Cesárea

Cesárea

La cesárea se refiere al parto y alumbramiento del feto, placenta y membranas a través de una incisión abdominal y uterina.

Indicaciones

Preparación preoperatoria para cesárea

Procedimiento qurúrgico

Cesárea clásica

Cesárea transeversal baja

La cesárea se emplea en casos en los que el parto vaginal no es factible o impondría riesgos innecesarios para la madre o el bebé.

Cesárea anterior

Distocia y desproporción cefalopélvica

Posición y presentación fetal anormal

Anormalidades en el trazo de frecuencia cardíaca fetal

Otras indicaciones

Una incisión uterina previa debido a miomectomía o cesárea previa puede debilitar la pared uterina o predisponer a la ruptura si se permite el trabajo de parto.

Las pacientes que son candidatas más apropiadas para el intento el trabajo de parto después de una cesárea son aquellas:

1. Que tuvieron una cesárea previa

con incisión transversal baja

Las pacientes que no son candidatas para un TOLAC incluyen mujeres con incisión uterina clásica (vertical) anterior o miometría previa.

2. Pacientes que se presentan

en trabajo de parto

3. Mujeres con trastornos no recurrentes

4. Mujeres con un parto previo

Se realiza el intento de trabajo de parto, la paciente debe someterse a monitoreo continuo.

Se monitorea la frecuencia cardiaca fetal y de la actividad uterina, y contar con un obstetra y un anestesiólogo para que intervengan en caso de sospecha de rotura uterina.

Deben evitarse las prostaglandinas para maduración cervical.

Son Los casos en los que la cabeza del feto es demasiado grande para pasar por la pelvis y deben manejarse con una cesárea.

Debe sospecharse desproporción del estrecho superior en la primípara si comienza el trabajo de parto sin que la cabeza fetal haya encajado.

Puede sospecharse desproporción de la pelvis media si el diámetro anteroposterior es corto, las espinas ciáticas son prominentes, el ligamento sacroespinoso es corto y el feto es grande.

La desproporción del estrecho inferior requiere en general de un intento con fórceps o ventosa antes de determinar que es imposible llevar a cabo con seguridad el parto vaginal.

Distocia significa “trabajo de parto difícil”. Esto ocurre cuando el trabajo de parto de una paciente va en progreso y luego se detiene por completo o se prolonga.

La posición transversal y la presentación de nalgas son indicaciones comunes para un parto por cesárea.

La versión cefálica externa es una alternativa razonable con algunas pacientes y es posible intentar convertir a presentación cefálica.

Este procedimiento sólo tiene éxito en permitir el parto vaginal en 50% de los casos.

El monitoreo fetal antes y durante el trabajo de parto puede revelar problemas fetales que no serían evidentes de otro modo.

Como resultado del monitoreo continuo, ha aumentado el número de cesáreas que se realizan por un “estado fetal preocupante”.

Las mejores estimaciones demuestran que cerca de 10% de las cesáreas se realizan debido a esta indicación.

Otros trastornos que pueden conducir a un parto por cesárea son placenta

previa.

Preeclampsia-eclampsia si la fecha está lejana del término,

Desprendimiento placentario, gestaciones múltiples, anormalidades fetales (p. ej., hidrocefalia), cáncer cervical e infección activa por herpes genital.

Se informa a la paciente sobre las indicaciones para la cesárea, las alternativas y los riesgos, beneficios y complicaciones potenciales.

La paciente firma un formato en el que indica que ha recibido la información apropiada y que consiente al procedimiento.

Es necesario colocar una aguja intravenosa calibre 18, para administrar una solución intravenosa apropiada antes de iniciar la operación.

El médico debe administrar un antiácido para reducir la posibilidad de broncoaspiración durante la anestesia.

Inserta una sonda Foley para permitir la evacuación continua de la vejiga antes, durante y después de la cirugía; administra la anestesia y prepara el abdomen.

Se cubre a la paciente con campos quirúrgicos estériles.

La inclinación ligera de la paciente hacia la izquierda mueve al útero en esa dirección respecto a la línea media y reduce al mínimo la presión sobre la vena cava inferior.

