CMV

CITOMEGALOVIRUS

CMV ubicuo en la población y los que se infectan permanecen infectados de por vida.

Mayoría asintomáticos.

ETIOLOGÍA

CMV es el mayor de los virus del herpes con tamaño de 190 nm y genoma ADN bicatenario 230 kb

Replicación viral en núcleo de células infectadas seguida de ensamblaje viral en núcleo y citoplasma.

Capa de tegumento es inmunógena e induce respuestas de inmunidad adaptativa como Ls T CD8+ específicos del CMV - clave en control replicación CMV.

Los componentes proteicos de la envoltura viral son inmunógenos e inducen respuestas de Ac protectoras relacionadas con neutralización del virus,

EPIDEMIOLOGÍA

Exposición en la comunidad

Se mantiene durante toda la vida y guarda relación con exposición al CMV que se desprende de las superficies mucosas como saliva, secreciones genitales y orina.

Picos de exposición durante la infancia y adolescencia y primeros años vida adulta por exposición con saliva y orina o contacto sexual.

Lactantes de menor edad son la exposición perinatal a secreciones genitales infectadas durante el parto e ingestión de leche materna con CMV.

Leche materna de madres seropositivas da tasas de infección 60%.

Otras formas: guarderías o contacto con hermanos pequeños infectados.

Infecciones nosocomiales

Exposición a hemoderivados que contienen el virus o menos frecuencia a través del trasplante de aloinjerto después de trasplante de órgano de donante infectado.

Infección congénita

Se transfiere al feto en desarrollo a través de diseminación hematógena hasta la placenta seguida de transferencia del virus libre de células hasta la sangre fetal.

La tasa de transmisión al feto es 30% en mujeres con primoinfección en gestación.

En mujeres previamente inmunes (infección no primaria) tasa de infección 1-2%

PATOLOGÍA

Motivos por desconocimiento de patogenia

1) Naturaleza asintomática de infecciones en inmunocompetentes

2) Complejidad procesos patológicos subyacentes en inmunodeprimidos

3) Tropismo específico de cada especie de CMV

4) Limitación estudios humanos

Funciones de evasión inmunitaria del CMV:

1) Inhibición funciones de apoptosis y necroptosis de células infectadas

2) Inhibición respuestas reguladas por INF

3) Inhibición activación cél NK

4) Regulación a la baja de expresión MHC clase I e inhibición MHC clase II

5) Mecanismos que limitan reconocimiento de Ac de proteínas de la envoltura (enmascaramiento hidratos de carbono de sitios de reconocimiento de Ac y extensa variación secuencias aminoácidos en proteínas de envoltura del virión).

CLÍNICA

Paciente normal

Huésped inmunodeprimido

Infección congénita

Infección perinatal

Inmensa mayoría sin síntomas ni datos clínicos específicos.

Cuando es sintomática síntomas se asemejan a síndrome pseudomononucleósico con fatiga y ocasiones adenopatía cervical.

20% mononucleosis con Ac heterófilos negativos se atribuyen a CMV.

Elevación leve transaminasas y disminución plaquetas.

La clínica refleja la magnitud de la inmunodeficiencia.

Receptores de trasplante de células hematopoyéticas (TCH) pueden tener infección diseminada y clínica de afectación al hígado, pulmones, digestivo y menos al SNC.

Inmunodepresión menos intensa: fiebre, anomalías hematológicas como trombocitopenia y disfunción hepatocelular leve.

Receptores de corazón y pulmón tienen más riesgo de desarrollar manifestaciones graves.

10% RN sintomáticos

90% RN asintomáticos e identificados solo por programas de detección.

No es frecuente afectación multiorgánica grave sino en menos del 5%

En sintomáticos: hepatoesplenomegalia, exantema petequial, ictericia y microcefalia y retraso del crecimiento intrauterino.

Laboratorio: hiperbilirrubinemia directa, elevación de transaminasas hepáticas, trombocitopenia y datos anómalos eco o TC.

LCR puede demostrar encefalitis por elevación número de mononucleares y algunas veces elevación proteínas.

<10% coriorretinitis

Perdida de audición es la secuela más frecuente a largo plazo.

Incapacidad del lactante para pasar prueba de cribado auditiva: alerta CMV.

En niños pequeños: 50% pérdida auditiva asociada a infección congénita por CMV.

Pérdida de audición suele ser progresiva.

Diagnóstico debe realizarse en las primeras 2-3 semanas de vida.

No suponer que infección congénita de CMV es causa de hipoacusia en lactantes de más edad hasta confirmar CMV.

Otra secuela muy infrecuente: pérdida visual.

Adquisición durante el parto o tras ingestión de leche materna con CMV.

Práctica totalidad no asociada a ninguna manifestación clínica ni secuela a largo plazo.

Casos infrecuentes en prematuros extremos o lactantes de madres no inmunes: infecciones diseminadas graves con afectación terminal de determinados órganos o fallecimiento.

Se dan sobre todo en lactantes que no tienen Ac virales adquiridos por vía transplacentaria.

DIAGNÓSTICO

Infecciones congénitas

Dx infección por CMV exige demostración de primoinfección.

Reactividad serológica se mantiene durante toda la vida tras primoinfección.

Infecciones no congénitas

Dx obliga a recuperar virus en fase de replicación, ácidos nucleicos virales o ambos en las primeras 2-3 semanas de vida.

Métodos de detección: cultivo viral sistemático, combinado con inmunofluorescencia y PCR.

Cribado neonatal en saliva tiene sensibilidad y especificidad demostradas pero este cribado de saliva requiere confirmación analizando orina para detectar CMV.

En inmunocompetentes la demostración de la seroconversión de IgG específica del CMV adquirida recientemente.

DX DIFERENCIAL

Mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr (infección que aparece en pacientes muy jóvenes, con síntomas faríngeos más intensos y adenopatías cervicales más frecuentes)

Hepatitis agudas: determinando los valores de transaminasas hepáticas.

TRATAMIENTO

TTO huéspedes inmunodeprimidos con enfermedad invasiva disminuye la mortalidad en infecciones diseminadas x CMV con afectación orgánica terminal.

Profilaxis antiviral puede limitar desarrollo de enfermedad clínicamente importante por el CMV en receptores de trasplante.

Fármacos autorizados: ganciclovir, foscarnet y cidofovir con toxicidad considerable.

En adultos se esta probando letermovir todavía no indicado en pediatría.

TTO lactantes con infección congénita: ganciclovir.

tto un ciclo de ganciclovir IV durante 6 semanas o preparación oral x 6 meses podría limitar hipoacusia y mejorar resultados desarrollo lactantes infectados.

Se desconocen resultados a largo plazo.

Infección perinatal: ganciclovir.

PREVENCIÓN

Limitación exposición a secreciones y atención a la higiene como lavado de manos puede restringir la adquisición CMV.

Asesoramiento mujeres en edad fértil.