Endocarditis

Endocarditis

Se define como

Enfermedad inflamatoria y proliferativa que afecta la superficie endocárdica cardiaca y sus válvulas

Se caracteriza

Epidemiológicamente

- Incidencia anual de 0.05 a 0.12 por cada 1000 niños en Estadis Unidos

- En menores de 1 año se encuentra una incidencia de 3.3 por cada 100.000 niños

- Entre 30% y 60% de los casos se asocian con cardiopatías congénitas

Por

Además posee

Factores de riesgo

Tales como

- Cardiopatías congénitas

- Intervenciones quirúrgicas cardíacas

- Uso de Catéter venoso central

- Cardiopatía reumática

- Intervenciones odontológicas

Fisiopatológicamente

Por

1. Endotelio alterado o dañado que permite la colonización bacteriana

2. Presencia de cocos Gram positivos

De esta manera

1. El daño endotelial se asocia con flujos sanguíneos turbulentos (especialmente asociado a alteraciones cardiacas o valvulares) lo que favorece la agregación plaquetaria y depositos de fibrina, lo que conlleva a una endocarditis trombótica no infecciosa

Causado por

Microorganismos

Tales como

Niños con cardiopatía de base

- Staphylococcus aureus (28%)

- Streptococcus viridans (33%)

- Otros esreptococos (13%)

- Otros estafilococos (7%)

- Bacilos gram negativos (HACEK) (5%)

- Polimicrobiana (11%)

Niños sin cardiopatía de base

- Staphylococcus aureus (47%)

- Streptococcus viridans (18%)

- Otros esreptococos (10%)

- Otros estafilococos (6%)

- Bacilos gram negativos (HACEK) (8%)

- Polimicrobiana (12%)

También pueder ser causado por hongos, pero son casos poco frecuentes

De forma que

Se genera una colonización bacteriana, que además utiliza el acúmulo de plaquetas y fibrina para evitar su destrucción por el sistema inmune

2. En una persona con una bacteriemia transitoria, cuya causa depende de los factores de riesgo preexistentes, se genera una adherencia bacteriana en la zona de daño endotelial, dicha adherencia favorecida por las adhesinas propias de cada bacteria

Como resultado

Se favorece la proliferación bacteriana y la aparición de vegetaciones en las zonas afectas y principalmente en las válvulas

Clínicamente

y puede ser

Subaguda

Aguda

Caracterizada por

- Fiebre baja prolongada

- Fatiga

- Artralgias

- Mialgias

- Pérdida de peso

- Intolerancia al ejercicio

- Diaforesis

Enfermedad fulminante rapidamente progresiva

Caracterizada por

Cuyo síntoma cardinal son

Picos febriles altos

Puede causar

- Destrucción tisular valvular

- Formación de abscesos

- Embolias

- Deterioro progresivo del estado hemodinámico

En general

Los síntomas

Se relacionan con fenómenos como

- Bacteriemia

- Valvulitis

- Respuesta inmune

- Embolia

Requiere intervenciones para

Diagnóstico

Tratamiento

Se utilizan

Criterios de Duke

Para

Diagnóstico clínico con:

- Dos criterios mayores

- Un criterio mayor y tres menores

- Cinco criterios menores

Diagnóstico patológico con uno de los siguientes:

- Hallazgos histológicos que evidencien endocarditis

- Gram o cultivos positivos obtenidos por cirugia cardiaca o autopsia

Hemocultivos

En

Todo paciente con fiebre de origen desconocido y un murmullo cardíaco patológico

Se deben obtener

3 cultivos tomados en las primeras 24 horas pero con venopunciones distintas

Sin embargo

Si no hay crecimiento en las primeras 24 horas, se deben obtener o 3 muestras más

Ecocardiograma

Para evidenciar

Vegetaciones y compromiso valvular cardíaco

Debe realizarse

En todo niño con sospecha de endocarditis infecciosa

Examenes complementarios

Tales como

El grupo HACEK se compone de

H: Haemophilus spp (influenzae, aegyptus, haemolyticus, pittmaniae, para haemolyticus, paraphrohaemolyticus)

