Endocarditis Infecciosa

Endocarditis

Infecciosa

Epidemiología

Enfermedad inflamatoria, exudativa y proliferativa que afecta principalmente las válvulas cardiacas

3 a 10 casos por 100,000 personas/año en países desarrollados, 0.9-6 casos por 100,000 personas/año en los EUA

14.5 casos por 100,000 personas/año en el grupo de 70 a 80 años

Se da entre los hombres (3:2) de 47 a 69 años

Factores

Riesgo

Predisponentes

Cardiopatía reumática, Cardiopatía congénita, Prolapso de la válvula mitral, Cardiopatía degenerativa, Uso de drogas IV

Estado inmunológico del paciente, pacientes con sustitución de la función renal con hemodiálisis, usuarios de drogas intravenosas,

degeneración valvular en el adulto, enfermedades cardiacas congénitas , válvulas protésicas

Nosocomial

Derivadas de hospitalizciones por uso de dispositivos centrales venosos, etc. Es frecuente la bacteriemia por S. aureus

Asociada a edad avanzada, diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca y la infección con Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y Enterococcus.

Microbiología

Streptococcus

S. viridans el 45- 60%, S. mitis (31%), S. bovis (27%), S. milleri (4%)

Susceptibles a penicilinas

Strep del grupo A: uso de drogas IV (tricúspide), S. agalactiae : mayores eventos embólicos y S. pneumoniae ​​​​​​: válvula aórtica

Estreptococos betahemolíticos A, B, C, G (ausencia de enfermedad valvular)

Staphylococcus

S. aureus ​​​​​​: muy importante (usuarios de drogas IV).

Ocasiona sepsis importante, falla cardiaca aguda y afección de SNC

Enterococcus

E. faecalis (85%) y E. faecium (10%) microbiota normal.

Más frecuentes en pacientes adultos mayores, y de origen nosocomial.

Gram negativas

H. parainfluenzae, H. aphrophilus, A. actinomycetemcomitans, C. hominis, E. corrodens y K. kingae (tracto respiratorio superior)

Gran tamaño y alta incidencia de eventos embólicos.

Hongos

10% de los casos, mortalidad del 50%. Se consideran infecciones nosocomiales.

Candida albicans, Candida sp., Histoplasma y Aspergillus sp

Fisiopatología

Bacteriemia provoca una colonización de las superficies internas o del endotelio vascular = INFECCIÓN DEL ENDOCARDIO

Flujos turbulentos (alteración de la anatomía) favorecen el daño endotelial =estímulo trombogénico

Inflamación

Depósitos de fibrina y agregación plaquetaria, con la formación de vegetaciones. Enfermedad por complejos inmunes

Infección de las vegetaciones

Ulceración o destrucción del aparato valvular; alteraciones en el sistema de conducción (arritmias)

Fragmentos de las vegetaciones = émbolos sépticos

Oclusión = infarto = aneurisma = evento hemorrágico mortal

Destrucción del aparato valvular = sobrecarga del ventrículo involucrado, con insuficiencia cardiaca progresiva y, en ocasiones, mortal.

Clínica

Fiebre vespertina (90%), alta sospecha clínica en caso de un síndrome febril de dos semanas de evolución con antecedente de patología valvular

Manifestaciones embólicas e inmunológicas, sintomatología general inespecífica (astenia, adinamia, hiporexia y pérdida de peso). Cambios en los ruidos cardiacos (85%)

Signos clásicos inmunológicos y vasculares: manchas de Roth a nivel oftalmológico (hemorragia), manchas de Jenaway en las palmas y plantas y nódulos de Osler

Criterios Diagnósticos de Duke

Mayores

Menores

Hemocultivos +

Evidencia de compromiso endocárdico

Microorganismos típicos en dos hemocultivos separados, Microorganismo compatible con endocarditis infecciosa aislado de hemocultivos persistentemente positivos, Hemocultivo único positivo para Coxiella burnetti

Presencia de vegetaciones • Absceso • Nueva dehiscencia de la válvula protésica, Nuevo soplo regurgitante

Factores predisponentes

Fiebre mayor de 38°

Fenómenos vasculares

Fenómenos inmunológicos

Evidencias microbiológicas

Ecocardiograma sugestivo

Estudios de apoyo

Laboratorio

Hemograma, urea y creatinina plasmáticas, proteína C reactiva, velocidad de eritrosedimentación, sedimento urinario, factor reumatoide, Hemocultivos, ECG

Imagen

Rx, Ecocardiograma transtorácico, TAC, RM, angiografía

Tratamiento

Streptococcus

Susceptibles a la penicilina

Penicilina G, Amoxicilina, Ceftriaxona, Vancomicina (4 días)

Resistentes a penicilina

Penicilina G, Amoxi/Clav, Gentamicina, Ceftriaxona, Vancomicina (2-4 días)

Fúngica

Anfotericina B (1 mg/kg/día), después de cirugía dar por 6 semanas

Staphylococcus

1.- Válvulas nativas susceptibles a meticilina (Oxacilina con gentamicina), 2.- Resistentes a la meticilina o pacientes alérgicos a la penicilina (Vancomicina con Gentamicina), 3.- Válvulas protésicas susceptibles a la meticilina (Oxacilina con Rifampicina y Gentamicina), 4.- Resistentes a la meticilina o pacientes alérgicos a la penicilina (Vancomicina con Rifampicina y Gentamicina)

Enterococcus

Cepa susceptible a los betalactámicos y a la gentamicina: Amoxicilina, Ampicilina, Vancomicina + Gentamicina

Terapia Antitrombótica

No es indicación; puede llegar a dar hemorragia intracraneal

Cirugía

1.- Válvulas (IC, infección incontrolada, precención de émbolos), 2.- Asociado a dispositivo cardíaco (antibiótico prolongado, extracción, reimplante y profilaxis), 3.- Endocarditis infecciosa derecha (MO difícil, vegetación persistente, IC grave)

Pronóstico

Complicaciones

Mortalidad del 12%, depende de las características del paciente (DM, edad avanzada, prótesis), complicaciones, MO (S. aureus, hongos, Bacilos Gram -) y resultados del ecocardiograma

Abscesos y fístulas pervalvular, Insuficiencia cardíaca, abseco cardíaco, EVC, embolismo sistémico, aneurisma micótico, trastornos de la conducción, afección renal

Profilaxis

Dar amoxicilina, ampicilina y clindamicina en las siguientes situaciones: Cirugía abierta (S. aureus, estafilococo coagulasa - y difteria), alto riesgo (prótesis, enf congénita).

Roberto Calderón Escobedo