TEP

- Cirurgia;

- Trauma;

- Imobilização;

- Viagens longas;

- Paciente acamado;

- Idade maior que 40 anos;

- Estrogênio (Contraceptivos orais);

-DPOC;

Insuficiência cardíaca.

- Tromboembolismo prévio;

- Tabagismo;

- Possuir alguma neoplasia;

- Gestantes.

Fatores de risco:

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR - TEP

Classificações:

TEP maciço: quando o paciente apresenta hipotensão ou choque;

TEP submaciço: caracteriza-se por disfunção do ventrículo direito mas ausência de hipotensão

TEP não maciço (75%): ausência de disfunção do VD e de hipotensão.

Sintomas:

- Dispneia;

- Dor torácica (isquemia do ventrículo direito e/ou infarto pulmonar);

- Taquipneia;

-Taquicardia, hemoptise, síncope (devido ao baixo débito cardíaco), estase da veia jugular externa.

A dispneia e a dor torácica podem ser de início súbito ou ter evolução ao longo dos dias.

Padrão ouro -angiotomografia pulmonar

Diagnóstico:

Tratamento:

Se o paciente estiver com SaO2 < 90% - adiciona oxigenioterapia. A intubação só deve ser feita no caso das medidas não invasivas não serem suficientes, uma vez que a anestesia pode piorar a hipotensão do paciente.

Se for um TEP maciço (paciente com hipotensão) adiciona reposição volêmica, no entanto o volume deve ser de no máximo 500 mL, uma vez que muito volume sobrecarrega ainda mais o ventrículo direito.

Realizar ECG e raio x de tórax para diagnósticos diferenciais.

Dímero D: quando negativo ele reduz muito as chances de ser TEP, quando positivo, ele não confirma TEP, pois muitos outros mecanismos podem levar a sua elevação, mas não exclui TEP.

Troponina elevada não confirma TEP, mas também não exclui TEP, uma vez que a sua elevação pode no TEP está relacionada com dano ao ventrículo direito, significando que em caso de TEP, temos alta gravidade.

Só solicitamos dímero D quando de acordo com escore de Wells o paciente tem baixa ou moderada probabilidade de ter TEP. Se de acordo com o escore, o paciente tiver alta probabilidade, não pedimos dímero D.

Avaliação da probabilidade clínica de TEP:

O método diagnóstico de escolha dependerá da estabilidade hemodinâmica do paciente.

Exames adicionais para diagnóstico diferencial:

Paciente hemodinâmicamente estável

Dímero D

Positivo

Angiotomografia pulmonar

Confirma TEP

Iniciar tratamento

Negativo

Investigar outras hipóteses

Paciente hemodinâmicamente instável (hipotensão, extremidades frias e úmidas, alteração do nível de consciência)

Ecocardiograma à beira do leito

Tem disfunção do ventrículo direito?

Sim

Não

Inicia tratamento pra TEP

Investigar outras possibilidades

Fácil acesso a agiotomografia pulmonar?

Se sim, realizar, se confirmar o diagnóstico:

Se não tiver disponível, inicia o tratamento sem a angiotomografia pulmonar

Se a angiotomografia excluir TEP, investigar outras possibilidades.

Trombólise - feita com estreptoquinase, uroquinase, alteplase ou ativador do plasminogênio tipo tecido recombinante (rtPA)

Paciente hemodinamicamente instável (PA sistólica <90 mmHg)

Reperfusão com trombólise e suporte hemodinâmico)

Ou reperfusão com embolectomia caso o paciente tenha contraindicação para trombólise ou a trombólise não foi resolutiva.

Paciente hemodinamicamente estável

Inicia o tratamento anticoagulante

Tem disfunsão do ventrículo direito?

Possui comorbidades ou risco alto de complicações?

Nenhum dos dois

Se o paciente tiver suporte familiar e acesso aos medicamentos e baixo risco de morte relacionado ao TEP

Pode liberar para fazer a terapia anticoagulante oral em casa.

Sim

Não

Internar e fazer a terapia

Se possui um dos dois

Dosar troponina

Troponina elevada

Fazer reperfusão com trombólise ou embolectomia

Troponina normal

Internar para acompanhar a princípio não precisa fazer reperfusão

O aumento do volume de sangue dentro do ventrículo direito, provoca estiramento das suas paredes, estimulando a síntese do peptídeo natriurético atrial, provoca deslocamento do septo interventricular para o lado esquerdo, diminuindo o volume do VE, diminuindo assim o débito cardíaco, causando hipotensão e diminuição da perfusão tecidual. A obstrução do fluxo sanguíneo na circulação pulmonar pelo trombo, provoca aumento da pressão hidrostática capilar, o que pode gerar edema, com consequente derrame pleural. O aumento do volume do VD comprime a artéria coronária direita, diminuindo o suprimento de O2 para o ventrículo direito, provocando necrose isquêmica com liberação de troponina.

Fisiopatologia:

Sinais no ECG: taquicardia sinusal, sinal S1Q3T3 e inversão da onda T nas derivações de V1 a V4.

ESCORE DE WELLS

-TVP ou TEP prévio = 1,5

- Frequência cardíaca > 100 = 1,5

- Imobilização nas últimas 4 semanas = 1,5

- Hemoptise = 1

-Neoplasia maligna ativa = 1

-Sinais clínicos de TVP = 3

- Diagnóstico alternativo menos provável que TEP = 3

Baixa probabilidade = 0-1

Moderada probabilidade = 2-6

Alta probabilidade > ou igual 7