A: Aggregatibacter spp (actinomycetemcomitans, aphrophilus, paraphrophilus, segnis)

C: Cardiobacterium (hominis, valvarum)

E: Eikenella corrodens

K: Kingella spp (kingae, denitrificans, oralis)

Criterios Mayores:

A. Hemocultivos positivos para Endocarditis Infecciosa (IE)

1- Microorganismos típicos compatibles con IE con al menos 2 hemocultivos separados, como los siguientes:

Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, o grupo HACEK, o

Staphylococcus aureus o enterococo adquirido en la comunidad, en ausencia de un foco primario

o

2- Microorganismos compatibles con IE en hemocultivos persistentemente positivos definidos como:

2 muestras de hemocultivos positivos tomados en forma separada por >12 horas, o

Todos de 3 o la mayoría de 4 hemocultivos separados (con la primera y la última muestra separados por 1 hora)

B. Evidencia de compromiso endocárdico

1- Ecocardiograma positivo para IE definido como:

· Masas intracardíacas oscilantes (vegetaciones) en válvulas o estructuras adyacentes, en dirección del jet de regurgitación, o en material implantado en ausencia de una explicación anatómica alternativa, o

· Abscesos, o

· Nueva dehiscencia parcial de válvula protésica

o

2- Nueva regurgitación valvular (empeoramiento o cambio de un soplo preexistente insuficiente)

Criterios Menores:

Predisposición: cardiopatía predisponente o uso de drogas endovenosas

Fiebre: temperatura > 38,0° C (100,4° F)

Fenómenos vasculares: embolia arterial mayor, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, y lesiones de Janeway

Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, y factor reumatoide

Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos pero no encontrado como criterio mayor más arriba o evidencia serológica de infección activa con organismos compatibles con IE

Hallazgos ecocardiográficos: compatible con IE pero no encontrado como criterio mayor más arriba

- Hemograma

- Uroanális

- VSG

- PCR

Farmacológico

Quirúrgico

Puede ser

Para

- Válvula nativa o válvula protésica mayor a un año: Ampicilina/sulbactam 200 - 300 mg/kg/día cada 4 -6 h

Gentamicina 3 - 6 mg/kg/día cada 8 horas

Si hay valvula protesica añadir rifampicina 15- 20 mg/kg/día cada 12 h

Se puede añadir vancomicna 60 mg/kg/día cada 6 h

Endocarditis nosocomial o válvula protesica menor a un año:

Vancomicina + gentamicina

Rifampicina en caso de protesis

añadir Cefepime 100 - 150 mg/kg/día cada 8 a 12 h o Ceftazidime 100 - 150 mg/kg/día cada 8 h

Streptococos:

Penicilina G 200.000 - 300.000 UI/kg/día cada 4 h o ceftriaxona 100 mg/kg/día cada 12 h

Si existe resistencia relativa se usa penicilina o ampicilina + gentamicina

Estafilococos

Penicilina G

Si es resistente se pueda usar

oxacilina 200 mg/kg/día cada 4 a 6 h

Vancomicina

Daptomicina 6 mg/kg dosis cada 24 h

Bacilos gram negativos

Ceftazidime 100 - 150 mg/kg/día cada 8 h

Ceftriaxona 100 mg/kg/día cada 12

Cefotaxime 200 mg/kg/día cada 6 h

Grupo HACEK:

Ceftriaxona o cefotaxime o ampicilina/sulbactam

Hongos:

Anfotericina B 1 mg/kg/día cada 3 a 4 h

Flucitosina 150 mg/kg/día cada 6 h

Indicado en casos de

- Falla cardiaca congestiva

- Disfunción valvular progresiva

- Fenómenos embólicos

- Resección de lesiones fungícas

Puede ser

Nosocomial

Adquirida en la comunidad

Se presenta 48 horas posteriores a una hospitalización