoprolol o propranolol)

Las pruebas de función tiroidea en el embarazo (TSH e Índice de tiroxina libre) solo se recomiendan si hay historia personal de enfermedad tiroidea o presencia de síntomas de la enfermedad

Mujeres con hipotiroidismo y reemplazo hormonal se debe considerar un aumento en la dosis de levotiroxina durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre

En las mujeres con trastorno convulsivo se sugiere un cambio a monoterapia con suplementación de ácido fólico 5mg/día

La evaluación inicial de la embarazada infectada por el VIH

debe incluir

Revisar las enfermedades relacionadas con la infección, recuentos de linfocitos CD4 y cargas virales, actualizar la Serología para virus de Hepatitis A, B y C, Toxoplasma gondii y Treponema pallidum, evaluar la necesidad de profilaxis para infecciones oportunistas, revisar tratamiento ARV

así como

Efectuar ultrasonido fetal, evaluar las necesidades de soporte (social, psiquiátrico, psicológico, etc.), evaluar la necesidad de realizar examen de resistencias a ARV, realizar exámenes generales básicos

En la embarazada infectada por el VIH, la paciente no debe lactar a su hijo

En caso de que se detecte una sensibilización al antígeno RhD, los títulos deberán repetirse cada mes hasta las 24 SDG, y después cada 2 semanas

Realizar medición de la VSM de la arteria cerebral media, en todos los casos de coombs indirecto positivo

La embarazada con niveles de hemoglobina <11 gr/dl son candidatas a recibir terapia con suplemento de hierro

Prevención

Ofrecer a mujeres y hombres la información, educación y opciones anticonceptivas apropiadas para una elección informada del método que más se ajuste a sus necesidades y preferencias

Responder a las necesidades y dudas de la mujer o de la pareja, en un lenguaje sencillo y apropiado, en forma individual

Lactancia materna, considerando beneficios y riesgos, técnica apropiada, mitos y creencias sobre la lactancia así como cuidados de la madre durante este periodo

Es recomendable proporcionar a la mujer embarazada y su pareja información

sobre

- Identificación del inicio del trabajo de parto y en que momento acudir a urgencias

- Aspectos del dolor y la identificación de contracciones uterinas

- Cuidados generales del puerperio, cambios emocionales y situaciones de riego en esta etapa

- Cuidados generales de la persona recién nacida

Brindar información para el reconocimiento de los signos de alarma durante el puerperio

como

- Sangrado vaginal abundante en las primeras 4 horas después del parto

- Dolor de cabeza, cansancio importante, desmayo, falta de apetito, mareo fácil

-Presencia de secreción vaginal fétida o purulenta

- Fiebre, palidez marcada, dificultad para respirar, convulsiones

- Desinterés por atender a su recién nacida/o tristeza durante la mayor parte del día

- Dolor en sitio de herida quirúrgica (cesárea o episiotomía)

Criterios de referencia y contrarreferencia

Envío de primero a segundo nivel de atención

Primer trimestre

Segundo trimestre

Tercer trimestre

Comorbilidades previas a la gestación

Hemorragia del segundo trimestre

Alteraciones en la presentación fetal

Embarazo gemelar

Sospecha de embarazo ectópico o molar

VDRL positivo (en dos tomas) y/o VIH reactivo (en prueba rápida)

Antecedente de perdida repetida de gestaciones previas

Coombs indirecto positivo o con dilución 1:16

Embarazada con factores de riesgo para cromosomopatía o malformaciones

Amenaza de parto pretérmino

Alteración en un o mas de los siguientes estudios: glucosa en ayuno, CTGO y/o Hb1Ac

Detección de proteinuria

Diagnóstico de malformación fetal

Hemorragia del tercer trimestre

Preclampsia y/o alta sospecha de esta

Oligohidramnios o polihidramnios

Alteraciones en la implantación placentaria

otras sin importar el trimestre

Infecciones urinarias y BA en la embarazada resistente a tratamiento

Envío de segundo a tercer nivel de atención

Primer trimestre

Segundo y tercer trimestre

Comorbilidades previas a la gestación (DM, Hipertension arterial sistemica crónica, hipotiroidismo, epilepsia y etc.)

Diagnóstico de malformación fetal

Embarazo gemelar monocorial

Paciente con riesgo de cromosomopatía

Amezana de parto pretérmino y antecedente de pérdidas gestacional recurrente o cérvix corto

Anomalías en la implantación placentaria

Embarazo con antecedente de 3 o más cesáreas previas

Embarazo con resultado de coombs indirecto positivo

Reporte de flujometría Doppler alterada en el feto con restricción del crecimiento intrauterino

Preeclampsia de inicio temprano

Ruptura prematura de membranas con feto pretérmino

Elaborado por: Astrid Serrano Jiménez

Referencia:

Control prenatal con atención centrada en la paciente. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, IMSS; 2017. Disponible en: http://www.imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html#