Incisión abdominal

La mayoría de los obstetras utilizan la incisión transversal (Pfannenstiel), con o sin corte de los músculos rectos abdominales, ya que es rara la dehiscencia de la herida porque en general el resultado cosmético es suoperior.

Incisión uterina

Localización de la placenta

Parto

Cierre de la incisión uterina

Cuando es necesario realizar una cesárea urgente, en especial en pacientes con cirugía abdominal previa u obesidad notable, se prefiere la incisión vertical suprapúbica en línea media debido a que es mucho más rápida.

Es necesario determinar el grado de dextrorrotación mediante determinar la posición de los ligamentos redondos, de modo que se pueda centrar la incisión uterina.

No debe corregirse la torsión; en lugar de ello, es necesario obtener acceso en línea media por medio de separación de la pared uterina hacia la derecha de la paciente.

Si la placenta se encuentra debajo de la incisión uterina, el cirujano debe evitar cortarla; de otro modo puede ocurrir una grave hemorragia fetal.

Si no es posible evitarla, se puede hacer una incisión. Sin embargo, es necesario extraer al bebé con tanta rapidez como sea posible y pinzar de inmediato el cordón para prevenir una pérdida significativa de sangre.

El cirujano extrae al bebé y luego retira la placenta. Después del alumbramiento de la placenta, es necesario masajear el útero y administrar oxitocina en dilución en solución intravenosa a una velocidad suficiente para mantener una contracción firme.

Se limpia la cavidad uterina con una esponja para retirar cualquier membrana remanente. Se exterioriza el útero y se pinzan los sitios de hemorragia activa con pinzas Pennington o pinzas de anillo.

Se limpia la cavidad uterina con una esponja para retirar cualquier membrana remanente. Se exterioriza el útero y se pinzan los sitios de hemorragia activa con pinzas Pennington o pinzas de anillo.

A fin de reducir la probabilidad de rotura del úterodurante un embarazo posterior, la incisión uterina debe cerrarse en dos capas. Los dos tipos de incisiones uterinas más utilizados son la incisión clásica y la transversal baja.

Es la más sencilla de realizar, pero se asocia con la mayor pérdida de sangre y mayor riesgo de rotura del útero en embarazos posteriores, en comparación con las incisiones transversales inferiores.

Las indicaciones que se aceptan en la actualidad para la cesárea clásica son placenta previa, posición transversal (en especial de espalda) y parto prematuro en el que el segmento uterino inferior está poco desarrollado.

Las indicaciones que se aceptan en la actualidad para la cesárea clásica son placenta previa, posición transversal (en especial de espalda) y parto prematuro en el que el segmento uterino inferior está poco desarrollado.

Después de retirar la placenta y las membranas, el defecto uterino se repara con tres capas de sutura continua cruzada con material absorbible.

Debido a que esta se asocia con menor pérdida de sangre y menos riesgo de pérdida de ruptura uterina posterior que con la cesárea clásica, es más frecuente.

Después de abrir la cavidad del peritoneo e identificar el útero, el médico levanta el pliegue vesical de peritoneo con pinzas para tejido y corta transversalmente.

Separa la vejiga por disección roma de la cara anterior del útero, en dirección inferior, a una distancia de 3-4 cm. Mantiene la vejiga lejos del área mediante un separador vesical especialmente diseñado.

Realiza una incisión transversal a través de la pared uterina anterior con el bisturí. Ya sea con tijeras para vendaje o con los dedos, la incisión transversal se extiende en forma de media luna y en dirección superior a los bordes laterales, con la finalidad de evitar los vasos uterinos.

Luego de extraer al bebé y a la placenta, se exterioriza el útero y se colocan pinzas en los bordes de corte del útero, en áreas de sangrado uterino de los senos uterinos.

En general, la incisión uterina se cierra en dos capas con catgut crómico del número 0 o con otra sutura absorbible.

Complicaciones

Las complicaciones más comunes que ocurren a causa de una cirugía cesárea son hemorragia posparto, endometritis e infección de la herida.

La administración de antibióticos profilácticos y asegurarse de que se logre la hemostasis antes de cerrar el abdomen han ayudado a disminuir la frecuencia de estas complicaciones.